Endoproteza kolka je eden najbolj zanesljivih, cenovno ugodnih in od pacientov željenih kirurških posegov. Z endoprotezo dosežemo stabilen, dobro gibljiv in neboleč sklep.
Zaradi povečanja števila in staranja prebivalstva se povečuje tudi število ljudi z mišično-skeletnimi obolenji, prizadetih naj bi bilo približno 1,71 milijarde ljudi na svetu. Tovrstna stanja omejujejo mobilnost, kar vodi v zgodnjo upokojitev z dela, znižuje stopnjo zadovoljstva ter zmanjšuje sposobnost posameznika pri sodelovanju v družbi (16).
Vstavitev endoproteze kolka je najpogostejša operacija na kolku in je ena najpogostejših operacij v ortopediji (1). Vsako leto na svetu izvedejo več kot milijon vstavitev endoprotez število pa se zaradi staranja populacije in epidemije debelosti še povečuje (13).
Ali je totalna endoproteza kolka zanesljiv operacijski poseg?
Začetki endoprotetike kolka so se pričeli že v 19. Stoletju, vendar niso prinesli zadovoljivih rezultatov, do leta 1950, ko je sir John Charneley začel operacije s kovinskimi endoprotezami femoralnega dela ter polietilenskimi acetabuli. Do danes razvoj napreduje tako v smislu same kirurške tehnike kot tudi v razvoju materialov ter oblik endoprotez (1). Po desetletjih izboljšav je zdaj endoprotetika eden najbolj zanesljivih, cenovno ugodnih in od pacientov željenih kirurških posegov (11).
Z endoprotezo želimo doseči stabilen, dobro gibljiv in neboleč sklep, zmanjšati potrebo po jemanju analgetikov ter izboljšati kvaliteto življenja (1). Endoproteze so danes sestavljene iz različnih kovin, zlitin, plastične mase ali keramike. Na preživetje samega vsadka vpliva predvsem obraba nosilnih površin in oblika ter material iz katerega so sestavljene (1).
Kako je zgrajen kolčni sklep?
Kolk je kroglast sklep, kar omogoča večosno gibanje. Kroglast del predstavlja glava stegnenice, ki je pričvrščena v acetabulum. Acetabulum je vtični del medenične kosti v obliki skodelice in zagotavlja sklepno površino za premikanje glave stegnenice (7). Stike kosti prekriva hialinski hrustanec in ko je le ta zaradi poškodbe ali obrabe poškodovan, je kost izpostavljena kar povzroča bolečino in togost (13).
Artroza kolka lahko nastane iz neznanega vzroka (idiopatska), kot posledica predhodnih obolenj (sekundarna) ali poškodb (posttraumatska). Sekundarne artroze so lahko posledica številnih obolenj ali prirojenih/pridobljenih anomalij v otroštvu (1).
Katero patološko stanje kolka v Sloveniji najpogosteje vodi v menjavo kolčnega sklepa?
V Sloveniji je bila leta 2019 glede na register artroplastike za prvo vstavitev endoproteze kolka v 84 % diagnoza osteoartritis, v 7 % displazija kolka, v 6 % avaskularna nekroza, v 2 % zlom kolka, v 0, 7% epifizioliza in v 0,3 % ankilozirajoči spondilitis (10). Daleč vodilna indikacija je diagnoza osteoartritisa, dejavniki tveganja za nastanek pa vključujejo ženski spol, starost na 65 let in povečano telesno težo (13). Ujemanje lahko opazimo v Sloveniji, saj je bilo leta 2019 operiranih več žensk kot moških (56% proti 44%), povprečna starost operiranih je bila 64 let za moške in 68 let za ženske, 80% vseh pa je imelo preveliko telesno težo ali so bili bolezensko debeli (ITM > 25) (10).
Odločitev za operativni poseg sledi predvsem iz dolgotrajne bolečine, ki ne pojenja ob uporabi analgetikov, iz rezultatov rentgenskega slikanja, ko se stanje ne izboljšuje po konzervativnem zdravljenju (fizioterapija, kinezioterapija), izgubo telesne teže in spremembo življenjskega sloga in je sklep nestabilen ter omejen v gibljivosti, kar omejuje dnevne dejavnosti (1, 13). Edina kontraindikacije za vstavitev endoproteze so aktivna vnetja na področju kolkov ali hujša sistemska vnetja ter hudi primeri žilne disfunkcije (1).
Kirurški pristopi menjave kolka
Sama endoproteza je sestavljena in acetabularne in femoralne komponente. Glede na tehniko implantacije jih delimo na cementne, kjer se endoproteza učvrsti v kostnino s pomočjo kostnega cementa ter brezcementne, pri katerih se proteza implantira direktno v kostno tkivo in omogoča preraščanje kostnega tkiva v endoprotezo.
Cementne endoproteze se uporabljajo predvsem pri starejših pacientih, ki imajo kostnino že močno oslabljeno (1). Vstavitev endoproteze se lahko izvede z različnimi kirurškimi pristopi.
Najpogostejši so posteriorni, neposredni lateralni in neposredni anteriorni, uporablja pa se tudi anterolateralni pristop.Vsak ima svoje prednosti in slabosti, vsi pa se uporabljajo varno in uspešno. Kirurgi se za določen pristop odločajo glede na lastne preference in izkušnje (11).
Posteriorni pristop
Pacient na operativni mizi leži na boku, kirurški rez meri 10-15 cm in se začne približno 5 cm distalno od velikega trohantra stegnenice. Poteka tako, da poleg kože in podkožja prereže mišico tensor fascija lata (TFL) in iliotibialni trakt (ITB) ob tem pa se v skladu z njenimi vlakni razcepi mišica gluteus maximus.
Razkrijejo se kratki zunanji rotatorji kolka, ki so odrezani iz stegnenice ter umaknjeni nazaj preko išiadičnega živca, da ga pred poškodbo zavarujejo med samo operacijo (11). Po operativnem posegu se je, do popolnega okrevanja, potrebno izogibati fleksiji kolka preko 90°, ekstremni notranji rotaciji ter addukciji preko središčne linije telesa (8).
Neposredni lateralni pristop
Imenovan tudi Hardinge ali transglutealni pristop je drugi najpogostejši pristop, uporabljen za vstavljanje kolčne endoproteze. Pacient na operativni mizi lahko leži na boku, podobno kot pri posteriornem pristopu ali v supiniranem položaju, torej na hrbtu. Rez se naredi preko mišice TFL, iliotibialnega trakta in mišice gluteus medius, gluteus minimus ter vastus lateralis.
Proksimalna disekcija pri tem pristopu lahko poškoduje superiorni glutealni živec kar postoperavino opazimo v pojavu znaka Trendelenburg med hojo, za katero so značilni kompenzatorni gibi za odpravo šibkosti abduktorjev kolka. Tovrstni pristop ima najmanjšo stopnjo dislokacije in sicer 0,3 %-0,6 % nasproti posteriornemu pristopu z najvišjo stopnjo 1,7 % – 5,3 % (11).
Neposredni anteriorni pristop
Tovrstni pristop velja za minimalno invazivnega zaradi ohranjanja mišične integritete. V zadnjih letih je pridobil popularnost in je tretji najpogostejši kirurški pristop, ki se uporablja na svetu. Pacient na kirurški mizi leži v supiniranem položaju, disekcija pa se zgodi med mišico sartorius in TFL.
Endoproteza se vstavi s premikanjem mišic in vezi brez rezanja. Pri tem pristopu je potrebno ohraniti nepoškodovan stranski femoralni kožni živec (lat. čateral femoral cotaneous nerve – LFCN), da se ohrani senzacija v stranskem delu stegna (11). Po operativnem posegu se je do popolnega okrevanja potrebno izogibati gibom ekstenzije kolka, izvajanju giba mali most, ekstremne zunanje rotacije ter addukcije preko središčne linije telesa (8).
Anterolateralni pristop
Imenovan tudi Watson-Jones je v primerjavi z drugimi pristopi namanj pogosto uporabljen. Izvede se v položaju pacienta na boku, je manj invaziven kar se tiče mehkih tkiv, vendar ni dokazov, da bi izboljšal kinematiko pooperativne hoje v primerjavi s posteriornim pristopom.Nekateri viri trdijo, da tovrstni pristop lahko oslabi mišice abduktorje kolka kar kasneje rezultira v šepanju (12). Po operaciji se je, do popoldnega okrevanja, potrebno izogibati gibom ekstenzije kolka, ekstremni zunanji rotaciji ter addukciji kolka preko središčne linije telesa (8).
Kateri kirurški pristop je pri totalni endoprotezi kolka najboljši?
Menja o tem kateri kirurški pristop je najbolj optimalen ostajajo različna, obstaja pa vse več študij, ki pravijo, da naj bi anteriorni pristop z manj invazivno tehniko prinašal potencialne koristi, kar se tiče pooperativne bolečine in s tem manjši uporabi analgetikov, boljša naj bi bila sama funkcionalnost takoj po operaciji, krajši naj bi bil čas hospitalizacije ter manj naj bi bilo postoperativnih dislokacij endoprotez (9). Zagotovo so potrebne nadaljnje in bolj temeljite študije, s statistično pomembnimi rezultati, da bi lahko jasno opredelili tovrstne trditve (6). V študiji, v kateri so preučevali subjektivno oceno bolnikov po vstavljenih dveh endoprotezah na obeh kolkih z različnimi tehnikami, so ugotovili, da ni bilo razlik med eno in drugo iz vidika dolgoročne funkcionalnosti (3).
Kako poteka pred operativno in post operativno obdobje pri endoprotezi kolka?
Ker je odločitev za endoprotezo kolka zadnja možnost, mnogi bolniki operativni poseg dočakajo po dolgih, pogosto večletnih bolečih in gibalno omejenih obdobjih. V tem času je omejena sklepna gibljivost, prisotne so bolečine, zaradi omejene aktivnosti se progresivno prične mišična atrofija. Kombinacija izgube mobilnosti, mišične aktivnosti in nižje splošne fizične aktivnosti drastično negativno vpliva tako na samo okrevanje kot na kakovost življenja pred operativnim posegom (4).
Kako je pandemija SARS-CoV-2 vplivala na operacije vstavitev endoprotez kolčnega sklepa?
Izrazito podaljševanje predoperativnega obdobja je v današnjem času viden problem, ko so bile zaradi pandemije SARS-CoV-2 po večini sveta ustavljene vse nenujne kirurške operacije, med katere spada tudi vstavitev endoproteze kolka. Podaljševanje roka izvedbe operacije bistveno poslabša pacientovo kakovost življenja.
V ZDA ocenjujejo, da je bilo prekinjenih približno 30.000 primarnih operativnih posegov vstavitve endoprotez kolka in kolena na teden. Ljudje, ki trpijo za osteoartritisom in čakajo na operacijo poročajo, da se jim je v večini stanje poslabšalo (54 %) ali ostalo enako, bili so tudi manj fizično aktivni (2).
Predoperativna fizioterapija in kineziologija sta danes ključni del managementa vseh degenerativnih stanj kolka in kolena pacientov, ki čakajo na operacijske posege saj pozitivno vplivata na zmanjšanje bolečin, povečujeta gibalno funkcionalnost in izboljšujeta kvaliteto življenja.
Predoperativna vadba dokazano zmanjšuje število dni hospitalizacije, znižuje stopnjo anksioznosti, zvišuje samozavest in vzpostavi odnos in zaupanje med pacientom ter fizioterapevtom oz. vaditeljem, kar bo pripomoglo k boljšemu izidu v rehabilitacijskem procesu (5). Študija, v kateri so preko kontrolne skupine preučevali učinek predoperativne vadbe, je pokazala, da so tisti, ki se je niso udeležili, postrehabilitacijsko fazo podaljšali za več kot 3 mesece (4).
Postoperativno obdobje
Mišična moč se znižuje za 4 % na dan v prvem tednu imobilizacije, zato je pomembno, da z vadbo začnemo takoj po operativnem posegu, ter jo nato progresivno stopnjujemo (14). Po spodaj opisanih fazah se rehabilitacija individualno nadaljuje v športno oz. rekreativno specifične vaje.
Prva faza rehabilitacije totalne endoproteze kolčnega sklepa – prvi dan od operacije do približno 3-6 tednov po operaciji (15)
Cilji rehabilitacije:
- normalizirati vzorec hoje s pomočjo pripomočka (bergle, hodulja). Po 3-6 tednov bi večina pacientov morala kratke razdalje prehoditi brez pripomočka za hojo,
- obnoviti kontrolo noge: v stoječem položaju so pacienti sposobni gladko izvesti vse gibe znotraj previdnostnih omejitev gibljivosti.
Previdnostni ukrepi:
- izogibanje gibov, ki lahko povzročijo dislokacijo endoproteze,
- izogibanje agresivnim pasivnim tehnikam raztezanja.
Vaje za povečevanje gibljivosti sklepa:
- aktivno asistirane vaje za pridobivanje gibljivosti in nežne pasivne tehnike znotraj omejitev.
Predlagane terapevtske vaje:
- vaje za pridobivanje funkcionalnega vzorca hoje,
- priporočena hidroterapija, če se Trendelenburgov znak ne izboljša v 6. tednih
- izometrične vaje za fleksorje, ekstenzorje, abduktorje, adduktorje, notranje in zunanje rotatorje kolka,
- vaje prenosa teže,
- progresija iz položajev z minimalno silo gravitacije v položaj proti gravitaciji, še brez dodatnega bremena,
- vaje za odpravljanje mišičnih primanjkljajev na drugih delih telesa npr. področje kolena, gležnja in trupa.
Druga faza rehabilitacije totalne endoproteze kolčnega sklepa – ponavadi po 6-8 tednih po operaciji
Cilji rehabilitacije:
- pridobiti mišično moč s poudarkom na abduktorjih kolka,
- vzpostavitev funkcionalne hoje na različnih podlagah in razdaljah brez pripomočka,
- vzpostavitev kontrole na eni nogi,
- dobra kontrola in odsotnost bolečine pri funkcionalnih gibih, kot so hoja gor in dol po stopnicah, vstajanje in usedanje,
- funkcionalni napredek pri samostojnem obuvanju nogavic, čevljev ter oblačil za spodnje okončine.
Previdnostni ukrepi:
- bolečina v mišicah po vadbi izzveni znotraj 24h,
- odstraniti pripomočke za hojo, če je vzorec normalen oz. podaljšati njihovo uporabo, če je prisoten znak Trendelenburg oz. se pojavlja bolečina,
- še naprej vzdrževati tradicionalne previdnostne ukrepe.
Vaje za povečevanje gibljivosti sklepa:
- izogibanje forsiranemu pasivnemu razgibavanju,
- aktivne vaje gibljivosti s progresijo vaj proti uporu.
Predlagane terapevtske vaje:
- začeti z gibi v eni ravnini, brez prenosa teže in nato progresija v več ravninsko gibanje (le če pacient dokazuje dober nadzor gibanja),
- uporaba sobnega kolesa (10-20 min),
- trening transferja na tla in iz tal,
- progresija treninga normalnega vzorca hoje,
- vaje za stabilizacijo, ravnotežje in propriocepcijo,
- povečevanje moči mišic abduktorjev kolka (vaja stranska deska, funkcionalne vaje v zaprti kinetični verigi).
Tretja faza rehabilitacije totalne endoproteze kolčnega sklepa – ponavadi po 9-12 tednih po operaciji
Cilji rehabilitacije:
- povečevanje mišične moči in vzdržljivosti,
- dobra mišična kontrola in odsotnost bolečin med dnevnimi aktivnostmi in specifičnim gibanjem,
- zmožnost hoje na daljše razdalje (1,5 km) brez šepanja.
Previdnostni ukrepi:
- bolečina v mišicah po vadbi izveni znotraj 24h,
- brez kontaktnih aktivnosti, športov.
Vaje za povečevanje gibljivosti sklepa:
- nadaljevanje z vajami za povečevanje gibljivosti proti in potencialno preko 90° fleksije.
Predlagane terapevtske vaje:
- vaje za pridobivanje mišične moči s progresijo od dvonožne do enonožne stoje in iz enoravninskega gibanja do gibanja v več ravninah,
- vaje za pridobivanje hitrosti, ki progresirajo iz nižje hitrosti v eni ravnini do višje hitrosti v več ravninah,
- progresija v moči mišic kolka in trupa.
Kako obravnavamo endoprotezo kolčnega sklepa v kliniki Medicofit?
Vstavitev kolčne endoproteze je varen in učinkovit operativni poseg. Kar se je po naših izkušnjah v kliniki fizioterapije Medicofit izkazalo za glavni dejavnik na katerega lahko vsak posameznik vpliva in, ki najbolj pripomore k sami uspešnosti operacije je vključitev v strukturirano pred operativno pripravo in post operativno rehabilitacijo, ki temelji na individualiziranem vadbenem programu.
Pomembno je, da ste pred operativnim posegom motivirani in, da aktivno pridobivate vse relevantne informacije kar se tiče same fizične priprave na operacijo, posega in post operativnega okrevanja. Enako pomembno je, da sodelujete v celotnem procesu s strokovnjaki s katerimi se fizično pripravite na poseg in izvedete tudi akutno rehabilitacijo po prestanem posegu.
Pomembno je, da imajo strokovnjaki, ki z vami sodelujejo v procesu pred operativne in post operativne rehabilitacije čim bolj relevantne informacije o vašem posegu in vseh drugih aktivnostih, ki ste jih morebitno izvajali v okviru posega totalne endoproteze kolka.
Priporočljivo je, da izvajate celosten proces z eno ekipo, saj je na tak način možnost napak manjša, učinkovitost povratka v normalno aktivno življenje pa večja.
1. Brodnik, T. & Moličnik, A. 2010. Endoprotetika kolka. In: VI. Mariborsko ortopedstko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice. Artroza in endoprotetika sklepov. Zbornik vabljenih predavanj. Maribor, pp. 69-79.
2. Brown, T.S., Bedard, N.A., Rojas, E.O., Anthony, C.A., Schwarzkopf, R., Stambough, J.B. et al., 2021. The Effect of the COVID-19 Pandemic on Hip and Knee Arthroplasty Patients in the United States: A Multicenter Update to the Previous Survey. Arthroplasty Today, 7, pp. 268-272.
3. Daas, A.,D., Reitsma, E.A., Knobben, B.A.S., Have, B.L.E.F. & Somford, M.P., 2019. Patient satisfaction in different approaches for total hip arthroplasty. Orthopaedics&Traumatology: Surgery&Research, 105, pp. 1277-1282.
4. Gilbey, H.J., Ackland, T.R., Tapper, J. & Wang, A.W., 2003. Perioperative exercise improves function following total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Journal of Musculoskeletal Research, Vol. 7(2), pp. 111–123.
5. Gill, S.D. & McBurney, H., 2013. Does Exercise Reduce Pain and Improve Physical Function Before Hip or Knee Replacement Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Archives of Physical Medicine and Rehabilitaion, 94, pp.164-76.
6. Higgins, B.T, Barlow, D.R., Heagerty, N.E. & Lin T.J., 2014. Anterior vs. Posterior Approach for Total Hip Arthroplasty, a Systematic Review and Meta-analysis, J Arthroplasty.
7. Hlebš, S., Slakan Jakovljević, B. & Klauser, M., 2014. Manualna terapija – sklepna mobilizacija udov testiranje in terapija. Univerza v Ljubljani, Zdravsvtena fakulteta, pp 86-87.
8. Karadsheh, M. THA impant fixation. Available at: https://www.orthobullets.com/recon/5003/tha-implant-fixation[25.8.2021].
9. LeRoy, T.E., Haden, B.L., Desmarais, J., Menendez, M.E. & Ward, D., 2020. Early Outcome Comparison of the Posterior Approach and the Superior Approach for Primary Total Hip Arthroplasty. Arthroplasty Today, 6, pp. 508-512.
10. Levašič, V., Savarin, D. &Milošev, I., 2020. VALDOLTRA HIP ARTHROPLASTY REGISTRY REPORT 2002-2019. Valdoltra Arthroplasty registry.
11. Moretti, V.M. & Post, Z.D., 2017. Surgical approaches for total hip arthroplasty. Indian J Orthop, 51, pp. 368-76.
12. Patel, A. Hip Anterolateral Approach (Watson-Jones). Available at: https://www.orthobullets.com/approaches/12021/hip-anterolateral-approach-watson-jones[22.8.2021].
13. Pivec, R., Johnson, A.J., Mears, S.C & Mont, M.A, 2012. Hip arthroplasty. Lancet, 380, pp. 1768–77.
14. Suetta, C., Magnusson, S.P., Rosted, A., Aagaard, P., Jakobsen, A.K., Larsen, L.H., Duus, B. & Kjaer, M., 2004. Resistance Training in the Early Postoperative Phase Reduces Hospitalization and Leads to Muscle Hypertrophy in Elderly Hip Surgery PatientsFA Controlled, Randomized Study. JAGS, 52(12), pp. 2016-2022.
15. UW Health Orthopedics and rehabilitaion. Outpatient Rehabilitation Guidelines for Traditional (Metal on Polyethylene) Total Hip Arthroplasty. Available at: https://www.uwhealth.org/files/uwhealth/docs/sportsmed/RE-38788-14_THA_OP.pdf [25.8.2021].
16. World Health Organisation. Musculoskeletal conditions. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions [22.8.2021].
