Intenzivno bolečino v zadnjici, ki se širi navzdol po nogah oz. po nogi pogosto povezujemo s težavami, ki izvirajo iz hrbtenice npr. zaradi s hernije diska oz. izliva medvretenčne ploščice. Piriformis sindrom je stanje, ki ga po sliki simptomov težko razločimo od išiasa, ki ga povzroča utesnitev živčnih poti na nivoju hrbtenice.
Piriformis sindrom je težko diagnosticirati, saj ima pogosto enako simptomatsko sliko kot išias, ki izvira iz težav s hrbtenico. Išias je posledica disfunkcije ledvene hrbtenice, kjer gre naprimer za utesnitev živca s strani diskus hernije, spinalne stenoze ali artroze.
Piriformis sindrom pa se pojavi, kadar globoka zadnjična mišica piriformis zaradi prekomerne napetosti ustesni išiadični živec (ishiadični živec), ki leži neposredno pod njo. Piriformis sindrom je tako utesnitev išiadičnega živca (ishiadični živec), povzročen s strani mišice piriformis.
Piriformis sindrom je torej bolečina, ki izžareva iz zadnjice in se širi navzdol po zadnji strani stegna z možno distalno simptomatiko do stopala. Piriformis sindrom lahko v močni akutni obliki seva tudi na področje ledvene hrbtenice vendar gre za največjo intenziteto na področju kolka.
Za razlikovanje med diskogenim išiasom in piriformis sindromom je ključno razumevanje anatomije ter delovanja mišice piriformis in ishiadičnega živca.
Mišica piriformis oz. hruškasta mišica je mišica globoke glutealne muskulature in leži neposredno pod mišico gluteus maximus oz. veliko zadnjično mišico. Globoke glutealne mišice so m. Piriformis, m. Obturator internus, m. Quadratus Femoris in m. Gemellus superior in m. Gemellus inferior.
Mišica piriformis je najbolj površinska mišica mišične skupine globokih glutealnih mišic in predstavlja občutljivo anatomsko področje, poteka skozi veliki ishiadični foramen v medenici, neposredno pod njo pa vstopi ishiadični živec.
Ali ste vedeli, da je išiadični živec (ishiadični živec) od mišice piriformis v povprečju oddaljen zgolj med 1.5 – 3 cm, pri določenih anatomskih variacijah pa manj kot 0.9 cm ?
Mišica piriformis je globoki lateralni stabilizator kolčnega sklepa, primarno izvaja zunanjo rotacijo kolka, asistira pa tudi pri abdukciji, ekstenziji, notranji rotaciji in fleksiji kolka. Funkcija mišice piriformis je stabilizacija medenice pri rotacijskih obremenitvah v sinergiji z ostalimi globokimi glutealnimi mišicami.
Psevdoznanost pogosto napačno razlaga, da je potrebno mišico piriformis krepiti za boljšo stabilizacijo medenice npr. v povezavi s tekaškimi obremenitvami. Mišica piriformis je v resnici ”rezervno gorivo”,primarno stabilizacijo in prenašanje večjih obremenitev opravljajo velike mišične skupine kolka m. Gluteus maximus in m. Gluteus medius. V okviru rehabilitacije piriformis sindroma je potrebno predvsem ustrezno okrepiti glavne mišične skupine kolka, mišico piriformis pa zdraviti proti bolečinsko ter proti vnetno.
Najpogostejši mehanizem vzroka nastanka piriformis sindroma je preobremenitev mišice piriformis, ki nastane kot posledica slabše mišične funkcije velikih glutealnih mišic m. Gluteus maximus in m. Gluteus medius. Članki pogosto navajajo, da je intenziven tek lahko eden od povzročiteljev, vendar gre pri teku v resnici za slabšo lokalno mišično vzdržljivost večjih glutelnih mišičnih skupin, kar povzroči prekomerno aktivacijo mišice piriformis, ki primarno sicer opravlja zgolj funkcijo stabilizatorja.
Ko m. Gluteus maximus in m. Gluteus medius ”odpovesta” prihaja do prevzemanja njune vloge s strani piriformisa, ki postane zaradi preobremenitve skrajšan in vzdražen oz. vnet.
Športna aktivnost, ki je najbolj neposredno povezana s piriformis sindromom je kolesarjenje zaradi dolgotrajnih direktnih pritiskov na področje piriformisa in intenzivnega ponavljajočega obremenjevanja.
Do preobremenitve mišice piriformis lahko pride tudi neposredno zaradi povečanega dolgotrajnega pritiska na mišico piriformis v obliki dolgih ekscentričnih obremenitev ali pa direktnega pritiska, npr. pri sedenju.
Piriformis sindrom lahko povzroča tudi dolgotrajna hoja v kombinaciji z neustrezno mehaniko kolkov zaradi skrajšanih kolčnih mišic.
Večje tveganje imajo posamezniki z anatomsko variacijo, kjer je razdalja med mišico piriformis in ischiadičnim živcem krajša od 1.5 cm. Anatomske variacije pomenijo, da ishiadični živec leži v različnih relacijah do mišice piriformis, v resnici lahko poteka nad mišico piriformis ali pod mišico piriformis v različnih oddaljenostih od nje.
Naroči se na rehabilitacijo piriformisa
Za piriformis sindrom je značilna močna bolečina v predelu zadnjice, ki se pogosteje pojavi na eni strani kot na obeh, bolečina pa lahko seva po nogi navzdol do stopala. Distalna bolečina pri piriformis sindromu poteka po zadnji strani stegna.
Eden od značilnosti je tudi ta, da direkten pritisk na mišico piriformis bolečinske simptome poslabša, neznosno je predvsem sedenje na trših površinah. Piriformis sindrom poslabša tudi povečana aktivacija globoke glutealne muskulature npr. dlje časa trajajoče stanje ali intenzivna vadba za spodnje okončine, kolesarjenje in v akutni fazi tudi hoja.
Za močno aktuno stanje piriformis sindroma je značilna tudi omejena gibljivost v kolku, mravljinčenje in senzorična omrtvičenost v predelu zadnjice.
Značilna bo tudi bilateralna asimetrija v moči abdukcije in zunanje rotacije kolka oz. bo stran, ki je prizadeta bolečinsko omejena pri mišični aktivaciji glutealnih m. skupin.
Piriformis sindrom je pogosto težko ločiti od išiasa, ki ga povzročajo patologije hrbtenice oz. diskogene bolečine. Pomembno je, da fizioterapevt izvede diferencialno klinično testiranje ter postopoma izloči vse možne povzročitelje išiadičnih simptomov na nivoju hrbtenice. Osnovno razumevanje klinične slike Išiasa in piriformis sindroma je v praksi pogosto zgolj površinsko. Piriformis sindrom ne spremlja bolečina v križu oz. je ta prisotna zgolj ob močno aktuno vzdraženem stanju, pacienti dobro lahko opredelijo, da gre za izvor bolečine v predelu kolka.
Vendar se moramo zavedati, da zgolj odsotnost bolečine v križu ni dovolj za diagnozo stanja piriformis sindrom, saj se tudi išias lahko kaže v različnih oblikah npr. s popolno odsotnostjo bolečine v križu oz. ledveni hrbtenici, ki je lahko prisotna zgolj v glutealnem predelu ali pa zgolj distalno v področju gležnja ali pa po celotni spodnji okončini brez sevanja v ledveno hrbtenico.
V kliniki Medicofit pri sumu na piriformis sindrom pogosto testiramo direktno palpacijo na področje piriformisa in sočasno opravimo podrobno anamnezo bolečin v križu, kolkih in spodnjih udih. Podrobna anamneza s strani fizioterapevta pri sumu na piriformis sindrom igra ključno vlogo, saj bodo pacienti z diskogeno bolečino oz. težavami, ki jih povzroča išias opisali težave z bolečinami v hrbtu v preteklosti.
Zavedati se moramo, da gre lahko v redkih primerih hrbteničnih utesnitev ischiadičnega živca tudi za popolno odsotnost bolečine v hrbtu v preteklosti oz. za išias z asimptomatsko hrbtenico.
Pomembno je, da klinično diagnosticiranje izvaja ustrezno usposobljen fizioterapevt, ki bo natančen pri testu direktne palpacije piriformisa. Iz klinčne prakse vemo, da bo v primeru piriformis sindroma, direktna palpacija mišice piriformis občutljiva, s stopnjevanjem pritiska pa bomo dosegli večjo iritacijo stanja.
Pomembno je, da fizioterapevt izvede vse klinične teste za nevrološke utesnitve na nivoju ledvene hrbtenice ter opravi tudi ”load test” hrbtenice za ustrezno diferencialno diagnosticiranje piriformis sindroma.
Kako poteka fizioterapija za piriformis sindrom ?
V začetni akutni fazi vzdražene mišice piriformis izvajamo nevrodinamične vaje za ishiadični živec in pazimo, da z metodami zdravljenja pritiska na živec ne povečujemo. Agresivna trigger point terapija je v akutni fazi kontraindicirana, enako velja za forsirano raztezanje, saj lahko oboje vzdraženo stanje poslabša. Izvajamo TECAR terapijo in laser terapijo za zmanjšanje bolečine oz. vzdraženosti stanja. Ob izboljšanju simptomatike pričnemo z manualnimi tehnikami in vajami za pridobitev optimalne gibljivosti kolčnega sklepa.
Ključna za piriformis sindrom je izgradnja ustrezne obremenilne kapacitete kolka v obliki povečanja vzdržljivosti v moči mišičnih skupin m. Gluteus maximum in m. Gluteus medius. Pomembno je tudi, da so gibalni vzorci ob zaključku rehabilitacije ustrezni z odsotnostjo komprenzatornih gibov ali mišičnih deficitov.
Pri športnikih izvedemo polno obremenitev kolka v zaprti kinetični verigi in športno specifično testiranje.
Celostno zdravljenje traja med 4 – 6 tedni za dosego vseh ciljev rehabilitacije. Vsak pacient mora razumeti, da je odpravljanje bolečine piriformis sindroma zgolj prva faza zdravljenja, povrnitev polne gibalne funkcije in optimalno delovanje gibalnih vzorcev pa predstavlja normo za končanje rehabilitacije v drugi fazi zdravljenja. V primerih, kjer gre za kronično stanje ali dlje časa prisotno močno vzdraženo stanje, fizioterapija lahko traja do 10 tednov.
Malo katero področje rehabilitacije bolečin in fizioterapije vsebuje razsežnosti psevdoznanosti, ki se pojavlja v zvezi s stanji piriformis sindrom, išias in bolečina v križu. Piriformis sindrom je stanje, ki je pogosto povzročeno v kombinaciji z disfunkcijo glutealnih mišic. Najpogostejši nasvet za piriformis sindrom je postalo miofascialno sproščanje v obliki asistence z masažnim valjčkom oz. žogico (foam rolling) ter raztezanjem piriformisa kjer gre pogosto za vaje, ki povečujejo direkten pritisk na piriformis. Gre za hitre rešitve, ki niso usmerjene v celostno zdravljenje in lahko vodijo v kronični piriformis sindrom.
Piriformis sindrom je stanje, ki ima oteženo pot postavljanja diagnoze, ta mora biti diferencialna in sicer s kliničnimi testi, podrobno anamnezo, testi palpacije in testi mišične moči.
Piriformis sindrom imate lahko kadar se spopadate s kronično bolečino v zadnjici ali pa močno akutno bolečino na zadnji ali zunanji strani kolka, ki se širi navzdol po eni ali obeh nogah. Takrat gre za utesnitev išiadičnega živca (ishiadični živec), ki je najdaljši in najdebelejši živec v našem telesu, oživčuje pa naše spodnje okončnine. Utesnitev išiadičnega živca je lahko diskogena na nivoju hrbtenice ali pa miofascialna povzročena s strani mišice piriformis.
