Poškodba meniskusa – je fizioterapija res potrebna?

Ali ste vedeli, da je poškodba meniskusov vodilni razlog za artroskopske operacije kolenskih sklepov? V ZDA opravijo npr. 400.000 operacij meniskusov vsako leto. Verjetno tudi niste vedeli, da so poškodbe meniskusov lahko asimptomatske, torej ne boleče ampak vseeno nevarne v kolikor niso zdravljene pravilno. Verjetno pa tudi niste vedeli, da je aktivna fizioterapija obvezna metoda zdravljenja za vse vrste poškodb meniskusa in predstavlja prioriteto pred izvedbo kirurškega zdravljenja za prb. ¾ vseh poškodb meniskusov.

Podali vam bomo tudi osnovno medicinsko razlago vrst poškodb meniskusa z dotično terminologijo, ker verjamemo v transparentnost, zato želimo, da vašo poškodbo razumete dobro. V kliniki Medicofit pravimo, da je pacientovo razumevanje svojega stanja ključ do uspešne rehabilitacije, saj bo le takrat pacient lahko v kopici vseh informacij in strokovnih mnenj sprejel pravo odločitev glede vrste zdravljenja.

Meniskus je vezivno-hrustančna struktura klinaste oblike v kolenskem sklepu. V vsakem kolenu imamo dva meniskusa in sicer medialni meniskus na notranji strani kolena ter lateralni meniskus na zunanji strani kolena. Funkcija meniskusa je v praksi pogosto le površinsko razumljena, zato vam v nadaljevanju na poljuden način podajamo razlago delovanja meniskusa.

Meniskus je v prvi vrsti ojačevalec kolenskega sklepa, lahko mu rečemo tudi ”amortizer” oz. blažilnik našega telesa. Meniskus prenaša več kot 50 % celotne obremenitve kolena in je pomemben ”bodyguard” hrustančnih ploskev. Ko meniskusi odpovejo se odprejo vrata poškodbam hrustančnih ploskev. Pospešena obraba hrustančnih površin kolena časovno pogosto nastane za poškodbami meniskusov v kombinaciji z neustrezno mišično statiko ali neustrezno izvedeno rehabilitacijo.

Medialni in Lateralni meniskus kolenskemu sklepu omogočata večjo kompresijsko odpornost preko mehanizma distribucije znotraj sklepne obremenitve na ”bruto” večjo površino. Meniskus izravna oz. uskladi končne dele stegnenice in golenice, tako da se sila prenaša skozi večjo površino. Pomembno je razumeti, da je meniskus predvsem ojačevalec vertikalnih obremenitev, medtem, ko so večje rotacijske, valgusne in varusne obremenitve ”ahilova peta” meniskusov.

Meniskus je tudi pomemben ”lubrikant” kolenskega sklepa. Sinovialna tekočina je glavno mazilo sklepov, meniskusi sinovialno tekočino v kolenu razporejajo sorazmerno s področji obremenjevanja.

Ali je meniskus tudi stabilizator kolena?

Meniskus je posredno pomemben stabilizator kolenskega sklepa, saj z razporeditvijo vertikalnih obremenitev na večjo bruto površino dosega bolj stabilno obnašanje kolenskega sklepa pri gibanju. Meniskus izboljšuje stabilnost kolenskega sklepa tudi s specifično strukturo svojih narastišč, ki so razložena v nadaljevanju.

Pri branju magnetno-resonančnih (MRI) izvidov pogosto naletimo na zanimivo terminologijo v zvezi z meniskusi. Podajamo vam sprotno razlago ob anatomiji meniskusa. Meniskus ima kompleksno anatomijo narastišč, ki so pogosto vzrok za različne načine poškodb meniskusa. Pri branju izvidov boste pogosto srečali izraz lezija – pomeni poškodba in izraz fisura – pomeni razpoka, v zvezi z meniskusi pa tudi rog – pomeni zgolj del meniskusa. Anteriorni rog pomeni sprednji del meniskusa. Posteriorni rog pomeni zadnji del meniskusa.

Medialni in lateralni meniskus sta znotraj kolena povezana z transverzalnim ligamentom.

Mišica semimembranosus (mišica zadnje lože) in mišica kvadriceps femoris (sprednja stegenska mišica) se obe pripenjata na oba meniskusa.

Medialni meniskus

Medialni meniskus je dolg približno 4,4 cm, širok 3,5 cm in pokriva 50-60% površine medialnega platoja golenice, sprednji rog meniskusa (sprednji del) se narašča na sprednji predel golenice.

Medialni meniskus je najdebelejši na posteriornem rogu (zadnji del) in postane tanjši proti sprednjemu rogu. Posteriorni rog meniskusa je najbolj obremenjen med globoko fleksijo (upogibom) kolena. Pri maksimalni fleksiji kolena npr. opazimo, da posteriorni rog meniskusa lahko drsi preko roba platoja tibije, tam se pojavi velika obremenitev, zato je npr. v akutni postoperativni fazi meniskusa globoka fleksija kolena prepovedana.

Medialni meniskus ima skupno tri točke narastišča, lateralni meniskus ima le dve točki narastišča Medialni meniskus se narašča na sprednji del golenice, na sklepno kapsulo in medialno kolateralno vez (MCL) ter je generalno manj pomičen in bolj fiksen od lateralnega meniskusa.

Ali ste vedeli ?

Da ima narastišče medialnega meniskusa vsaj 5 različnih anatomskih variacij sprednjega roga in vsaj 4 različne anatomske variacije zadnje roga. To pomeni, da so naši meniskusi genetsko zelo različni, česar se v kliniki Medicofit zavedamo, zato zdravljenje vsakega meniskusa individualno prilagajamo glede na posameznika.

Lateralni meniskus

Lateralni meniskus je dolg prb. 3,6 cm in širok 2,9 cm vendar pokriva veliko večjo površino platoja golenice kot medialni meniskus in sicer do 68%. Lateralni meniskus je bolj mobilen od medialnega meniskusa in poškodovan bolj redko, ima le 2 točki narastišča, kar mu omogoča večjo pomičnost.

Anteriorna (sprednja narastišča) lateralnega meniskusa sta bližje skupaj kot pri medialnem meniskusu, na sprednji strani se lateralni meniskus narašča na sprednjo križno vez (ACL). Kostna narastišča sprednjega in zadnjega roga meniskusa sta preko ligamentov povezana z mišico popliteus, ki omogoča lateralno stabilnost lateralnega meniskusa. V posteriornem rogu, zadnjem delu se lateralni meniskus preko Wrisbergovega ligamenta narašča na zadnjo križno vez (PCL).

Lateralni meniskus je manj čvrsto pritrjen na lateralni del kolena kot je medialni meniskus na medialen del kolena, kar je vzrok večjemu številu poškodb medialnega meniskusa. Lateralni meniskus se lahko med gibanjem premika tudi do 11 mm.

Ali ste vedeli ?

Da ima tudi lateralni meniskus številne anatomske variacije narastišč ter, da je pri nekaterih kostno narastišče posteriornega (zadnjega) roga meniskusa povsem odsotno in je vsa posteriorna stabilnost zagotovljena s le strani Wrisbergovega ligamenta. V kliniki Medicofit postavljamo individualno zdravljenje na prvo mesto, razumemo, da je meniskus struktura pri kateri je metode zdravljenja potrebno močno prilagotiti tipu poškodbe meniskusa.

Meniskus se najpogosteje poškoduje pri športnikih npr. nogometu, košarki, rokometu, tudi borilnih športih in smučanju. Pogosto se poškoduje pri padcih na koleno ali udarcu v koleno. Značilno za poškodbe meniskusa je, da imajo dva mehanizma izvora.

Meniskus se lahko poškoduje postopoma zaradi dolgotrajnih preobremenitev, takrat gre za degenerativni izvor poškodbe meniskusa. Meniskus se lahko poškoduje tudi travmatsko, takrat gre lahko za kontaktno ali ne kontaktno poškodbo. Mehanizem poškodbe meniskusa je običajno močna rotacija kolena ob fiksnem stopalu.

Za travmatsko poškodbo meniskusa je značilna huda bolečina, vendar ne gre nujno za rupturo oz. raztrganino. Pogosto pa je, da travmatska poškodba meniskusa povzroči nezmožnost obremenjevanja noge in otekanje kolena. Pogosto je slišen tudi pok ter občutek, da se je nekaj ”odtrgalo”, v tem primeru gre verjetno za obsežnejšo poškodbo npr. rupturo meniskusa. Za športne poškodbe meniskusa pa je tudi značilno, da športniki z višjim bolečinskim pragom situacijsko lahko tudi nadaljujejo športno aktivnost.

Degenerativna poškodba meniskusa nastane, ker meniskus zaradi obrabe izgubi odpornost in postane postopoma tanjši, kar rezultatira nato v manjših natrganinah oz. razpokah. Pri degenerativnih poškodbah meniskusa lahko pogosto nastane prosti fragment meniskusa (prosto telo), ki se odcepi od glavne strukture in samostojno ”plava” v sklepu. V nadaljevanju vam razložimo tudi zatikanje meniskusa.

Meniskus se zaradi svoje kompleksne zgradbe lahko poškoduje na številne različne načine. Lahko se npr. zgolj stisne, lahko se natrga na obrobju v rdeči coni (cona kjer je prekrvavljen in se celi), lahko se pretrga na polovico, lahko pride do prostega telesa dela meniskusa, rob meniskusa se lahko zgolj ”zaviha”, za medialni meniskus je značilna ”bucket handle tear” ruptura, ko se meniskus zaradi daljše longitudinalne raztrganine razdeli v dva dela vmes pa se ustvari prazen prostor v obliki črke c. Poznamo vsaj 6 različnih osnovnih poškodb meniskusa in v nadaljevanju vsaj 12 dobro znanih podvariacij.

Ali se bolj pogosto poškoduje medialni meniskus ali lateralni meniskus ?

Medialni meniskus se do 6-krat pogosteje poškoduje kot lateralni meniskus. Do razlike pride predvsem zaradi specifične anatomske zgradbe narastič, ki je opisana na začetku članka. Medialni meniskus je močneje pričvrščen v kolenski sklep, ima 3 točke narastišča in nižjo stopnjo mobilnosti kot lateralni meniskus.

Medialni meniskus se narašča na MCL (medialni kolateralni ligament), ki je pogosto poškodovan ligament kolena pri športnikih. Lateralni meniskus je bolj pomičen kot medialni meniskus, zato se poškoduje manj pogosto, je pa značilno, da so poškodbe lateralnega meniskusa bolj kompleksne in se pogosteje zdravijo operativno. Lateralni meniskus se pogosto poškoduje kadar pride do močnejše travmatske poškodbe sprednje križne vezi.

Ali se poškodovani meniskus zaceli ?

Oskrba meniskusov s krvjo je slaba, oba meniskusa sta ob rojstvu dobro prekrvavljena kasneje, pa ostaja prekrvavljeni le zunanji rob meniskusa, ki mu rečemo rdeča cona. V kolikor do poškodbe meniskusa pride v beli coni, se meniskus ne zaceli, v kolikor pride do poškodbe v rdeči coni obstaja potencial celjenja, vendar je odvisen od pravilnosti izvedbe fizioterapije in kineziologije.

Fizioterapija v obliki instrumentalne terapije za pospeševanje celjenja je ključna za vse paciente, ki imajo poškodbo v rdeči coni meniskusa. Instrumentalna terapija vključuje Laser, TECAR in magnetno terapijo.

Naroči se na rehabilitacijo meniskusa

Kirurško zdravljenje meniskusa se lahko izvede v obliki parcialne meniscektomije – parcialna meniscektomija je delna odstranitev poškodovanega dela meniskusa- ali v obliki šivanja meniskusa v kolikor gre za večjo poškodbo oz. rupturo, pogosto pri ”bucket handle tear” tipu poškodbe meniskusa. Rehabilitacija po šivanju meniskusa je bolj kompleksna in ima daljšo akutno fazo z daljšo fazo obveznega ne obremenjevanja kolena.

Nujne indikacije za operativni poseg meniskusa so redke, kadar gre za mehanske simptome v obliki zatikanja kolena in bolečega preskakovanja kolena je indicirano kirurško zdravljenje. Kadar gre za obsežnejšo raztrganino je indicirano kirurško zdravljenje v obliki šivanja. Zgolj bolečina ni indikacija za kirurško zdravljenje meniskusa, kot tudi manjša poškodba ali degenerativna poškodba meniskusa ni nujna indikacija za operacijo.

Študije med leti 2012 – 2020 ugotavljajo, da pri meniscektomiji (delni odstranitvi meniskusa) v primerjavi s konservativnim zdravljenjem v obliki fizioterapije in kineziologije ni obsežnejših razlik v funkciji sklepa po 3 – 5 letih od nastanka poškodbe oz. simptomov. Konservativno zdravljenje meniskusa ima dolgoročno pogosto boljše učinke za pacienta saj izboljša njegovo funkcijo in zmanjša verjetnost za progresijo poškodbe meniskusa.

Odstranitev meniskusa pomeni, da imamo na mestu odstranitve tveganje za artrozo kolena in pospešeno obrabo hrustanca. Vsekakor je pri manjši poškodbi meniskusa prva metoda zdravljenja vedno fizioterapija in kineziologija.

Kirurško zdravljenje manjših lezij in poškodb meniskusa se svetuje šele ko vsaj 3 mesečno strukturirano zdravljenje v obliki fizioterapije in kineziologije ni bistveno izboljšalo bolečinske simptomatike oz. otekanja kolena.

V kliniki Medicofit opravimo celotno klinično diagnostiko poškodovanega meniskusa in najprej prepoznamo simptome ter mehanske lastnosti vašega meniskusa. Metode zdravljenja s fizioterapijo in kineziologijo so zelo odvisne od tipa vaše poškodbe.

Pri večini poškodb meniskusa z izboljšanjem mišičnih simetrij dosežemo večjo stabilnost poškodovanega meniskusa in bolj optimalno kinematiko kolenskega sklepa. Z instrumentalno fizioterapijo delujemo protibolečinsko v primeru bolečine. V primeru degenerativne poškodbe meniskusa v rdeči coni izvajamo terapijo, ki pospešuje celjenje.

Na prvo mesto postavljamo aktivno fizioterapijo, zato zdravljenje usmerjamo v pridobitev maksimalne funkcije vašega kolenskega sklepa. Pomembno je, da je propriocepcija kolena dobra (zaznavanje položaja), za vse športnike pa je ključna ”return to sport” faza rehabilitacije v kateri izvedemo specifično testiranje za posamezen šport in ocenimo, kdaj je športnik po poškodbi meniskusa pripravljen na polno športno obremenitev.

Kdaj je potrebno pričeti s fizioterapijo?

V primeru poškodbe meniskusa svetujemo akutno fizioterapijo, ki naj se prične najkasneje 7 dni po poškodbi meniskusa, idealno že 3 dni po poškodbi. Pogosta napaka pacientov, je da zgolj mirujejo in se izogibajo instrumentalni terapiji za pospeševanje celjenja ter terapiji za ohranjanje mišične aktivacije.

V primeru operativnega posega meniskusa priporočamo izvedbo pred operativne priprave v obliki targetirane vadbe za izgradnjo zaloge mišične moči, s čimer preprečimo mišično atrofijo po operaciji ter v obliki nevrostimalutivne vadbe s katero ohranjamo maksimalen nivo mišične aktivacije.

V kliniki Medicofit predoperativno pripravo za poškodovan meniskus običajno opravimo v časovnem oknu 8 – 12 tednov.

Prvo zdravljenje meniskusa naj vedno poteka konservativno v obliki fizioterapije in kineziologije. V kliniki Medicofit smo presenečeni, da številni pacienti posegajo po kirurškem zdravljenju pred kakršnimkoli konservativnim zdravljenjem. Tak postopek običajno povzroči hitro ponovitev poškodbe meniskusa, saj je metodična fizioterapija nujna za zagotovitev optimalnega mišičnega delovanja, ki stabilizira kolenski sklep.

Pacienti s poškodbo meniskusa morajo nujno izvajati fizioterapijo in kineziologijo kot prvo izbiro zdravljenja meniskusa, v primeru indiciranega kirurškega zdravljenja pa fizioterapijo in kineziologijo v obliki predoperativne priprave kolenskega sklepa.

Pacienti morajo po operaciji s fizioterapijo začeti že zgodaj, v primeru, da morajo čakati na termin preko delovnega naloga naj pričnejo s fizioterapijo že v okviru zasebne klinike. Največjo regresijo oz. nazadovanje rehabilitacije povzroči podaljševanje prve akutne faze rehabilitacije.

Rehabilitacija poškodbe meniskusa traja v okviru 12 – 15 tednov in vključuje progresivno stopnjevanje vaj do priprave pacienta na polne obremenitve. Tudi v primeru ne ukvarjanja s športnom je kolenski sklep potrebo optimalno okrepiti.

Meniskus je za vsako ceno potrebno ohraniti čim dlje časa, saj na mestu odstranitve pospešeno nastane obraba kolena in osteoartritis. Študije jasno kažejo sorazmerno korelacijo med količino odstranjenega meniskusa z meniscektomijo ter verjetnostjo za razvojem osteoartroze kolena.

Nejc Šimenko
Medicofit