Ruptura tetive supraspinatusa – vzroki in rehabilitacija

Ramenski sklep je kroglast sklep, ki je zaradi svoje kostne strukture sam po sebi nestabilen.

Sklep je sestavljen iz glavice nadlahtne kosti in »ponvice« lopatice (to si lahko predstavljajte kot veliko košarkarsko žogo na plitvem krožniku). Glava nadlahtne kosti je prevelika v primerjavi s ponvico lopatice, kar omogoča velik obseg gibljivost v ramenu vendar posledično vpliva na manjšo sklepno stabilnost.

Stabilnost v ramenskem sklepu vzdržujejo statični stabilizatorji (ligamenti, ki zaustavljajo gib) in dinamični stabilizatorji (mišice, ki izvajajo gib.)

Glavni dinamični stabilizatorji v ramenskem sklepu so mišice, ki sestavljajo »rotatorno manšeto« in njihove kite, ki ovijajo ramenski sklep v vseh smereh.

Rotatorna manšeta je skupina mišic (m. supraspinatus, m.infraspinatus, m. teres minor, m.subscapularis), ki stabilizirajo glavico nadlahtnice v ponvico lopatice in omogočajo izvajanje glavnih gibov v ramenskem sklepu.

Kadar pride do poškodbe, katere od mišic rotatorne manšete pride do neravnovesja v delovanju mišic in posledično manjše stabilnosti in mobilnosti v ramenskem sklepu.

Glavna funkcija mišice supraspinatus je izvajanje giba abdukcije – odročenja v prvih 30 stopinjah giba in stabilizacija izvajanja ponavljajočih gibov (met žoge ali serviranje).

Ruptura tetive mišice supraspinatus pogosto nastane zaradi travmatske poškodbe, ki povzroči mikrotravmo na tetivo. Mikrotravma je akutna poškodba, ki posledično vodi do rupture/pretrganja tetive, saj povzroči propad oziroma degeneracijo vlaken.

Ali ste vedeli, da neustrezno zdravljenje mikrotravme povzroči neučinkovito celjenje tkiva, kar vodi do hitrejšega degenerativnega pretrganja tetive?

Akutna pretrganja so pogostejša pri mlajši populaciji medtem ko so degenerativna pretrganja tetive pogostejša pri starejši.

Degenerativna ruptura tetive je pogostejša pri starejših zaradi procesov staranja, ki oslabijo tetivo, katera je posledično manj dovzetna za natezne obremenitve in hitreje poči (potrebna je manjša zunanja sila, da povzroči poškodbo).

Poškodba mišice supraspinatus pogosto nastane zaradi dviga/nošenja pretežkih bremen, padca na ramo, športne poškodbe ali izpaha rame.

Ljudje starejši nad 40, izvajanje ponavljajočih gibov v rami (še posebej težkih in obremenjujočih), poklici pri katerih je veliko izvajanja gibov nad višino ramen (pleskarji, vodovodarji itd.) ali športniki (vrhunski ali rekreativni) so dovzetnejši za nastanek rupture tetive supraspinatusa.

Prvi znaki rupture supraspinatusa se odražajo v akutni ostri bolečini, ki nastane kot posledica travmatične poškodbe. Prvotno je bolečina milejša vendar se s časoma povečuje in se prične širiti v predel ramena (na stran, kjer se anatomsko nahaja mišica deltoideus).

Bolečina se poveča ob vsaki aktivnosti (šport, služba, domača opravila) – še posebej pri gibih nad glavo in nošenjem bremen, kar s časoma privede do polne omejene funkcionalnost posameznika.

Ramenski sklep postane otrdel, kar zmanjša možen obseg gibljivosti in zmanjša se mišična moč (pride do neravnovesja v delovanju preostalih mišic v ramenu).

Večina posameznikov se želi izogniti bolečini z nadomestnimi gibi vendar to vpliva na delovanje celotne biomehanike telesa in se čez čas začnejo pojavljati težave drugje na telesu.

Posamezniki poročajo o nezmožnosti spanja na strani, kjer je ruptura tetive. Nočna bolečina omejuje kakovost spanca.

Začetek vsakega fizioterapevtskega zdravljenja predstavlja specialna diagnoza, ki jo opravi fizioterapevt diagnostik in vključuje:

• anamnezo,
• zgodovino bolezni,
• oceno artrokinematiko ramenskega sklepa in lopatice,
• oceno mišičnega sorazmerja in moči,
• palpacijo za občutljivostjo,
• senzorični testi,
• oceno bolečine,
• oceno zmogljivosti oprijema,
• funkcionalne vzorce gibanja in
• specifične teste.

Predstavljamo vam primer vprašanj na katera odgovarjate med diagnostičnim pregledom: »Kako dolgo že občutite bolečino?«, »Ob katerih gibih se pojavi bolečina?«, »Ali ste v preteklosti že imeli podobne težave?«.

Pomembna je postavitev pravilne diagnoze rupture tetive supaspinatusa, saj imajo bolezni kot so SLAP lezija, artritis in ruptura tetiv rotatorne manšete podobne simptome.

Za potrditev diagnoze se opravi ultrasonografska preiskava (US), ki omogoča vpogled v tetivo (ki se primerja z zdravo ramo) in magnetna resonanca (MRI slikanje), ki prikaže raztrganino ali vnetje tetive.

Diagnostični pregled je osnova na kateri se zastavi individualni fizioterapevtski program, ki je usmerjen v specifične omejitve in sposobnosti vsakega posameznika.

Naročite se na rehabilitacijo rupture tetive supraspinatusa

V primeru, da je indiciran operativni poseg je fizioterapevt ključnega pomena v predoperativni in postoperativni rehabilitacijski fazi zdravljenja.

Delna ruptura mišice supraspinatus ni vedno indicirana za operacijski poseg, takrat se poslužujemo fizioterapevtskega zdravljenja.

Primarna faza zdravljenja zajema kontrolo simptomov (vnetja, bolečine, omejene gibljivosti) in pospeševanje celjenja obolelega tkiva z instrumentalno fizioterapijo (elektroterapijo HiTOP, PERISO terapijo in TECAR terapijo).

Naslednja faza zdravljenja se osredotoča na progresivno kineziološko vadbo (naprej pod nivojem glave zaradi omejene gibljivosti), ki vpliva na povečanje mišične moči in gibljivosti v ramenu (z vajami proti uporu in vaje za mobilnost).

Specialni kineziloški program je usmerjen v vzpostavljanje ustreznega mišičnega sorazmerja in stabilizacijo celotnega ramenskega obroča in skapulotorakalnega stika.

Pred in postoperativna fizioterapevtska rehabilitacija

Kadar so simptomi dolgotrajni in raztrganina prevelika je indiciran operacijski poseg.

Pomembnost predoperativne rehabilitacije je v krepitvi mišične moči in gibljivosti, namreč po operaciji bosta mišična masa in sklepna gibljivost hitro upadli.

Fizioterapevtska rehabilitacija rame po operaciji se izvaja v skladu z navodili operaterja/kirurga, ki fizioterapevta obvesti o tehniki zašitja tetive, velikost same raztrganine in pravilnemu obsegu gibljivosti v rami (pazimo, da ne pride do ponovne rupture).

Kratkoročni in dolgoročni cilji fizioterapevtskega zdravljenja so zgodnja stabilizacija, ohranjanje in pridobivanje mišične moči (z izometričnimi in krepitvenimi vajami), pridobivanje gibljivosti  v sklepu (artromot in vaje za gibljivost) in zmanjšanje bolečine (uporaba instrumentalne fizioterapije).

Bistveno vodilo postoperativne rehabilitacije je ustvarjanje primernega razmerja med gibljivostjo ramenskega sklepa in skapulotorakalnega stika ter celjenjem tkiva.

Postoperativna rehabilitacija se izvaja v naslednjih štirih fazah:

• Zgodnja faza, ki traja do 6 tednov po operaciji, pri kateri je operirana roka v opornici in se izvaja pasivno razgibavanje do bolečine. V zgodnji fazi se izvajajo nihajne vaje in vaje za razgibavanje preostalih delov telesa. Priporoča se uporaba najsodobnejših naprav, kot je elektroterapija HiTop za zmanjševanje bolečine in ARTROMOT za povečanje gibljivosti in preprečevanje otrdelosti ramenskega sklepa.
• Srednja faza traja od 6 do 10 tedna, kjer se prično izvajati aktivne izometrične vaje za aktivacijo mišic rotatorne manšete, vaje za gibljivost ramenskega sklepa in skapulotorakalnega stika ter aktivno-asistirane vaje (pomoč s palico in škripcom). Posebnega pomena v srednji fazi so kineziološke vaje za dinamično stabilizacijo ramenskega obroča in izvajanje aktivnih vaj za splošno krepitev telesa. Fizioterapevt prične z izvajanjem sklepne mobilizacije.
• Končna rehabilitacijska faza traja od 10 do 16 tedna, kjer se prične aktivna krepitev dinamičnih stabilizatorjev (aktivne vaje, vaje proti uporu) in krepitev mišice supraspinatus.
• Faza vrnitve v normalno funkcionalnost se prične po 16 tednu in normalno funkcionalnost v ramenu dosežemo po 22 tednu ali celo še kasneje. Pri tej fazi igra aktivno vlogo specialen kineziološki program s specialnimi vadbami (nevro-mišična, proprioceptivna itd.).

Kineziološki program usmerjen v preventivno splošno krepitev telesa in še posebej ramenskega obroča preprečuje nastanek rupture tetive. Fizioterapevt vam bom dodatno svetoval in demonstriral pravilno izvajanje vsakodnevnih ponavljajočih gibov, ki povzročajo natezne sile na tetivo.

Raztrganina mišice supraspinatus je pogosto bolezensko stanje, ki prizadane vso populacijo.

Raztrganina, ki nastane zaradi akutnih razlogov (travmatska poškodba, padec, športna poškodba) pogosteje prizadane mlajšo populacijo medtem ko ratrganina, ki nastane zaradi degenerativnih razlogov (procesi staranja, neustrezno zaceljena tetiva) pogosteje prizadane starejšo.

Poklici (kot so pleskar, vodovodar, gradbinec, monter) kjer je veliko ponavljajočih gibov, ki obremenjujejo roko in športniki (kjer je veliko metov in servisov) so dovzetnejši za nastanek rupture mišice supraspinatus.

Od velikosti raztrganine je odvisno kakšno zdravljenje je indicirano (konzervativno – v obliki fizioterapije ali operativno).

V vsakem primeru je fizioterapevt nepogrešljiv in s pravimi metodami in postopki uspešno pozdravi obolelo tkivo in povrne funkcijo roki.

Fizioterapevt se pri svojem delu osredotoča na izboljšanje mišične moči v roki, izboljšanju moči oprijema, gibljivosti v sklepu in zmanjšanju vnetja.

Uspešna postoperativna rehabilitacija traja vsaj 20 tednov od operacije do polne povrnite funkcionalnosti roke.

1. May T, Garmel GM. Rotator Cuff Injury. [Updated 2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547664/
2. Sambandam SN, Khanna V, Gul A, Mounasamy V. Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop. 2015 Dec 18;6(11):902-18. doi: 10.5312/wjo.v6.i11.902. PMID: 26716086; PMCID: PMC4686437.
3. Kuhta M., 2015. Funkcionalna anatomija in biomehanika ramenskega sklepa. XI. Mariborsko ortopedsko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje. Rama v ortopediji. Zbornik predavanj. Maribor, pp. 13-19
4. Rečnik G., Mirnik N., Fokter S., 2015. Poškodba rotatorne manšete. Interdisciplinarno strokovno srečanje. Rama v ortopediji. Zbornik predavanj. Maribor, pp. 13-19
5. Benazzo, F., Marullo, M. & Pietrobono, L. Supraspinatus rupture at the musculotendinous junction in a young woman. J Orthopaed Traumatol15, 231–234 (2014). https://doi.org/10.1007/s10195-013-0271-x
6. Heers G, Anders S, Werther M, et al. [Efficacy of home exercises for symptomatic rotator cuff tears in correlation to the size of the defect]. Sportverletzung Sportschaden : Organ der Gesellschaft fur Orthopadisch-traumatologische Sportmedizin. 2005 Mar;19(1):22-27. DOI: 10.1055/s-2004-813883. PMID: 15776325.
7. Akpınar S, Uysal M, Pourbagher MA, et al. Prospective evaluation of the functional and anatomical results of arthroscopic repair in small and medium-sized full-thickness tears of the supraspinatus tendon. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 2011 July-August;45(4):248-253. DOI: 10.3944/aott.2011.2455. PMID: 21908964.
8. Tapscott DC, Varacallo M. Supraspinatus Tendonitis. [Updated 2022 Sep 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551702/
9. Jo, Y., Kim, W. J., & Lee, H. (2020). Healing of partial tear of the supraspinatus tendon after atelocollagen injection confirmed by MRI: A case report. Medicine, 99(49), e23498. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000023498
10. Mall, N. A., Lee, A. S., Chahal, J., Sherman, S. L., Romeo, A. A., Verma, N. N., & Cole, B. J. (2013). An evidenced-based examination of the epidemiology and outcomes of traumatic rotator cuff tears. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 29(2), 366–376. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2012.06.024