Endoproteza kolka – kaj morate vedeti pred menjavo kolka?

Kolk je kroglast sklep, kar omogoča večosno gibanje. Kroglast del predstavlja glava stegnenice, ki je pričvrščena v acetabulum. Acetabulum je vtični del medenične kosti v obliki skodelice in zagotavlja sklepno površino za premikanje glave stegnenice.

Stike kosti prekriva hialinski hrustanec in, ko je le ta zaradi poškodbe ali obrabe poškodovan, je kost izpostavljena kar povzroča bolečino in togost.

Artroza kolka lahko nastane iz neznanega vzroka (idiopatska), kot posledica predhodnih obolenj (sekundarna) ali poškodb (posttravmatska). Sekundarne artroze so lahko posledica številnih obolenj ali prirojenih/pridobljenih anomalij v otroštvu.

Začetki endoprotetike kolka so se pričeli že v 19. stoletju. Do danes razvoj napreduje tako v smislu same kirurške tehnike kot tudi v razvoju materialov ter oblik endoprotez. Po desetletjih izboljšav je zdaj endoprotetika eden najbolj zanesljivih, cenovno ugodnih in od pacientov željenih kirurških posegov.

Z endoprotezo kolka želimo doseči stabilen, dobro gibljiv in neboleč sklep, zmanjšati potrebo po jemanju analgetikov ter izboljšati kvaliteto življenja. Endoproteze so danes sestavljene iz različnih kovin, zlitin, plastične mase ali keramike.

Na preživetje samega vsadka vpliva predvsem obraba nosilnih površin in oblika ter material iz katerega so sestavljene, kakor tudi po-operativna rehabilitacija – z ustrezno rehabilitacijo lahko močno podaljšate “življenjsko dobo” novega kolčnega sklepa.

V Sloveniji je bila leta 2019 glede na register artroplastike za prvo vstavitev endoproteze kolka v 84 % diagnoza osteoartritis, v 7 % displazija kolka, v 6 % avaskularna nekroza, v 2 %  zlom kolka, v 0, 7% epifizioliza in v 0,3 % ankilozirajoči spondilitis.

Daleč vodilna indikacija je osteoartroza kolka, dejavniki tveganja za nastanek pa vključujejo predvsem ženski spol, starost nad 65 let in povečano telesno težo.

Ujemanje lahko opazimo v Sloveniji, saj je bilo leta 2019 operiranih več žensk kot moških (56% proti 44%), povprečna starost operiranih je bila 64 let za moške in 68 let za ženske, kar 80% vseh pa je imelo prekomerno telesno težo.

Kdaj je potrebna menjava kolka? Odločitev za operativni poseg sledi predvsem iz dolgotrajne bolečine, ki ne pojenja ob uporabi analgetikov, stanje se ne izboljšuje po konzervativnem zdravljenju in je sklep nestabilen ter omejen v gibljivosti, kar omejuje dnevne dejavnosti.

Kdo ni primeren kandidat za menjavo kolka? Edina kontraindikacije za vstavitev endoproteze so aktivna vnetja na področju kolkov ali hujša sistemska vnetja ter hudi primeri žilne disfunkcije.

Sama endoproteza kolka je sestavljena in acetabularne in femoralne komponente. Glede na tehniko implantacije jih delimo na cementne, kjer se endoproteza učvrsti v kostnino s pomočjo kostnega cementa ter brezcementne, pri katerih se proteza implantira direktno v kostno tkivo in omogoča preraščanje kostnega tkiva v endoprotezo.

Cementne endoproteze se uporabljajo predvsem pri starejših pacientih, ki imajo kostnino že močno oslabljeno, kjer vstavitev direktno v kostno tkivo ne bi zagotovila ustrezne stabilnosti protezi.

Najpogostejši uporabljeni kirurški  pristopi so posteriorni, neposredni lateralni in neposredni anteriorni, uporablja pa se tudi anterolateralni pristop. Vsak ima svoje prednosti in slabosti, vsi pa se uporabljajo varno in uspešno. Kirurgi se za določen pristop odločajo glede na lastne preference in izkušnje.

Posteriorni (zadnji) pristop

Pacient na operativni mizi leži na boku, kirurški rez meri 10-15 cm in se začne približno 5 cm distalno od velikega trohantra stegnenice. Poteka tako, da poleg kože in podkožja prereže mišico tensor fascija lata (TFL) in iliotibialni trakt (ITB) ob tem pa se v skladu z njenimi vlakni razcepi mišica gluteus maximus.

Razkrijejo se kratki zunanji rotatorji kolka, ki so odrezani iz stegnenice ter umaknjeni nazaj preko ishiadičnega živca, da ga pred poškodbo zavarujejo med samo operacijo.

Po operativnem posegu se je, do popolnega okrevanja, potrebno izogibati fleksiji kolka preko 90°, ekstremni notranji rotaciji ter addukciji preko središčne linije telesa.

Neposredni lateralni (stranski) pristop

Imenovan tudi Hardinge ali transglutealni pristop je drugi najpogostejši pristop, uporabljen za vstavljanje kolčne endoproteze. Pacient na operativni mizi lahko leži na boku, podobno kot pri posteriornem pristopu ali v supiniranem položaju, torej na hrbtu. Rez se naredi preko mišice TFL, iliotibialnega trakta in mišice gluteus medius, gluteus minimus ter vastus lateralis.

Proksimalna disekcija pri tem pristopu lahko poškoduje superiorni glutealni živec kar postoperavino opazimo v pojavu znaka Trendelenburg med hojo, za katero so značilni kompenzatorni gibi za odpravo šibkosti abduktorjev kolka.

Tovrstni pristop ima najmanjšo stopnjo dislokacije in sicer 0,3 % do 0,6 % nasproti posteriornemu pristopu z najvišjo stopnjo 1,7 % – 5,3 %.

Neposredni anteriorni (sprednji) pristop

Tovrstni pristop velja za minimalno invazivnega zaradi ohranjanja mišične integritete. V zadnjih letih je pridobil popularnost in je tretji najpogostejši kirurški pristop, ki se uporablja na svetu. Pacient na kirurški mizi leži v supiniranem položaju, disekcija pa se zgodi med mišico sartorius in TFL.

Endoproteza se vstavi s premikanjem mišic in vezi brez rezanja. Pri tem pristopu je potrebno ohraniti nepoškodovan stranski femoralni kožni živec (lat. čateral femoral cotaneous nerve – LFCN), da se ohrani senzacija v stranskem delu stegna.

Po operativnem posegu se je do popolnega okrevanja potrebno izogibati gibom ekstenzije kolka, ekstremne zunanje rotacije ter addukcije preko središčne linije telesa.

Anterolateralni (sprednje-stranski) pristop

Imenovan tudi Watson-Jones je v primerjavi z drugimi pristopi najmanj pogosto uporabljen. Izvede se v položaju pacienta na boku, je manj invaziven kar se tiče mehkih tkiv, vendar ni dokazov, da bi izboljšal kinematiko pooperativne hoje v primerjavi s posteriornim pristopom.

Nekateri viri trdijo, da tovrstni pristop lahko oslabi mišice abduktorje kolka, kar kasneje rezultira v šepanju. Po operaciji se je, do popolnega okrevanja, potrebno izogibati gibom ekstenzije kolka, ekstremni zunanji rotaciji ter addukciji kolka preko središčne linije telesa.

Uspešno okrevanje po operaciji temelji na zgodnji aktivaciji, pravilnih gibalnih vzorcih in strokovno vodenem programu terapevtskih vaj. Z individualno prilagojeno fizioterapijo je mogoče doseči hitrejše okrevanje in varnejšo vrnitev k vsakodnevnim dejavnostim.

Mnenja o tem, kateri kirurški pristop je najbolj optimalen ostajajo različna, obstaja pa vse več študij, ki pravijo, da naj bi anteriorni pristop z manj invazivno tehniko prinašal potencialne koristi, kar se tiče pooperativne bolečine in s tem manjši uporabi analgetikov, boljša naj bi bila sama funkcionalnost takoj po operaciji, krajši naj bi bil čas hospitalizacije ter manj naj bi bilo postoperativnih dislokacij endoprotez.

Kljub omenjenemu pa so v eni izmed znanstvenih študij, v kateri so preučevali subjektivno oceno bolnikov po vstavljenih dveh endoprotezah na obeh kolkih z različnimi tehnikami, so ugotovili, da ni bilo razlik med eno in drugo iz vidika dolgoročne funkcionalnosti.

Kako poteka pred-operativno in post-operativno obdobje pri endoprotezi kolka?

Ker je odločitev za endoprotezo kolka zadnja možnost, mnogi bolniki operativni poseg dočakajo po dolgih, pogosto večletnih bolečih in gibalno omejenih obdobjih.

V tem času je omejena sklepna gibljivost, prisotne so bolečine, zaradi omejene aktivnosti se progresivno prične mišična atrofija. Kombinacija izgube mobilnosti, mišične aktivnosti in nižje splošne fizične aktivnosti drastično negativno vpliva tako na samo okrevanje kot na kakovost življenja pred operativnim posegom. 

V kolikor ste v čakalni vrsti za poseg menjave kolka, se priporoča izvajanje pred-operativne priprave na poseg z rehabilitacijsko vadbo. V fizioterapevtski kliniki Medicofit vam omogočamo sodelovanje s specialistom, ki se ukvarja s specifiko kolčnega sklepa. Pri pacientih, ki se udeležijo pred-operativne priprave smo priča hitrejšemu okrevanju, manjši bolečini in večji uspešnosti posega!

Naročite se na rehabilitacijo po menjavi kolka

Mišična moč se znižuje za 4 % na dan v prvem tednu imobilizacije, zato je pomembno, da z vadbo začnemo takoj po operativnem posegu, ter jo nato progresivno stopnjujemo. Po spodaj opisanih fazah se rehabilitacija individualno nadaljuje v športno oz. rekreativno specifične vaje.

Prva faza rehabilitacije

Prvi dan od operacije do približno 3-6 tednov po operaciji.

Cilj specialne rehabilitacije je normalizirati vzorec hoje s pomočjo pripomočka (bergle, hodulja). Po 3-6 tednov bi večina pacientov morala kratke razdalje prehoditi brez pripomočka za hojo in obnoviti kontrolo noge: v stoječem položaju so pacienti sposobni gladko izvesti vse gibe znotraj previdnostnih omejitev gibljivosti.

Potrebno je izogibanje gibov, ki lahko povzročijo dislokacijo endoproteze in izogibanje agresivnim pasivnim tehnikam raztezanja.

Vaje za povečevanje gibljivosti sklepa: izvajamo aktivno asistirane vaje za pridobivanje gibljivosti in nežne pasivne tehnike znotraj omejitev.

Predlagane terapevtske vaje:

• vaje za pridobivanje funkcionalnega vzorca hoje,
• priporočena hidroterapija, če se Trendelenburgov znak ne izboljša v 6. tednih
• izometrične vaje za fleksorje, ekstenzorje, abduktorje, adduktorje, notranje in zunanje rotatorje kolka,
• vaje prenosa teže,
• progresija iz položajev z minimalno silo gravitacije v položaj proti gravitaciji, še brez dodatnega bremena,
• vaje za odpravljanje mišičnih primanjkljajev na drugih delih telesa npr. področje kolena, gležnja in trupa.

S strokovno in individualno prilagojeno fizioterapevtsko obravnavo se pooperativne bolečine postopno zmanjšujejo, hkrati pa se izboljšujeta gibljivost in kakovost gibanja.

Druga faza rehabilitacije

Druga faza traja običajno od 6 do 8 tednov po operaciji menjave kolka.

Cilji rehabilitacije v drugi fazi so pridobiti mišično moč s poudarkom na abduktorjih kolka, vzpostavitev funkcionalne hoje na različnih podlagah in razdaljah brez pripomočka, vzpostavitev kontrole na eni nogi.

• omogočimo dobro kontrolo in odsotnost bolečine pri funkcionalnih gibih, kot so hoja navzgor in navzdol po stopnicah, vstajanje in usedanje,
• funkcionalni napredek pri samostojnem obuvanju nogavic, čevljev ter oblačil za spodnje okončine.

Prisotna je lahko bolečina v mišicah po vadbi, ki običajno izzveni znotraj 24h. Poskusimo odstraniti pripomočke za hojo, če je vzorec normalen oz. podaljšati njihovo uporabo, če je prisoten znak Trendelenburg oz. se pojavlja bolečina,

Še vedno se izogibamo forsiranemu pasivnemu razgibavanju in izvajmo aktivne vaje gibljivosti s progresijo vaj proti uporu.

Predlagane terapevtske vaje:

• začeti z gibi v eni ravnini, brez prenosa teže, nato sledi progresija v več ravninsko gibanje (le če pacient dokazuje dober nadzor gibanja),
• uporaba sobnega kolesa (10-20 min),
• trening transferja na tla in iz tal,
• progresija treninga normalnega vzorca hoje,
• vaje za stabilizacijo, ravnotežje in propriocepcijo,
• povečevanje moči mišic abduktorjev kolka (vaja stranska deska, funkcionalne vaje v zaprti kinetični verigi).

Tretja faza rehabilitacije

Običajno traja od 9 do 12 tednov po operaciji.

Cilji v tej fazi so povečevanje mišične moči in vzdržljivosti, dobra mišična kontrola in odsotnost bolečin med dnevnimi aktivnostmi in specifičnim gibanjem in zmožnost hoje na daljše razdalje (1,5 km) brez šepanja.

Vaje za povečevanje gibljivosti sklepa: nadaljevanje z vajami za povečevanje gibljivosti proti in potencialno preko 90° fleksije.

Predlagane terapevtske vaje:

• vaje za pridobivanje mišične moči s progresijo od dvonožne do enonožne stoje in iz enoravninskega gibanja do gibanja v več ravninah,
• vaje za pridobivanje hitrosti, ki progresirajo iz nižje hitrosti v eni ravnini do višje hitrosti v več ravninah,
• progresija v moči mišic kolka in trupa.

Predstavljeno je le okviren potek rehabilitacije – trajanje posamezne faze je odvisno od vaše starosti, fizične pripravljenosti in aktivnega sodelovanja. Številni posamezniki se po operaciji udeležijo le zdraviliškega zdravljenja, ki je sicer v teoriji odlično zamišljeno, žal pa je trajanje rehabilitacije, ki vam pripada jasno prekratko.

POZOR! Endoproteza kolka ima časovnico celjenja več mesecev, zato ste po zdraviliškem zdravljenju še vedno dovzetni za post-operativne zaplete. Za doseganje optimalne gibalne funkcije je potrebnih več mesecev trdega dela in predanosti rehabilitaciji. 

Vstavitev kolčne endoproteze je varen in učinkovit operativni poseg. Kar se je po naših izkušnjah v kliniki fizioterapije Medicofit izkazalo za glavni dejavnik, na katerega lahko vsak posameznik vpliva in, ki najbolj pripomore k sami uspešnosti operacije je vključitev v strukturirano pred-operativno pripravo in post-operativno rehabilitacijo, ki temelji na individualiziranem vadbenem programu.

Ključnega pomena je, da ste pred operativnim posegom motivirani in, da aktivno pridobivate vse relevantne informacije kar se tiče same fizične priprave na operacijo, posega in post-operativnega okrevanja. Enako pomembno je, da sodelujete v celotnem procesu s strokovnjaki s katerimi se fizično pripravite na poseg in izvedete tudi akutno rehabilitacijo po prestanem posegu.

Zelo relevantno je tudi, da imajo strokovnjaki, ki z vami sodelujejo v procesu pred operativne in post operativne rehabilitacije podrobne informacije o vašem posegu in vseh drugih aktivnostih, ki ste jih morebitno izvajali v okviru posega totalne endoproteze kolka.

Okrevanje po operaciji endoproteze kolka zahteva postopno povečevanje obremenitev ob hkratnem izboljšanju gibljivosti in mišične moči. Priporočljivo je, da izvajate celosten proces z eno ekipo, saj je na tak način možnost napak manjša, učinkovitost povratka v normalno aktivno življenje pa večja.

Izrazito podaljševanje predoperativnega obdobja je v današnjem času viden problem. Podaljševanje roka izvedbe operacije bistveno poslabša pacientovo kakovost življenja.

Predoperativna fizioterapija in kineziologija sta danes ključni del managementa vseh degenerativnih stanj pacientov, ki čakajo na operacijske posege, saj pozitivno vplivata na zmanjšanje bolečin, povečujeta gibalno funkcionalnost in izboljšujeta kvaliteto življenja.

Predoperativna vadba dokazano zmanjšuje število dni hospitalizacije, znižuje stopnjo anksioznosti, zvišuje samozavest in vzpostavi odnos in zaupanje med pacientom ter fizioterapevtom oz. vaditeljem, kar bo pripomoglo k boljšemu izidu v rehabilitacijskem procesu.

Ena izmed znanstvenih raziskav, v kateri so preko kontrolne skupine preučevali učinek predoperativne vadbe, je pokazala, da so tisti, ki se je niso udeležili, postrehabilitacijsko fazo podaljšali za več kot 3 mesece.

1Brodnik, T. & Moličnik, A. 2010. Endoprotetika kolka. In: VI. Mariborsko ortopedstko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice. Artroza in endoprotetika sklepov. Zbornik vabljenih predavanj. Maribor, pp. 69-79.

Brown, T.S., Bedard, N.A., Rojas, E.O., Anthony, C.A., Schwarzkopf, R., Stambough, J.B. et al., 2021. The Effect of the COVID-19 Pandemic on Hip and Knee Arthroplasty Patients in the United States: A Multicenter Update to the Previous Survey. Arthroplasty Today, 7, pp. 268-272.

Daas, A.,D., Reitsma, E.A., Knobben, B.A.S., Have, B.L.E.F. & Somford, M.P., 2019. Patient satisfaction in different approaches for total hip arthroplasty. Orthopaedics&Traumatology: Surgery&Research, 105, pp. 1277-1282.

Gilbey, H.J., Ackland, T.R., Tapper, J. & Wang, A.W., 2003. Perioperative exercise improves function following total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Journal of Musculoskeletal Research, Vol. 7(2), pp. 111–123.

Gill, S.D. & McBurney, H., 2013. Does Exercise Reduce Pain and Improve Physical Function Before Hip or Knee Replacement Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Archives of Physical Medicine and Rehabilitaion, 94, pp.164-76.

Higgins, B.T, Barlow, D.R., Heagerty, N.E. & Lin T.J., 2014. Anterior vs. Posterior Approach for Total Hip Arthroplasty, a Systematic Review and Meta-analysis, J Arthroplasty.

Hlebš, S., Slakan Jakovljević, B. & Klauser, M., 2014. Manualna terapija – sklepna mobilizacija udov testiranje in terapija. Univerza v Ljubljani, Zdravsvtena fakulteta, pp 86-87.

Karadsheh, M. THA impant fixation. Available at: https://www.orthobullets.com/recon/5003/tha-implant-fixation[25.8.2021].

LeRoy, T.E., Haden, B.L., Desmarais, J., Menendez, M.E. & Ward, D., 2020. Early Outcome Comparison of the Posterior Approach and the Superior Approach for Primary Total Hip Arthroplasty. Arthroplasty Today, 6, pp. 508-512.

Levašič, V., Savarin, D. &Milošev, I., 2020. VALDOLTRA HIP ARTHROPLASTY REGISTRY REPORT 2002-2019. Valdoltra Arthroplasty registry.

Moretti, V.M. & Post, Z.D., 2017. Surgical approaches for total hip arthroplasty. Indian J Orthop, 51, pp. 368-76.

Patel, A. Hip Anterolateral Approach (Watson-Jones). Available at: https://www.orthobullets.com/approaches/12021/hip-anterolateral-approach-watson-jones[22.8.2021].

Pivec, R., Johnson, A.J., Mears, S.C & Mont, M.A, 2012. Hip arthroplasty. Lancet, 380, pp. 1768–77.

Suetta, C., Magnusson, S.P., Rosted, A., Aagaard, P., Jakobsen, A.K., Larsen, L.H., Duus, B. & Kjaer, M., 2004. Resistance Training in the Early Postoperative Phase Reduces Hospitalization and Leads to Muscle Hypertrophy in Elderly Hip Surgery PatientsFA Controlled, Randomized Study. JAGS, 52(12), pp. 2016-2022.

UW Health Orthopedics and rehabilitaion. Outpatient Rehabilitation Guidelines for Traditional (Metal on Polyethylene) Total Hip Arthroplasty. Available at: https://www.uwhealth.org/files/uwhealth/docs/sportsmed/RE-38788-14_THA_OP.pdf [25.8.2021].

World Health Organisation. Musculoskeletal conditions. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions  [22.8.2021].