Hernija diska: Zakaj 90 % primerov ne potrebuje operacije?

Hernija diska je stanje hrbtenice, pri katerem pride do izbočenja ali pretrganja medvretenčne ploščice, zaradi česar se njeno notranje jedro lahko izboči proti živčnim strukturam. Pritisk na živce povzroča bolečino v križu ali vratu, pogosto pa tudi širjenje bolečine, mravljinčenje ali odrevenelost v roki ali nogi.

Diskus hernija, kot se tudi strokovno imenuje, spada med najpogostejše specifične bolečine v križu. Pogosto se pojavi pri odrasli populaciji med 30. in 50. letom, še pogosteje pa se pojavlja pri vrhunskih športnikih, saj so konstantno izpostavljeni obremenitvam hrbtenice.

Gre za pogosto patološko stanje, ki se pojavlja večinoma pri osebah z neustreznim in sedečim načinom življenja. Hernija diska nastane zaradi dolgotrajnih obremenitev na hrbtenico (konstantna fleksija trupa), povzroča pa lahko tudi zožitev hrbteničnega kanala (spinalno stenozo) in kompresijo živcev. Glavni simptom hernije diska je bolečina v hrbtenici, ki je lahko huda in omejujoča.

Sodobna rehabilitacija se nagiba k zdravljenju patološkega stanja hernija medvretenčnega diska s specialno vadbo, saj v tem primeru lahko pričakujete manj zapletov in dolgoročno zdravje hrbtenice – poseg na hrbtenici je ob primerni rehabilitaciji potreben v manj kot 5%.

Diskus hernija je stanje, ki nastane zaradi več let trajajočega kumulativnega stresa na hrbtenico in zahteva celovit pristop k zdravljenju. Pomembno je, komu zaupamo svoje telo v procesu rehabilitacije, saj lahko le usposobljeni strokovnjaki zagotovijo ustrezno oskrbo in učinkovito zdravljenje. 

Naročite se na specializirano fizioterapijo za hernijo diska

Za razumevanje nastanka hernije medvretenčnega diska je potrebno osnovno znanje anatomske zgradbe hrbtenice. Hrbtenica je anatomska struktura, ki našemu trupu daje obliko. Hrbtenica je zgrajena iz vretenc, med katerimi so medvretenčni diski.

Medvretenčni diski so zgrajeni iz fibroznega obroča (anulus fibrosus) in pulpoznega jedra (nucleus pulposus), njihova primarna funkcija je dušenje navpičnih sil, ki delujejo na hrbtenico. Telesa vretenc in loki vretenc oklepajo hrbtenični kanal, v katerem se nahaja hrbtenjača. Vretenca delujejo kot eden glavnih zaščitnih faktorjev hrbtenjače.

Ali ste vedeli, da brez medvretenčnih diskov hrbtenica ne zmore tridimenzionalnega gibanja? Brez ustreznih “blazinic” med vretenci ne bi zmogli niti preprostega pogleda čez ramo.

Celostni pristop k rehabilitaciji hernije medvretenčnega diska poleg bolečinske simptomatike odpravi tudi osnovne vzroke nastanka diskus hernije (sedeč življenjski slog, mišična šibkost, itd.). 

Hernija medvretenčnega diska v večini primerov nastane zaradi neustreznega življenjskega sloga, ki vodi v ponavljajoče se obremenitve in pritiske na medvretenčne ploščice. V to kategorijo tako spada sedeč življenjski slog, premalo gibanja in telesne aktivnosti, predvsem pa telesna šibkost in neustrezna tehnika dvigovanja bremen.

Za nastanek hernije medvretenčne ploščice (diskus hernija) je najmanj ugoden položaj upognjenega trupa oz. upognjene hrbtenice, ki je najbolj pogost položaj pri večini današnjih sedečih poklicev. Ob konstantni fleksijski drži razvijemo mišična neravnovesja, ki se kasneje izražajo tudi med gibanjem in športno aktivnostjo.

Pri stanju, kot je zdrs medvretenčne ploščice, pride do strukturnih sprememb, pri čemer je najpogosteje prizadet ledveni del hrbtenice. To povzroča bolečine v križu, ki se lahko širijo v noge.

Fleksijska drža je nevarna tudi zato, ker se hidracija diskov zaradi nje zmanjša. Hidracijo diskov zagotavlja gibanje hrbtenice, dehidrirani diski so manj odporni na sile in  nudijo manjšo zaščito hrbtenici.

Ob konstantnem in neustreznem obremenjevanju medvretenčnih diskov postopno prihaja do degenerativnih sprememb hrbtenice. Degeneracije povzročijo znižanje medvretenčnih diskov,  diski se lahko tudi izbočijo proti hrbteničnemu kanalu, kar povzroči njegovo zožitev oz. spinalno stenozo.

Najpogostejši vzroki za nastanek hernije diska so:

• Degeneracija diska: S starostjo se medvretenčni diski lahko obrabijo in izgubijo svojo prožnost ter elastičnost. To lahko vodi k nastanku razpok zunanjega dela diska.
• Poškodbe hrbtenice: Poškodbe, kot so nesreče, padci ali dvigovanje težkih bremen z nepravilno tehniko.
• Slaba telesna drža: Slaba drža, zlasti pri sedenju ali dvigovanju predmetov, lahko ustvari neravnotežje v obremenitvi hrbtenice in poveča tveganje za nastanek hernije. Na nastanek lahko vpliva tudi prisotnost skolioze ali kifoze.
• Genetska nagnjenost: Določene genetske predispozicije lahko povečajo tveganje za razvoj hernije diska, saj lahko anatomske spremembe v strukturi diska povečajo njegovo občutljivost na poškodbe.

Pogosta patološka sprememba na medvretenčnem disku, je pok oziroma pretrganje fibroznega obroča, kar vodi v uhajanje jedra diska posteriorno in posledično povzroča pritisk na hrbtenični kanal ter stiskanje hrbtenjačnih živcev. Pritisk na živce povzroča močno bolečino zaradi kompresije, hkrati pa pride do kemičnega draženja živcev s tekočino, ki se ob poku diska razlije ob živčnih koreninah.

Hernija medvretenčnega diska v večini primerov nastane zaradi neustreznega življenjskega sloga, ki vodi v ponavljajoče obremenitve in pritiske na medvretenčne ploščice.

Poznamo več različnih herniacij diska. Po splošni klasifikaciji jih lahko delimo glede na področje hrbtenice, kjer se pojavijo. Najpogostejša je hernija diska v ledvenem predelu hrbtenice, poznamo tudi hernije v prsnem delu hrbtenice (te so bolj redke – približno 0,1% do 3% vseh hernij diska) in hernije v vratnem predelu hrbtenice, ki so z vidika rehabilitacije najkompleksnejše, visoko tveganje nosijo tudi kirurški posegi na predelu sedmih vratnih vretenc.

Herniacijo diska lahko klasificiramo tudi gleda na stopnjo degeneracije medvretenčne ploščice. Ločimo med naslednjimi štirimi stanji:

• PROTRUZIJA DISKA (jedro diska prebije v vezivni obroč, ne da bi ta počil);
  
• EKSTRUZIJA DISKA (vezivni obroč je predrt,  jedro zdrsne v epiduralni prostor);
• PROLAPS DISKA (disk predre skoraj celoten vezivni obroč, zadržujejo ga le še zunanja vlakna vezivnega obroča);
• SEKVESTRACIJA DISKA (sprostitev prostega telesa, herniacija se loči od medvretenčnega diska).

Diskus hernija nastaja postopno, fibrozni obroč okrog jedra diska ne poči naenkrat, ampak je njegov pok posledica dolgotrajnega neustreznega življenjskega sloga.

Glavni simptom, ki spremlja hernije diska (kar 92% primerov) je bolečina, ki se lahko pojavi lokalno v križu, na širšem območju od križa do zadnjice, lahko pa seva navzdol po nogi do nivoja prstov na stopalu. Približno 60% pacientov izkusi tudi različne simptome okvare živčevja, kot so gibalne motnje in padec mišične moči.

Hernija diska v ledvenem delu hrbtenice pogosto povzroči kompresijo ishiadičnega živca (t. i. »išias«), ta pa je krivec za bolečino, ki seva navzdol po nogi, pogosto do stopala. Hernija diska lahko povzroči patološko stanje spinalne stenoze oz. zožitev hrbteničnega kanala.

Spinalna stenoza lahko na dolgi rok vodi do obrabe t. i. »fasetnih« sklepov hrbtenice in pojav kostnih izrastkov na odrastkih hrbtenice – osteoartoze hrbtenice.

Ob pojavu simptomov, ki so značilni za hernijo medvretenčnega diska je potrebno opraviti diagnostično terapijo ter pripraviti individualen rehabilitacijski program vadbe. Specialist fizioterapije Medicofit vedno poskrbi za ustrezno izobraževanje pacienta, saj je rehabilitacije le tako lahko uspešna na dolgi rok.

Naročite se na specializirano fizioterapijo za hernijo diska

Znanstvena literatura in rehabilitacijska praksa v zadnjih letih kažeta izjemno uspešnost konzervativne rehabilitacije hernije diska v primerjavi z operativnim zdravljenjem. Najučinkovitejša metoda, ki dolgoročno odpravi bolečine v hrbtenici je strokovna individualizirana vadba.

Bolečine v hrbtu niso vedno pokazatelj degenerirane hrbtenice in obratno vemo tudi, da neboleča hrbtenica ne pomeni, da degeneracije niso prisotne. Veliko pacientov poroča o uspešnih iztekih zdravljenja bolečin v hrbtu z vadbo, katerih vzrok je hernija diska. Splošno priporočilo je, da naj rehabilitacija hernije poteka primarno konzervativno in sicer z vadbo, mobilizacijo ter protivnetnimi zdravili.

Znanstvena literatura in praksa dela na področju konzervativnega zdravljenja bolečin hrbtenice kažeta, da se hernija diska z ustreznim vadbenim pristopom pozdravi pri 60-90% pacientov, zato konzervativni pristop k rehabilitaciji predstavlja prednost pred operativnim posegom za večino pacientov.

Za operativni poseg se odločimo v primeru, da rehabilitacija hernije z vadbo ni bila uspešna, vendar naj ima konzervativni pristop vsekakor prednost. Za rehabilitacijo diskus hernije z vadbo se odloči večina pacientov, saj predstavlja učinkovit način zdravljenja, kjer je tveganje za zaplete majhno.

Kirurško zdravljenje herniacije diska je priporočljivo predvsem, kadar gre za hujše nevrološke motnje ali urinsko in blatno inkontinenco.

Kdaj je potrebna operacija hernije diska?

Diagnozo hernije diska postavi ortoped z oceno radiološke slike oz. mnenja MR slikanja hrbtenice pacienta. Indikacije za nenadno operacijo diskus hernije so izredno redke in ne presegajo procentualno 5% vseh primerov, ki so diagnosticirani za patološko stanje diskus hernije. Kirurško zdravljenje pomeni nenadno sprostitev bolečine, vendar vzroka nastanka diskus hernije ne odpravi. Rehabilitacijska vadba za krepitev mišic in odpravljanje nesorazmerji mišic ciljano obravnava vzroke, ki so pripeljali do pojava težav s hrbtenico.

Nekatere indikacije za hitri operativni poseg diskus hernije so: izguba nadzora nad stopalom (padajoče stopalo), sindrom cauda equina, urinska in blatna inkontinenca. Pacienti se sicer pogosto odločijo za kirurško zdravljenje, kljub dobri prognozi rehabilitacije z vadbo, ker je sprostitev bolečine mnogo hitrejša.

V kliniki Medicofit opažamo, da se pacienti vse bolj zavedajo dejstva, da je kirurški poseg v večini primerov nepotreben, popolnega olajšanja njihovih težav pa jim poseg ne more zagotoviti.

Pogosto se hernija medvretenčnega diska povezuje z enkratno situacijo, ko je nekoga močno zabolelo v hrbtu, vendar je v resnici bil ta gib le mehanizem, ki je že dlje časa prisotno degeneracijo na hrbtenici poslabšal do te mere, da je prišlo do pritiska na živčne strukture. Vzrok za močne bolečine v primeru hernije diska so običajno majhne asimptomatske izbokline diskov, ki so prisotne že dlje časa in so nastajale ter se povečevale kot posledica slabe mišične strukture jedra in nepravilnih, prisilnih drž.

Ključno pri zdravljenju bolečin v hrbtu, ki so posledica hernije je ravno obratno kot nam pogosto svetujejo v praksi. Daljše obdobje neaktivnosti in počitka še dodatno oslabi mišične strukture in lahko pospeši mehanizem nastanka hernije, potencira utesnjevanje živcev ter posledično poveča bolečine.

Dejavniki tveganja, kot je prekomerna telesna teža, povečujejo mehanske obremenitve hrbtenice, medtem ko ustrezna telesna aktivnost pomembno prispeva k stabilizaciji in zmanjšanju simptomov.

V primeru, da je bila diagnosticirana hernija diska in ta trenutno ne povzroča bolečin, je pomembno, da opravite funkcionalni pregled gibalnih vzorcev in mišičevja ter po potrebi izvajate personalizirano vadbo. Asimptomatska hernija diska je lahko prisotna dlje časa in ne predstavlja težav, vendar nosi absolutno visoko tveganje za posameznike, ki dlje časa preživijo v sedečem položaju in imajo oslabljene mišice jedra oz. slabo uporabljajo jedro pri fizičnih naporih.

• Faza 1: razvoj stabilnosti ledvenega predela hrbtenice in zmanjšanje bolečine v osnovnih položajih, ta faza je specifična glede na bolečine posameznika in se kombinira z obravnavami specialne fizioterapije.

• Faza 2: vzpostavitev optimalne mobilnosti in kontrole medenice v različnih naravnih in kompenzacijskih položajih.

• Faza 3: povečanje mišične vzdržljivosti globokih trebušnih mišic, stranskih trebušnih mišic ter krepitev hrbtnih mišic z osnovnimi vajami moči.

• Faza 4: zadnja faza je ključna in integrira nadgradnjo mišične strukture jedra, stabilnosti in mobilnosti v kompleksne gibalne vzorce ter poveča tudi mišično moč in vzdržljivost v teh vzorcih.

Pri obvladovanju težav se pogosto uporabljajo tudi protivnetna zdravila, vendar dolgoročno ključno vlogo igra celostna rehabilitacija in prilagoditev gibanja. Sodobna znanost in praksa zdravljenja bolečin, ki so posledica hernij medvretenčnih diskov največjo uspešnost rehabilitacije ugotavljata prav s sistematično implementirano vadbo.

Ključno za vse, ki se soočate s hernijo diska je, da ne zapadete v vzorce kineziofobije, kar pomeni strah pred gibanjem. Konzervativno zdravljenje z vadbo je vaša najboljša strategija in investicija.

Medicinska stroka naj bo izbira pri iskanju diagnoze, fizioterapija naj bo druga na seznamu, saj s terapijami učinkovito zmanjšuje bolečine. Kinezioterapija, torej 4 fazni sistem vadbe za zdravljenje vzrokov, je zadnja faza zdravljenja bolečin v hrbtenici, ki naj traja intenzivno za obdobje od  3 do 6 mesecev in se nato z manjšim volumnom ohranja dlje časa v obliki podpore pri vašemu življenjskem slogu.

Izobraževanje pacienta je ključno v procesu rehabilitacije diskus hernije, vključuje naj tudi učenje pravilne tehnike dvigovanja bremen. Neustrezna tehnika dvigovanja bremen poveča pritisk na medvretenčne diske, poleg tega pa lahko za seboj potegne še kup drugih težav in bolečin v hrbtu.

Potrebno je učenje vzdrževanja ustreznega pritiska v trebušni votlini, ki med gibanjem in dvigovanjem bremen služi kot glavno zaščitno sredstvo ledvenega dela hrbtenice. Ob koncu naj se v sklop izobraževanja pacienta vključi tudi spodbujanje aktivnega življenjskega sloga (spodbujanje zadostne mere aktivnosti z dodatkom vadbe za moč in gibljivost) in pregled možnih ergonomskih prilagoditev na delovnem mestu.

V kliniki Medicofit vam nudimo učinkovito in strokovno podkrepljeno rehabilitacijsko zdravljenje hernije medvretenčnega diska ter z njo povezanih bolečin in težav. Rehabilitacija diskus hernije je zasnovana na individualni ravni pacienta, poleg tega pa je cilj ob odpravljanju bolečin tudi dolgoročno spremeniti življenjski slog.

Evakuacija hernije diska (mikrodiscektomija)

Mikrodiscektomija predstavlja najpogostejšo operacijo na ledveni hrbtenici. Pri posegu se odstrani košček medvretenčne ploščice, ki pritiska na živčno korenino. Vezivni obroč je pri posegu z izjemo manjše vstopne odprtine nedotaknjen in omogoča dobro ohranjanje višine medvretenčnega prostora. Uporablja se mikrokirurška tehnika, zato je kolateralna škoda obhrbteničnih tkiv minimalna.

Dekompresija ledvene hrbtenice

Gre za bolj kompleksen kirurški poseg, pri katerem se odstrani vzroke za utesnitev hrbteničnega kanala (spinalna stenoza). Odstrani se lahko več struktur hrbtenice kot so lamina, rumeni ligament, trnasti odrastki, del fasetnih sklepov in osteofiti. Cilj posega je sprostitev živčnih korenin. Pri posegu pride do kolateralne poškodbe mišice multifidus in posledično tudi do akutne oslabitve ekstenzorjev ledvene hrbtenice. Pomembno je vedeti, da se po posegu tkivo zabrazgotini, kar poveča togost lumbalnega dela hrbtenice po posegu.

Zatrditev ledvene hrbtenice (spondilodeza oziroma spinalna fuzija)

Pri posegu se z uporabo sintetičnih implantatov (vijaki, palice, kletke, umetna kost, …) stabilizira hrbtenico na primarni ravni (med dvemi vretenci se zaraste kost). Popolen proces fuzije dveh vretenc lahko traja več let, konča se, ko se prostor med vretenci popolnoma zakosteni. Pri posegu obstaja možnost zakasnitve določenih rehabilitacijskih mejnikov (hoja po hodniku ali stopnicah).

Zatrditev LS prehoda s sprednjim pristopom (ALIF)

ALIF  je kirurški poseg, ki izboljša držo ter sprosti bolečine v hrbtenici  z zatrditvijo vretenc na ledveno-križnem prehodu skozi anteriorni pristop. S posegom se izboljša ravnovesno lego hrbtenice in zmanjša obremenitev na križ. Poseg se uvršča med nizko invazivne kirurške posege zaradi nizke stopnje kolateralnih poškodb mehkih tkiv in hitrejšega pooperativnega okrevanja.

Nekaj podatkov o operativnih posegih hernije diska v ledvenem delu hrbtenice – povprečen čas operacije je 75 minut s precej majhno izgubo krvi (49,5 ml), zato je transfuzija potrebna le v okrog 2% primerov. Pri 95% operiranih med operacijo ne pride do takojšnjih zapletov, 4% pacientov pa operacijo ponovi v roku enega leta.

V Sloveniji je letno izvedenih približno 2800 operacij hernij medvretenčnega diska, več kot polovica jih je glede na znanstveno literaturo nepotrebnih, saj bi se stanje lahko izboljšalo z vadbeno rehabilitacijo. Z operativnim posegom hernije diska odstranimo akutno simptomatiko, vzroka nastanka pa nikakor.

Kaj je hernija diska?

Hernija diska je stanje, pri katerem se mehka sredica medvretenčnega diska (nucleus pulposus) izboči skozi razpoko v trši zunanji ovojnici. To izbočenje lahko mehansko pritisne na sosednji hrbtenjačni živec ali povzroči kemično vnetje, kar občutimo kot močno bolečino, mravljinčenje ali slabost v nogi oziroma roki.

Ali se hernija diska lahko pozdravi brez operativnega posega?

Da, večina hernij diska se uspešno pozdravi s konzervativnim zdravljenjem. Pri tem je ključ do uspeha zmanjšanje pritiska na živec in izboljšanje stabilnosti hrbtenice s kineziološko vadbo.

V kliniki Medicofit izvajamo specializiran program fizioterapevtskega zdravljenja hernije diska, ki podpira naraven proces resorpcije izbočenega dela diska.

Zakaj je pri herniji diska pogosto prisotna bolečina v nogi?

Bolečina v nogi nastane, ker hernija v ledvenem delu hrbtenice pritiska na korenine ishiadičnega živca. Čeprav je vzrok težave v hrbtenici, možgani bolečino interpretirajo, kot da izvira iz področja, ki ga ta živec oživčuje (zadnjica, stegno, meča ali stopalo).

Kakšna je vloga globokih trebušnih mišic pri stabilizaciji hrbtenice?

Globoke stabilizacijske mišice (predvsem m. transversus abdominis) delujejo kot naravni steznik hrbtenice. Če so te mišice šibke, vretenca in diski prevzamejo prevelik del mehanske obremenitve. S fizioterapevtsko obravnavo se osredotočamo na učinkovito aktivacijo globokih stabilizatorjev trupa, kar dolgoročno razbremeni poškodovani disk.

Kdaj postane hernija diska nujno stanje za operativni poseg?

Operacija je nujna v primeru t. i. sindroma kavde ekvine, ki vključuje nenadno izgubo nadzora nad mehurjem ali črevesjem, odrevenelost v predelu mednožja ali hitro napredujočo mišično slabost v nogah. V vseh ostalih primerih se najprej priporoča vsaj 6 do 12 tednov celostne fizioterapevtske obravnave.

Ali so vaje za upogibanje hrbtenice varne pri akutni herniji?

V akutni fazi hernije diska odsvetujemo vaje z močnim upogibanjem, saj lahko povečajo iztiskanje sredice diska nazaj proti živcu. V okviru celostne fizioterapevtske obravnave vas naučimo varnih gibalnih vzorcev in učinkovitih vaj, ki ščitijo disk med celjenjem.

Katere napredne metode so najbolj učinkovite pri zdravljenju hernije diska?

Mednarodne, znanstveno uveljavljene raziskave in klinične smernice potrjujejo učinkovitost individualno prilagojene terapevtske vadbe, progresivne vadbe moči in usmerjene nevrodinamične mobilizacije, saj dokazano izboljšajo funkcionalnost in zmanjšajo bolečino pri herniji diska. TECAR terapija in laserska terapija se uporabljata kot podporna ukrepa za zmanjšanje bolečine in pospešitev mikrocirkulacije, medtem ko sklepne mobilizacijske tehnike pomagajo povrniti segmentalno gibljivost.

V Medicofit kliniki zdravljenje hernije diska izvajamo celostno, pri čemer uporabljamo najsodobnejše instrumentalne postopke, specialne manualne tehnike in ciljno usmerjeno vadbo. Takšen pristop omogoča optimalno rehabilitacijo in zmanjšuje tveganje za ponovitve.

Ali obstaja hitra diagnostika za hernijo diska?

Da, diagnostika hernije diska se začne s kliničnim nevrološkim testiranjem, ki zajemo izvedbo testov, kot so »Straight Leg Raise« in »Slump test« za ledveno hernijo ter »Upper Limb Neurodynamic Test« za vratno. V sklopu pridobitve celotne klinične slike se izvedejo še refleksni testi, senzorična ocena in test mišične moči. Če testi kažejo na nevrološko prizadetost, se za potrditev uporabi MR.

V Medicofit kliniki diagnostični postopek vključuje temeljito anamnezo, izvedbo ortopedskih in nevroloških testov, posturalno analizo ter oceno mišične moči in gibalnih vzorcev, kar omogoča natančno opredelitev vzroka težav.

Kje lahko rezerviram termin za fizioterapijo zaradi hernije diska?

Če imate simptome hernije diska vam svetujemo, da se naročite na diagnostično terapijo pri specialistu fizioterapije v Medicofit kliniki. Termin lahko rezervirate s klicem na telefonsko številko 064 190 220, preko e-pošte medicofit@medicofit.si ali preko spletnega obrazca na naši spletni strani.

Chiu, C. C., Chuang, T. Y., Chang, K. H., … in Hsu, W. Y. (2015). The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 29(2):184-195.

Court, C., Mansour, E. in Bouthors, C. (2017). Thoracic disc herniation: surgical treatment. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research, 104:531-540.

Earhart, J. S., Roberts, D., Roc, G., … in Wellington, H. (2012). Effects of lumbar disk herniation on the careers of professional baseball players. Orthopedics, 35:43-49.

Hayden, J. A., van Tulder, M. W. in Tomlinson, G. (2005). Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Annals of internal medicine, 142(9), 776–785.

Heliövaara, M., Mäkelä, M., Knekt, P., Impivaara, O. in Aromaa, A. (1991). Determinants of sciatica and low-back pain. Spine, 16(6), 608–614.

Koes, B. W., van Tulder, M. W. in Peul, W. C. (2007). Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, 334:1313-1317.

Quint, U., Bordon, G., Preissl, I., … in Rosenthal, D. (2012). Thoracoscopic treatment for single level symptomatic thoracic disc herniation: a prospective followed cohort study in a group of 167 consecutive cases. European Spine Journal, 21:637-645.

Sakou, T., Masuda, A., Yone, K. in Nakagawa, M. (1993). Percutaneous discectomy in athletes. Spine (Phila Pa 1976), 18:2218-2221.

Videman, T., Nurminen, M. in Troup, J. D. G. (1990). Lumbar spinal pathology in cadaveric material in relation to history of back pain, occupation and physical loading. Spine, 15(8):728.

Weinstein, J. N., Tosteson, T. D., Lurie, J. D., … in Deyo, R. A. (2006). Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA, 296(20), 2441–2450.

Yamaguchi, J. T. in Hsu, W. K. (2019). Intervertebral disc herniation in elite athletes. International Orthopaedics, 43(4):833-840.

Mayo Clinic. (2025). Herniated disk. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/herniated-disk/symptoms-causes/syc-20354095