Hernija diska – vzroki, simptomi in zdravljenje

Za razumevanje nastanka hernije medvretenčnega diska je potrebno osnovno znanje anatomske zgradbe hrbtenice. Hrbtenica je anatomska struktura, ki našemu trupu daje obliko. Hrbtenica je zgrajena iz vretenc, med katerimi so medvretenčni diski. Medvretenčni diski so zgrajeni iz fibroznega obroča in pulpoznega jedra, njihova primarna funkcija je dušenje navpičnih sil, ki delujejo na hrbtenico. Telesa vretenc in loki vretenc oklepajo hrbtenični kanal v katerem se nahaja hrbtenjača. Vretenca delujejo kot eden glavnih zaščitnih faktorjev  hrbtenjače.

Hernija medvretenčnega diska v večini primerov nastane zaradi neustreznega življenjskega sloga, ki vodi v ponavljajoče obremenitve in pritiske na medvretenčne ploščice. V to kategorijo tako spada sedeč življenjski slog, premalo gibanja in telesne aktivnosti, predvsem pa telesna šibkost in neustrezna tehnika dvigovanja bremen.

»Hernija medvretenčnega diska v večini primerov nastane zaradi neustreznega življenjskega sloga, ki vodi v ponavljajoče obremenitve in pritiske na medvretenčne ploščice.«

Za nastanek hernije medvretenčne ploščice (diskus hernija) je najmanj ugoden položaj upognjenega trupa oz. upognjene hrbtenice, ki je najbolj pogost položaj pri večini današnjih sedečih poklicev. Ob konstantni »fleksijski« (upognjeni) drži razvijemo mišična neravnovesja, ki se kasneje izražajo tudi med gibanjem in športno aktivnostjo.

Fleksijska drža je nevarna tudi zato, ker se hidracija diskov zaradi nje zmanjša. Hidracijo diskov zagotavlja gibanje hrbtenice, dehidrirani diski so manj odporni na sile in  nudijo manjšo zaščito hrbtenici. (povzeto po Videman idr., 1990)

Ob konstantnem in neustreznem obremenjevanju medvretenčnih diskov postopno prihaja do degenerativnih sprememb hrbtenice. Degeneracije povzročijo znižanje medvretenčnih diskov,  diski se lahko tudi izbočijo proti hrbteničnemu kanalu, kar povzroči njegovo zožitev oz. spinalno stenozo.

Pogosta patološka sprememba na medvretenčnem disku, je pok oziroma pretrganje fibroznega obroča, kar vodi v uhajanje jedra diska posteriorno in posledično povzroča pritisk na hrbtenični kanal ter stiskanje hrbtenjačnih živcev. Pritisk na živce povzroča močno bolečino zaradi kompresije.

Poznamo več različnih herniacij diska. Po splošni klasifikaciji jih lahko delimo glede na področje hrbtenice, kjer se pojavijo. Najpogostejša je hernija diska v ledvenem predelu hrbtenice, poznamo tudi hernije v prsnem delu hrbtenice (te so bolj redke – približno 0,1% do 3% vseh hernij diska) in hernije v vratnem predelu hrbtenice, ki so z vidika rehabilitacije najkompleksnejše, visoko tveganje nosijo tudi kirurški posegi na predelu sedmih vratnih vretenc (Quint idr., 2012).

Herniacijo diska lahko klasificiramo tudi gleda na stopnjo degeneracije medvretenčne ploščice. Ločimo med naslednjimi štirimi stanji:

• PROTRUZIJO (jedro diska prebije v vezivni obroč, ne da bi ta počil) medvretenčnega diska;
  
• EKSTRUZIJO (vezivni obroč je predrt,  jedro zdrsne v epiduralni prostor) medvretenčnega diska;
• PROLAPSOM (disk predre skoraj celoten vezivni obroč, zadržujejo ga le še zunanja vlakna vezivnega obroča) medvretenčnega diska;
• SEKVESTRACIJO(sprostitev prostega telesa, herniacija se loči od medvretenčnega diska) medvretenčnega diska.

Diskus hernija nastaja postopno, fibrozni obroč okrog jedra diska ne poči naenkrat, ampak je njegov pok posledica dolgotrajnega neustreznega življenjskega sloga.

Glavni simptom, ki spremlja hernije diska (kar 92% primerov) je bolečina (Court idr., 2017), ki se lahko pojavi lokalno v križu, na širšem območju od križa do zadnjice, lahko pa seva navzdol po nogi do nivoja prstov na stopalu. Približno 60% pacientov izkusi tudi različne simptome okvare živčevja (Quint idr., 2012), kot so gibalne motnje in padec mišične moči.

Hernija diska v ledvenem delu hrbtenice pogosto povzroči kompresijo ishiadičnega živca (t. i. »išias«), ta pa je krivec za bolečino, ki seva navzdol po nogi, pogosto do stopala (Heliövaara idr., 1991). Hernija diska lahko povzroči patološko stanje spinalna stenoza oz. zožitve hrbteničnega kanala. Spinalna stenoza na dolgi rok lahko vodi v obrabo t. i. »fasetnih« sklepov hrbtenice in pojav kostnih izrastkov na odrastkih hrbtenice.

Znanstvena literatura in rehabilitacijska praksa v zadnjih letih kažeta izjemno uspešnost konzervativne rehabilitacije hernije diska v primerjavi z operativnim zdravljenjem. Najučinkovitejša metoda, ki dolgoročno odpravi bolečine v hrbtenici je strokovna individualizirana vadba. Bolečine v hrbtu niso vedno pokazatelj degenerirane hrbtenice in obratno vemo tudi, da neboleča hrbtenica ne pomeni, da degeneracije niso prisotne. Veliko pacientov poroča o uspešnih iztekih zdravljenja bolečin v hrbtu z vadbo, katerih vzrok je hernija diska. Rehabilitacija hernije naj poteka konzervativno in sicer z vadbo, mobilizacijo ter protivnetnimi zdravili (Weinstein idr., 2006).

»Kirurško zdravljenje herniacije diska je priporočljivo predvsem, kadar gre za hujše nevrološke motnje ali urinsko in blatno inkontinenco.«

Znanstvena literatura in praksa dela na področju konzervativnega zdravljenja bolečin hrbtenice kažeta, da se hernija diska z ustreznim vadbenim pristopom pozdravi pri 60-90% pacientov, zato konzervativni pristop k rehabilitaciji predstavlja prednost pred operativnim posegom za večino pacientov (Chiu, idr., 2015). Za operativni poseg se odločamo tudi v primeru, da rehabilitacija hernije z vadbo ni bila uspešna, vendar naj ima konzervativni pristop vsekakor prednost. Za rehabilitacijo diskus hernije z vadbo se odloči večina pacientov, saj predstavlja učinkovit način zdravljenja, kjer je tveganje za zaplete majhno.

Operativno zdravljenje hernije diska

Diagnozo hernije diska postavi ortoped z oceno radiološke slike oz. mnenja magnetnoresonačnega slikanja hrbtenice pacienta. Indikacije za nenadno operacijo diskus hernije so izredno redke in ne presegajo procentualno 5% vseh primerov, ki so diagnosticirani za patološko stanje diskus hernije.  Kirurško zdravljenje pomeni nenadno sprostitev bolečine, vendar vzroka nastanka diskus hernije ne odpravi. Rehabilitacijska vadba za krepitev mišic in odpravljanje nesorazmerji mišic targetira vzroke, ki so pripeljali do pojava diskus hernije. Nekatere indikacije za hitri operativni poseg diskus hernije so: izguba nadzora nad stopalom (padajoče stopalo), sindrom cauda equina, urinska in blatna inkontinenca. Pacienti se sicer pogosto odločijo za kirurško zdravljenje, kljub dobri prognozi rehabilitacije z vadbo, ker je sprostitev bolečine mnogo hitrejša.

Evakuacija hernije diska (mikrodiscektomija)

Mikrodiscektomija predstavlja najpogostejšo operacijo na ledveni hrbtenici. Pri posegu se odstrani košček medvretenčne ploščice, ki pritiska na živčno korenino. Vezivni obroč je pri posegu z izjemo manjše vstopne odprtine nedotaknjen in omogoča dobro ohranjanje višine medvretenčnega prostora. Uporablja se mikrokirurška tehnika zato je kolateralna škoda obhrbteničnih tkiv minimalna.

Dekompresija ledvene hrbtenice

Gre za bolj kompleksen kirurški poseg, pri katerem se odstrani vzroke za utesnitev hrbteničnega  kanala (spinalna stenoza). Odstrani se lahko več struktur hrbtenice kot so  lamina, rumeni ligament, trnasti odrastki,  del fasetnih sklepov in osteofiti. Cilj posega je sprostitev korenin živcev. Pri posegu pride do kolateralne poškodbe mišice multifidus in posledično do akutne oslabitve ekstenzorjev ledvene hrbtenice. Pomembno je, da se po posegu tkivo zabrazgotini, kar poveča togost lumbalnega dela hrbtenice po posegu.

Zatrditev ledvene hrbtenice (spondilodeza oziroma spinalna fuzija)

Pri posegu se z uporabo sintetičnih implantatov (vijaki, palice, kletke, umetna kost, …) stabilizira hrbtenico na primarni ravni (med dvemi vretenci se zaraste kost). Popolen proces fuzije dveh vretenc lahko traja več let, konča se, ko se prostor med vretenci popolnoma zakosteni. Pri posegu obstaja možnost zakasnitve določenih rehabilitacijskih mejnikov (hoja po hodniku, stopnicah).

Zatrditev LS prehoda s sprednjim pristopom (ALIF)

ALIF  je kirurški poseg, ki  izboljša držo ter sprosti bolečine v hrbtenici  z zatrditvijo vretenc na ledveno-križnem prehodu skozi anteriorni pristop. S posegom se izboljša ravnovesno lego hrbtenice in zmanjša obremenitev na križ. Poseg se uvršča med nizko invazivne kirurške posege zaradi nizke stopnje kolateralnih poškodb mehkih tkiv in hitrejšega pooperativnega okrevanja.

Nekaj podatkov o operativnih posegih hernije diska v ledvenem delu hrbtenice – povprečen čas operacije je 75 minut s precej majhno izgubo krvi (49,5 ml), zato je transfuzija potrebna le v okrog 2% primerov. Pri 95% operiranih med operacijo ne pride do takojšnjih zapletov, 4% pacientov pa operacijo ponovi v roku enega leta. (povzeto po Weinstein idr., 2006). V Sloveniji je letno izvedenih približno 2800 operacij hernij medvretenčnega diska, več kot polovica jih je glede na znanstveno literaturo  nepotrebnih, saj bi se stanje lahko izboljšalo z vadbeno rehabilitacijo.

»Z operativnim posegom hernije diska odstranimo akutno simptomatiko, vzroka nastanka pa nikakor.«

Pogosto se hernija medvretenčnega diska povezuje z enkratno situacijo, ko je nekoga ”uščipnilo” v hrbtu vendar je v resnici bil ta gib le mehanizem, ki je že dlje časa prisotno degeneracijo na hrbtenici poslabšal do te mere, da je prišlo do pritiska na živčne strukture. Vzrok za močne bolečine v primeru hernije diska so običajno majhne asimptomatske izbokline diskov, ki so prisotne že dlje časa in so nastajale ter se povečevale kot posledica slabe mišične strukture jedra in nepravilnih, prisilnih drž.

Ključno pri zdravljenju bolečin v hrbtu, ki so posledica hernije je ravno obratno kot nam pogosto svetujejo v praksi. Daljše obdobje neaktivnosti in počitka še dodatno oslabi mišične strukture in lahko pospeši mehanizem nastanka hernije, potencira utesnjevanje živcev ter posledično poveča bolečine.

V primeru, da je bila diagnosticirana hernija diska in ta trenutno ne povzroča bolečin je pomembno, da opravite funkcionalni pregled gibalnih vzorcev in mišičevja ter po potrebi izvajate personalizirano vadbo. Asimptomatska hernija diska je lahko prisotna dlje časa in ne predstavlja težav vendar nosi absolutno visoko tveganje za posameznike, ki dlje časa preživijo v sedečem položaju in imajo oslabljene mišice jedra oz. slabo uporabljajo jedro pri fizičnih naporih.

Sodobna znanost in praksa zdravljenja bolečin, ki so posledica hernij medvretenčnih diskov največjo uspešnost rehabilitacije ugotavljata s sistematično implementirano vadbo.

• Faza 1: Razvoj stabilnosti ledvenega predela hrbtenice in zmanjšanje bolečine v osnovnih položajih, ta faza je specifična glede na bolečine posameznika in se kombinira z obravnavami fizioterapije.

• Faza 2: Cilj je vzpostaviti optimalno mobilnost in kontrolo medenice v različnih naravnih in kompenzacijskih položajih.

• Faza 3: Cilj je povečati mišično vzdržljivost globokih trebušnih mišic, stranskih trebušnih mišic ter okrepiti hrbtne mišice z osnovnimi vajami moči.

• Faza 4: Zadnja faza je ključna in integrira nadgradnjo mišične strukture jedra, stabilnosti in mobilnosti v kompleksne gibalne vzorce ter poveča tudi mišično moč in vzdržljivost v teh vzorcih.

Ključno za vse, ki ste soočeni s hernijo diska je, da ne zapadete v vzorce kineziofobije, kar pomeni dobesedno strah pred gibanjem. Konzervativno zdravljenje z vadbo je vaša najboljša strategija in investicija.

Medicinska stroka naj bo izbira pri iskanju diagnoze, fizioterapija naj bo druga na seznamu, saj s terapijami učinkovito zmanjšuje bolečine. Kinezioterapija torej 4 fazni sistem vadbe za zdravljenje vzrokov je zadnja faza zdravljenja bolečin v hrbtenici, ki naj traja intenzivno za obdobje od  3 do 6 mesecev in se nato z manjšim volumnom ohranja dlje časa v obliki podpore pri vašemu življenjskem slogu.

»Osebna specialna vadba se je v izvedenih študijah izkazala kot učinkovito sredstvo za izboljšanje bolečin in funkcionalnega stanja hrbtenice (Weinstein idr., 2016).«

Izobraževanje pacienta je ključno v procesu rehabilitacije diskus hernije, vključuje naj tudi učenje pravilne tehnike dvigovanja bremen. Neustrezna tehnika dvigovanja bremen poveča pritisk na medvretenčne diske, poleg tega pa lahko za seboj potegne še kup spremnih težav in bolečin v hrbtu. Potrebno je učenje ustreznega pritiska v trebušni votlini, ki med gibanjem in dvigovanjem bremen služi kot glavno zaščitno sredstvo ledvenega dela hrbtenice. Ob koncu naj se v sklop izobraževanja pacienta vključi tudi spodbujanje aktivnega življenjskega sloga (spodbujanje zadostne mere aktivnosti z dodatkom vadbe za moč in gibljivost) in pregled možnih ergonomskih prilagoditev na delovnem mestu.

Kot nekaj učinkovitih vaj za rehabilitacijo hernije medvretenčnega diska lahko izpostavimo vaje za stabilizacijo trupa, ki temeljijo na iztegu trupa, učenju ustreznega pritiska v trebušni votlini in splošni stabilizaciji trupa. Ključno je tudi izvajanje anti-rotacijskih vaj ter pol dinamičnih vaj v položajih plankov.

Hernija medvretenčnega diska je pogosto patološko stanje, ki se pojavlja večinoma pri osebah z neustreznim in sedečim načinom življenja. Hernija diska nastane zaradi dolgotrajnih obremenitev na hrbtenico (konstantna fleksija trupa), povzroča pa lahko tudi zožitev hrbteničnega kanala (stenozo) in kompresijo živcev. Glavni simptom hernije diska je bolečina, ki je lahko huda in omejujoča. Sodobna rehabilitacija se nagiba k zdravljenju patološkega stanja hernija medvretenčnega diska z vadbo, saj v tem primeru lahko pričakujete manj zapletov. Konservativni pristop k rehabilitaciji hernije medvretenčnega diska poleg simptomatike odpravi tudi vzroke nastanka diskus hernije (sedeč življenjski slog, mišična šibkost, itd.).

V kliniki Medicofit vam nudimo učinkovito in strokovno podkrepljeno rehabilitacijsko zdravljenje hernije medvretenčnega diska ter z njo povezanih bolečin in težav. Rehabilitacija diskus hernije je zasnovana na individualni ravni pacienta, poleg tega pa je cilj ob odpravljanju bolečin tudi dolgoročno spremeniti življenjski slog.

Chiu, C. C., Chuang, T. Y., Chang, K. H., … in Hsu, W. Y. (2015). The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 29(2):184-195.

Court, C., Mansour, E. in Bouthors, C. (2017). Thoracic disc herniation: surgical treatment. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research, 104:531-540.

Earhart, J. S., Roberts, D., Roc, G., … in Wellington, H. (2012). Effects of lumbar disk herniation on the careers of professional baseball players. Orthopedics, 35:43-49.

Hayden, J. A., van Tulder, M. W. in Tomlinson, G. (2005). Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Annals of internal medicine, 142(9), 776–785.

Heliövaara, M., Mäkelä, M., Knekt, P., Impivaara, O. in Aromaa, A. (1991). Determinants of sciatica and low-back pain. Spine, 16(6), 608–614.

Koes, B. W., van Tulder, M. W. in Peul, W. C. (2007). Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, 334:1313-1317.

Quint, U., Bordon, G., Preissl, I., … in Rosenthal, D. (2012). Thoracoscopic treatment for single level symptomatic thoracic disc herniation: a prospective followed cohort study in a group of 167 consecutive cases. European Spine Journal, 21:637-645.

Sakou, T., Masuda, A., Yone, K. in Nakagawa, M. (1993). Percutaneous discectomy in athletes. Spine (Phila Pa 1976), 18:2218-2221.

Videman, T., Nurminen, M. in Troup, J. D. G. (1990). Lumbar spinal pathology in cadaveric material in relation to history of back pain, occupation and physical loading. Spine, 15(8):728.

Weinstein, J. N., Tosteson, T. D., Lurie, J. D., … in Deyo, R. A. (2006). Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA, 296(20), 2441–2450.

Yamaguchi, J. T. in Hsu, W. K. (2019). Intervertebral disc herniation in elite athletes. International Orthopaedics, 43(4):833-840.