Bolečine v hrbtu

Hrbtenico obdaja več plasti globokih mišic, ki stabilizirajo gibanje vretenc in večje mišice, ki izvajajo ekstenzijo, fleksijo in rotacijo hrbtenice. Povrhnja plast mišic hrbtenice sestoji iz velikih mišičnih skupin (erector spinae, rectus abdominis, external obliques) – te so primarno namenjene gibanju, pod njimi pa najdemo globoko plast mišic, ki je namenjena stabilizaciji same hrbtenice (multifidus, transversus abdominis, quadratus lumborum, …).

Pomemben mehanizem zagotavljanja stabilizacije hrbtenice je skozi mehanizem pritiska v trebušni votlini med gibanji, več o tem v nadaljevanju.

Kot glavni stabilizator hrbtenice deluje mišica multifidus, ki potuje globoko v hrbtnem mišičevju, tik ob hrbtenici. Na trebušni strani ji pri stabilizaciji v največji meri pomaga prečna trebušna mišica oziroma mišica transversus abdominis skupaj z mišicami medeničnega dna. Vse tri skupine mišic se aktivirajo sočasno med gibanjem hrbtenice skozi rotacijo, unilateralno fleksijo in ekstenzijo ter zagotavljajo optimalen položaj celotne hrbtenice in jo varujejo pred nastankom poškodb (Bayramoglu idr., 2001).

Specifičnih bolečin v hrbtu je le okrog 15%, mednje pa v splošnem spada 5 skupin stanj in sicer: zlomi, anatomske degeneracije, maligna stanja, infekcije ali pa nevrološka stanja (Premkumar idr., 2018). Drugače povedano – to so stanja, ki jih z diagnostičnim pregledom (magnetna resonanca, ipd.) lahko natančno določimo. V kategorijo specifičnih bolečin v hrbtenici tako spadajo tudi diskus hernija, obraba fasetnih sklepov hrbtenice, artritis, spondiloza, stenoza, osteoporoza, tumorji, vnetja, itd.

Nespecifične bolečine v hrbtu predstavljajo kar 85% vseh bolečin v hrbtu (Deyo in Weinstein, 2001). Nespecifične bolečine hrbta ne izhajajo iz prepoznavnih stanj, ki jih lahko odkrijemo z diagnostičnimi pregledi. Slikovne preiskave (rentgen, magnetna resonanca) so v tem primeru negativne oziroma ne kažejo jasnih stanj s katerimi lahko povežemo bolečinske in druge simptome.

Načeloma je bolečina prisotna ves čas, vendar njena intenzivnost nespecifično varira. Nespecifične bolečine hrbta delimo na akutno bolečino (traja manj kot 6 tednov), subakutno bolečino (traja med 6 tedni in 3 meseci) in kronično bolečino, ki traja več kot 3 mesece (Refshauge in Maher, 2006). Eksakten tip nespecifične bolečine hrbta je pomembno določiti predvsem z vidika aplikacije različnih protokolov rehabilitacije glede na različno simptomatiko in trajanje bolečin.

Bolečin v hrbtu obstaja mnogo vrst, redko pa so tako »nevarne« kot se nam zdi zaradi same jakosti bolečine. Med tiste hujše in tvegane bolečine v hrbtu, pri katerih je potrebno tudi operativno pristopati, vsekakor pa nujno hitro pričeti z rehabilitacijo spadajo večinoma specifična stanja:

• ZLOMI: Med hujše oziroma bolj nevarne poškodbe hrbtenice vsekakor spadajo različni zlomi vretenc. Ti so lahko posledica udarcev, prometnih nesreč ali pa so posledica osteoporoze. Za najpogostejši vzrok zlomov vretenc veljajo prav prometne nesreče, najpogostejši pa so zlomi vretenc v ledvenem delu hrbtenice. Tveganje za zlome vretenc je povečano pri starosti nad 55 let in z uporabo kortikosteroidov, poleg tega se tveganje za nadaljnje zlome po prvem zlomu vretenca drastično poveča (Refshauge in Maher, 2006).

• INFEKCIJE: Bolečine v hrbtu so lahko posledica različnih okužb. V tem primeru bolečine spremlja povišana telesna temperatura, potenje ali mrzlica. Bolečina lahko povzroča nespečnost, prisotno je tudi potenje ponoči.

• MALIGNA STANJA: Če so vzrok za bolečine v hrbtu maligna stanja, le-te navadno spremlja hitra in nenadzorovana izguba telesne mase. Bolečine navadno povzročajo nespečnost. Ker se maligne oblike raka lahko zelo hitro širijo, je potrebno nemudoma poiskati zdravniško pomoč.

• SINDROM KAVDE EKVINE: Sindrom kavde ekvine je nevrološko stanje, ki se poleg bolečin kaže predvsem z izgubo nadzora nad delovanje mehurja in črevesnega trakta. Vzrok za sindrom je stiskanje dveh ali več živčnih korenin v ledvenem delu hrbtenice, simptomi pa lahko nastopijo nenadno ali pa postopno. Navadno je sindrom kavde ekvine posledica hernije diska v ledvenem delu hrbtenice, drugi možni vzroki pa so spinalna stenoza ali prej omenjena rakava stanja in zlomi.

Navedena stanja so glede na literaturo zelo tvegana in ob neustrezni in neažurni obravnavi lahko vodijo v trajne poškodbe, kot so odrevenelost, mravljinčenje ali celo paralizo nog in/ali rok. Potrebno je hitro posredovanje, kjer se z uporabo ustreznih diagnostičnih postopkov ugotovi vzrok bolečine in v nadaljevanju opredeli metode zdravljenja (kirurško ali konzervativno zdravljenje).

(delno povzeto po Premkumar idr., 2018)

Nespecifične bolečine v križu zajemajo večji del vseh bolečin v hrbtu. Razlog zanje je z medicinskega stališča neznan, saj z diagnostičnim pregledom ne moremo povezati patoloških stanj, ki bi te bolečine spremljala. V veliki večini primerov so nespecifične bolečine hrbta posledica stresa in/ali neprimernega življenjskega sloga.

Hernija diska je pogosto in boleče stanje, ki se v simptomatski obliki okvirno pojavi pri 4-5% ljudi (Court idr., 2017). Simptomatska hernija se najpogosteje pojavi pri odrasli populaciji med 30. in 50. letom starosti. Najpogosteje se hernija izrazi kot bolečina v križu, saj je v ledvenem delu hrbtenice hernija najpogostejša, simptomatika se pogosto kaže tudi v obliki sevanja bolečine navzdol po nogi.

Hernija medvretenčnega diska nastane zaradi kombinacije neustreznih, dolgotrajnih in ponavljajočih se obremenitev na hrbtenico in slabe mišične funkcije. Naveden vzrok nastanka hernije medvretenčnega diska privede do znižanja višine diskov, ti pa se lahko izbočijo proti hrbteničnemu kanalu in stisnejo lokalne živčne korenine – posledica je sevajoča bolečina.

Spinalna stenoza je v osnovi degenerativna sprememba hrbteničnega kanala, ki povzroči njegovo zoženje. Zoženje mehansko utesni živce in hrbtenjačo, kar povzroča močno bolečino, izraža pa se tudi kot poslabšanje funkcije rok in/ali nog. Najpogostejša je spinalna stenoza ledvenega dela hrbtenice, ki je tesno povezana in mnogokrat spremni pojav s hernijo diska. Kot simptom se izraža bolečina, ki seva navzdol po nogi, saj je stisnjen ishiadični živec. Simptomatika je lahko eno ali obojestranska.

Fasetni sklepi so sklepi med prečnimi odrastki vretenc, vsako vretence ima 4 fasetne sklepe, 2 zgoraj in 2 spodaj. Na fasetne sklepe se pripenjajo mišice multifidus, ki hrbtenici zagotavljajo lateralno stabilnost. Na površinah fasetnih sklepov se nahaja običajen sklepni hrustanec, poleg tega skozi fasetne sklepe potekajo živci, kjer se nahaja veliko proprioceptorjev, zato imajo pomembno proprioceptivno funkcijo in pripomorejo k zaznavanju položaja telesa v prostoru (Hobbs idr., 2010).

Ob neustrezni drži, mehaniki gibanja in šibkosti mišice multifidus v fasetnih sklepih prihaja do obrabe hrustanca in degenerativnih sprememb sklepnih površin. Obraba fasetnih sklepov in posledično artritis sta dolgoročni posledici neustrezne stabilizacije trupa in neprimernega, večinoma sedečega življenjskega sloga.

Nekatera bolečinska stanja v hrbtu so med seboj izredno vzročno-posledično povezana, predvsem je povezava vidna med mišičnim in živčnim sistemom. Primer je povezava med hernijo medvretenčne ploščice, spinalno stenozo in sindromom kavde ekvine ali pa išiasom. Ob pojavu enega degenerativnega stanja hrbtenice se namreč začne kaskada simptomatik, ki se ob neustrezni rehabilitaciji in adaptaciji aktivnosti razvije v bolj tvegano in težje ozdravljivo stanje.

Med pogoste vzroke za nastanek bolečin v hrbtu spadajo veliko sedenja, težka fizična dela, dvigovanje težkih bremen, pogosto skakanje in dolge statične obremenitve, ki nimajo podlage ustrezne pripravljenosti telesa. Bolečine v hrbtu so neposredno povezane s kvaliteto mišičevja glede na zahteve delovnega mesta, športa ali vsakodnevnih aktivnosti. Zanimivo je, da pogosto hrbet boli od ne gibanja.

V sedečem položaju je hrbtenica bolj obremenjena kot v stoječem položaju, jasno je, da hrbtenica ni prilagojena na sedenje ter da je sedenje glavni krivec za degeneracije ledvene hrbtenice. Za 300 % se poveča sila na ledveni del hrbtenice med sedenjem v primerjavi s stoječim položajem.

Na nastanek bolečin hrbtenice vplivajo tudi številni drugi dejavniki, ki slabo telesno pripravljenost še bolj izpostavijo bolečinam. Mednje spadajo anksioznost, depresija, nespečnost in stres na delovnem mestu. Bolečine v hrbtu so kompleksen biopsihosocialni pojav, ki poleg telesne pripravljenosti vsebuje tudi komponente psihološkega in socialnega stanja. Bolečine v hrbtu degradirajo kvaliteto naših odnosov, bivanja in nivoja delovne produktivnosti.

Za vse anatomske vzroke nastanka bolečin v hrbtenici (v prvi vrsti mišična šibkost) kot tudi psihološke vzroke nastanka (anksioznost, depresija) so značilne spremljajoče negativne spremembe v gibalnih vzorcih in prizadetost telesne drže (Balagué idr., 2012).

Posledično slaba telesna drža in nekakovostni vzorci gibanja povzročijo še intenzivnejše vztrajanje v nenormalnih kompenzacijskih držah telesa, kar laično rečeno postane začaran krog, ki vedno hitreje krepi simptomatske bolečine in kvarjenje telesne motorike. Zdravilo predstavlja prekinitev bolečinskega kroga, kar storite s primerno rehabilitacijsko individualno vadbo.

V sklopu današnjega članka se bomo osredotočili predvsem na anatomske vzroke nastanka bolečin v hrbtu oziroma na telesno nepripravljenost, ki vodi v dolgoročne nespecifične bolečine hrbtenice.

Med dokazane dejavnike za pojav nespecifičnih bolečin v hrbtu sodijo:

• zmanjšana moč in neustrezna gibalna kontrola mišic trupa,

• manjši prečni presek mišic trupa in temu primerna manjša mišična masa mišic trupa,

• slaba, predvsem pa zapoznela aktivacija globokih mišic trupa, torej prej omenjenega multifidusa in prečne trebušne mišice,

• slaba aktivacija in slaba moč mišice gluteus maksimus, ki posledično vpliva na spremembe v hoji in ostalih gibanjih, kar privede do vztrajanja v prisilnih držah.

(delno povzeto po Bae idr., 2018)

Kombinacija več razloženih dejavnikov nastanka bolečin v hrbtu prispeva k nestabilnosti hrbtenice, ki povzroči neobičajno velike premike med vretenci.Posledično se deformirajo ligamenti, sklepne ovojnice in medvretenčne ploščice, ki začnejo pritiskati ali raztezati živčna vlakna in povzročati vnetja, ki še dodatno zožijo medvretenčni prostor. V medvretenčnih votlinah je prisotnih veliko nociceptorjev oz. receptorjev za bolečino, ki so iz zgoraj naštetih razlogov konstantno vzdraženi in ojačujejo bolečinsko simptomatiko.

Dotaknimo se razloga, zakaj bi bolečine v hrbtu aktivno odpravljali? Večkrat je v praksi namreč viden primer, ko bolečine v hrbtu niso kronično prisotne ampak se pojavijo le občasno, poleg tega pa nihajo v intenzivnosti in ne predstavljajo večjih omejitev. Pogosto je pristop k rehabilitaciji bolečin v hrbtu odložen dokler se simptomatika ne okrepi in žal začne povzročati večje omejitve.

Ljudje pogosto v obdobju intenzivnejših bolečin v hrbtu posegajo po analgetičnih sredstvih in vztrajajo v ustaljenih življenjskih vzorcih ter odlašajo s pričetkom rehabilitacijske vadbe.

Hujše degeneracije hrbtenice se lahko stopnjujejo veliko preden se pojavijo prvi večji omejujoči simptomi.

Bolečine v hrbtu dokazano dolgoročno vodijo v zmanjšanje moči mišic skozi lokalni mehanizem inhibicije mišičnega tkiva bolečega predela. Telo se zaščiti na način, da se izogne vzdraženju bolečine. Inhibicija aktivacije mišic vodi v padec moči in atrofijo mišic, kar pomeni še slabšo stabilizacijo trupa in hrbtenice, posledično pa se bolečine še dodatno povečajo (Lee idr., 2006).

Opisani bolečinski cikel je v procesu rehabilitacije potrebno prekiniti z izvajanjem rednih specialnih vaj, ki jih rutinsko apliciramo na telo in stopnjujemo tudi v primeru, da med procesom bolečine postanejo intenzivnejše. Po naših izkušnjah prekinitev telesnih aktivnosti zaradi bolečin odpira vrata pospešenim degenerativnim spremembam. Zagovarjamo izvedbo diagnostičnega pregleda, prilagoditev vaj in aktivnosti ter management bolečin s terapevtskimi tehnikami.

K uspešnemu odpravljanju bolečin v hrbtu je potrebno pristopati iz strok diagnostike, fizioterapije in kineziologije.

Le multidisciplinaren pristop vodi v dolgoročno uspešno rehabilitacijo, saj odpravljanje bolečin v hrbtu temelji na treh fazah (diagnostika, zmanjševanje bolečin, krepitev mišic), ena sama stroka lahko rešuje problematiko le parcialno. Diagnostično področje je široko in vključuje magnetnoresonančno slikanje, klinične teste ter ključno merjenje mišične funkcije. TMG tenziomiografija je sodobna metoda merjenja lastnosti mišic, ki nam poda usmeritve pri rehabilitacijski vadbi.

Mišice hrbta moramo v tretji fazi rehabilitacije okrepiti, odpraviti moramo mišična nesorazmerja in pacienta pripraviti na fizične zahteve njegovega življenjskega sloga. Celosten proces rehabilitacije bolečin v hrbtu traja med 3 in 6 meseci, po končani rehabilitaciji priporočam dolgoročno ohranjanje zdrave fizične forme z individualno vadbo. Specialna individualna vadba je dokazano najboljši način za rehabilitacijo bolečin v hrbtu, obenem pa se priporoča tudi podpora s terapijami, izobraževanje pacienta in prilagoditev delovnih aktivnosti(Balagué idr., 2012).

Vadbeni del rehabilitacije mora biti progresivno apliciran na telo in zasnovan s poudarkom predvsem na vadbi moči. Za ustrezno stabilizacijo trupa in s tem zmanjšanje bolečin v hrbtu med gibanjem je potrebna primerna mišična togost. Mišična togost je znanstveno dokazano nujno potrebna za stabilnost vretenc in učinkovit prenos sil med gibanjem, torej je eden ključnih dejavnikov preventive pred poškodbami (Myers, 2009).

Ob učinkovitem prenosu sil med gibanjem in dobri mišični togosti zmanjšamo frekventnost padanja v prisilne drže, ki bolečine povzročajo.

Priporočam krepitev tako globokih, kot tudi povrhnjih mišic hrbta in trebušne stene v več vadbenih režimih. Mišice morajo imeti sposobnost prenašanja dovolj velikih sil (odvisno od vašega življenjskega sloga), poleg tega pa morajo biti dovolj vzdržljive (tudi sedenje zahteva razvito vzdržljivost v moči). Mišice je potrebno krepiti tako v statičnih oz. izometričnih položajih, kot tudi v dinamičnih in poldinamičnih pozicijah oz. med različnimi gibanji. Hrbtenico moramo pripraviti povsem individualno na zahteve poklica ali športa.

Priporočam tudi izvajanje vadbe za gibljivost (predvsem za izboljšanje telesne drže in odpravo slabe gibljivosti rizičnih sklepov, če je to potrebno), vadbo ravnotežja in aerobno vadbo. Z aerobno vadbo lahko delno vplivate na odpravo psihosocialnih razlogov za bolečine, kot je na primer anksioznost, stres, žalost itn.

Preden zaključimo, bi se bilo smiselno ustaviti na primerih slabe prakse. Tveganje za pojav bolečin v hrbtu poveča neustrezna rutina ogrevanja, prehitra obremenitev telesa po službeni obveznosti in neustrezna tehnika vaj, ki je neposredno odgovorna za številne poškodbe in bolečine hrbtenice, ko trenirate sami doma ali v fitnesu.

Pogosto slaba tehnika vaj tudi krepi nepravilno držo in izpostavlja hrbtenico bolečinam. Skrajno pomembno je zavedanje, da slaba tehnična izvedba vaj pogosto pokaže škodo šele na dolgi rok, ko jo je težko rehabilitirati.

Slaba tehnika izvedbe vaj je povezana tudi s šibkim pritiskom v trebušni votlini, ki zagotavlja oporo hrbtenici pri dvigovanju težkih bremen od tal, premikanju težjih predmetov in pri športnih aktivnostih. Pravilna tehnika vaj omogoči primerno aktivacijo hrbtnih mišic in mišic trebušne stene, kar posledično omogoči nastanek dovolj velikega pritiska v trebušni votlini.

Mehanizem pritiska v trebušni votlini predstavlja v praksi balon pred hrbtenico ob katerega je oprta hrbtenica med veliko obremenitvijo, kar ji omogoča močno zaščito oz. oporo na sprednji strani. Če hrbtenica ni zaščitena, se ob obremenitvah pojavljajo patološke spremembe medvretenčnih diskov, ki vodijo v boleča specifična ali nespecifična stanja hrbta.

Bolečine v hrbtu so pogosto patološko stanje, ki je nesporno posledica današnjega, večinoma sedečega življenjskega sloga. Z veliko količino nepravilnih dolgotrajnih drž, povečanim stresom in nizko stopnjo telesne aktivnosti prihaja do porušene telesne drže in do povečanih nenaravnih obremenitev hrbtenice. Opisani dejavniki tveganja dolgoročno vodijo v kopico mikro degenerativnih sprememb na hrbtenici in okoliških mišicah, kar se izrazi kot občasna ali kronična bolečina v hrbtu.

Odpravljanja kroničnih ali akutnih bolečin v hrbtu se je potrebno lotiti sistematsko pod vodstvom strokovno kompetentne ekipe fizioterapevtov in kineziologov. Dokazano učinkovito sredstvo rehabilitacije predstavlja vadba s poudarkom na moči v kombinaciji s terapijami za zmanjševanje bolečin. Protokoli rehabilitacije naj bodo vedno individualno prilagojeni.

Izvajamo svetovanje na področju bolečinskih simptomov hrbta in izvedbo v sodelovanju z fizioterapevti celostne programe rehabilitacije patoloških stanj hrbtenice kot so hernija diska, poškodbe mišic hrbta, spinalna stenoza, osteoporoza, sklepni artritis, obraba fasetnih sklepov, ledvena lordoza, prsna kifoza in skolioza hrbtenice.

Bae, C. R., Jin, Y., Yoon, B. C., … in Lee, S. H. (2018). Effects of assisted sit-up exercise compared to core stabilization exercise on patients with non-specific low back pain: A randomized controlled trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 31(5): 871-880.

Balagué, F., Mannion, A. F., Pellisé, F. in Cedraschi, C. (2012) Non-specific low back pain. Lancet, 379(9814): 482-491.

Bayramoglu, M., Akman, M. N., Kilinc, S., … in Ozker, R. (2001). Isokinetic measurements of trunk muscle strength in women with chronic low-back pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation; 80(9): 650-655.

Court, C., Mansour, E. in Bouthors, C. (2017). Thoracic disc herniation: surgical treatment. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research, 104:531-540.

Deyo, R. A. in Weinstein J. N. (2001). Low back pain. The New England journal of medicine, 344(5): 363-370.

Hobbs, A. J., Adams, R. D. in Shirley, D. (2010) Comparison of lumbar proprioception as measured in unrestrained standing in individuals with disc replacement, with low back pain and without low back pain. Journal of Orthopaedoc & Sports Therapy; 40(7): 439-446.

Lee, S. W., Chan, C. K., Lam, T. S., … in Chan, S. T. (2006). Relationship between low back pain and lumbar multifidus size at different postures. Spine, 31(19): 2258-2262.

Myers, T. W. (2009). The Spiral line. V Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists (171-178). London, Združeno kraljestvo: Elsevier.

Premkumar, A., Godfrey, W., Gottschalk, M. B., in Boden, S. D. (2018). Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 100(5), 368–374.

Refshauge, K. M., in Maher, C. G. (2006). Low back pain investigations and prognosis: a review. British journal of sports medicine, 40(6): 494–498.