Zamrznjena rama, ne odlašajte z rehabilitacijo
Zamrznjena rama ali t.i. adhezivni kapsulitis, pogosto poznan pri posameznikih v starostni skupini od 40 do 70 let, se pojavlja v skoraj 3 – 5 % glede na vsa obolenja v predelu ramenskega obroča.
Sindrom spada v skupino kroničnih, degenerativnih obolenj sklepov. Za primer lažje predstavljivosti lahko podamo incidenco pri tovrstnem stanju med posamezniki z diabetesom mellitusom, kjer je razpon pojavnosti zamrznjene rame med 10 % in 36 %. Zamrznjena rama se pojavlja pogosteje pri ženskah.
Gre za obolenje starejše populacije, 80 % obolelih je starih od 50 do 70 let. Sindrom je bolj pogost pri ljudeh operiranih zaradi poškodb v predelu ramena in tudi pri športnikih zaradi preobremenjenosti (Rangan idr. 2015, 299).
Živčno tkivo kapsule se poškoduje, kar povzroči presnovne motnje tkiv na celični ravni, tako, da gre pravzaprav za vnetni proces. Sčasoma se zaradi vnetja v tkivu naredijo trakovi brazgotinskega tkiva, ki še dodatno ovirajo gibanje ramenskega sklepa. Posledično se v ramenskem sklepu zmanjša nivo sinovialne tekočine, ki v sklepu skrbi za dodatno mazanje sklepa.
Na razvoj patologije zamrznjena rama pogosto vplivajo tudi drugi dejavniki, kot so starost posameznika, spol, poklic, športna aktivnost in pretekle poškodbe. Za izboljšanje sindroma je v začetni fazi zdravljenja ključno omejeno gibanje do praga bolečine in redna instrumentalna fizioterapija kot je terapija z laserjem in terapija s tecarjem.
Kakšni so simptomi bolezni zamrznjena rama?
V največ primerih so tipični simptomi zamrznjene rame togost sklepov in bolečine, ki so hujše ponoči. Značilen simptom je tudi omejena aktivna in pasivna gibljivost ramenskega sklepa.
Zamrznjeno ramo lahko razvrstimo v primarno in sekundarno patologijo, kar pomeni, da se pri primarni pridružijo še druga bolezenska stanja (npr. diabetes mellitus), v primerjavi s sekundarno, kjer govorimo o nastanku tega stanja zaradi poškodb ramenskega obroča (npr. pretrganje tetive rotatorne manšete) in/ali imobilizacije ramena (Chan idr. 2017, 685).
V nadaljevanju vam bomo predstavili ne-operativno zdravljenje, pri katerem bomo na podlagi naših uspešnih praks dela največji poudarek dali specializiranim vajam in ambulantni fizioterapiji.
Anatomska zgradba ramenskega sklepa
Za vaše boljše razumevanje zdravljenja sindroma zamrznjene rame, vam najprej predstavljamo anatomsko zgradbo ramenskega sklepa.Ramenski sklep, ki je ključen za normalno funkcijo zgornjih udov, je sestavljen iz štirih manjših sklepov, ki omogočajo rami gibanje v neskončno razlizčnih smereh. Štirje sklepi rame so: sternoklavikularni sklep, akromioklavikularni sklep, glenohumeralni sklep in skapulotorakalni sklep. Ramenski sklep je kroglast sklep.
Ramo sestavljajo 3 kosti in sicer lopatica, nadlahtnica ter ključnica, za koordinirano gibanje je potrebno biomahenično pravilno gibanje vseh teh kosti. Vse tri kosti ramenskega sklepa med seboj povezuje vezivno tkivo, imenujemo ga sklepna ovojnica. Pri patološkem stanju zamrznjena rama, se sklepna ovojnica vname, postane odebeljena in se zakrči (postane spastična).
Funkcionalno pravilen vzorec gibanja sklepov ramena med dvigom roke nad glavo privede do zasuka (rotacije) lopatice na prsnem košu ter pomikanje glave nadlahtnice po ramenskem sklepu oziroma t.i. glenohumeralnemu sklepu. Po daljšem obdobju trajanja sindroma zamrznjene rame se pravilni vzorec gibanja ramenskega sklepa pogosto poruši in postane biomehansko nepravilen, kar še dodatno zmanjša mobilnost sklepa. Za stabilnost ramenskega sklepa skrbijo štiri mišične rotatorne manšete:
– musculus supraspinatus,
– musculus infraspinatus,
– musculus teres minor,
– musculus subscapularis.
Štiri mišice rotatorne manšete se pripenjajo na sprednji, zgornji in zadnji del glave nadlahtnice. Njihova mesta narastič omogočajo, da nadlahtnico rotirajo ter jo hkrati ohranjajo točno, pravilno nameščeno v ramenskem sklepu (glenoidni jamici) (Kolmančič, 2017).
Kako poteka diagnosticiranje?
Diagnoza zamrznjene rame se določi glede na skupino faktorjev, ki segajo v anamnezo sklepov in mišic pacienta oz. njegovo zgodovino (ne nujnih) poškodb, fizične (ne)aktivnosti in načina življenja.
Vsi našteti faktorji vplivajo na razvoj sindroma zamrznjena rama in rezultirajo z bolečino v rami, ki začne spremljati vsakodnevne aktivnsoti in omejevati gibanje (Jain in Sharma, 2013, 2). V najpogostejše vzroke nastanka vsekakor sodi preobremenjenost ramena s ponavljajočimi se gibi, ki povzročijo mikropoškodbe tkiva, ki dolgoročno vodijo do vnetja kapsule (burzitis, artritis).
Tudi imobilizacija ramena zaradi negibanja roke privede do atrofije mišic rotatorne manšete, kar pomeni večje tveganje za nastanek sindroma.
Med kliničnim zdravniškim pregledom, ki se svetuje takrat, kadar se bolečina v mirovanju stopnjuje, raven mobilnosti ramenskega sklepa pa pada, se testira obseg gibanja ramenskega sklepa, bilateralna odstopanja v mišični moči, izvede se tudi provokacijski test za natančno določanje resnosti stanja. Fizični pregled specialista ortopedije in fizioterapije, ki izvedeta diferencialno diagnostiko je dovolj, za prepoznavanje bolezni.
Sindrom spada v kategorijo kroničnih degenerativnih obolenj ramenskega sklepa. Ob diferencialni diagnozi za določanje sindroma zamrznjene rame se priporočajo tudi dodatni pregledi (npr. krvni test), za izključitev drugih bolezni. Med drugimi, krvni test pokaže tudi ali ima oseba diabetes, za katerega smo že omenili, da je ta sindrom v večini primerov prisoten.
Bolezen zamrznjena rama ima tri faze
Za bolezen zamrznjena rama je značilen fazni razvoj, kjer se v prvi fazi pojavi nenadna globoka stopnjujoča bolečina v predelu ramena in le-ta se slabša ponoči. To je obdobje, ko rama postaja zamrznjena in ob kakršnemkoli premiku, roka boli.
Prva faza bolezni običajno traja v obdobju od dveh do devetih mesecev, dlje kot traja, težje je kasneje obnoviti prvotno gibljivost ramena in doseči prvotno raven mišične moči. V drugi fazi bolečina pojenja, vendar je prisotna daljši čas in sicer pogosteje tudi čez dan, togost ostaja in s tem tudi močno omejena gibljivost sklepa, tako pri aktivnih kot tudi pri pasivnih gibih. Roko je težje premakniti na stran in jo nemogoče popolno dvigniti. Druga faza traja od štirih do dvanajst mesecev. Pri zadnji, tretji fazi ali t.i. obdobju odmrznjenja ramena, se togost sklepov postopoma omili (v glavnini primerov do 80 %) in bolečina poneha.
Pri nekaterih posameznikih se lahko pojavi blaga bolečina na koncu obsega gibov in traja v razponu od dvanajst mesecev do štirih let (Rangan idr. 2015, 299).
Kadar se pojavi huda bolečina, ki onemogoča opravljanje vsakodnevnih opravil in športa, se svetuje raztezanje rame s predhodnjim posvetom strokovnjakov fizioterapije in kineziologije o primernih razteznih vajah.
Vajam za raztezanje morajo biti nujno pridružene vaje za krepitev rotatorne manšete ramena. Štejejo vaje, ki so pravilno izvedene in ne število ponovitev (princip: manj je več). Za omilitev stanja zamrznjena rama se priporoča tudi topel tuš ali mrzli obhladki, kar je odvisno od stanja posameznika. Pri spanju se vsekakor odsvetuje ležanje na boleči rami.
Kako zdravimo sindrom zamrznjene rame?
Kot zdravljenje patologije sindrom zamrznjene rame lahko omenimo uporabo raznih nesteroidnih protivnetnih zdravil in mazil, ki učinkujejo takoj, vendar na dolgi rok ne zdravijo vzroka nastanka stanja.
Uporaba nesteroidnih zdravil se svetuje za prvo fazo rehabilitacije skupaj z ambulantno fizioterapijo v kateri se osredotočamo na zmanjšanje prisotnih simptomov in pripravo sklepa na nadaljnjo rehebilitacijo.
V drugi fazi rehabilitacije se izvaja progresivna fizioterapevtska vadba za postopno pridobitev polnega obsega mobilnosti sklepa ter osnovne mišične moči rotatorne manšete.Kot metode fizioterapije se uporabijo manualna mobilizacija sklepov, termoterapija, magnetoterapija, laserska terapija in specialna vadba, snovana po strukturiranem programu, ki mu bomo namenili največjo pozornost (Jain in Sharmna, 2013, 2).
Glavni namen fizioterapevtske vadbe je razteg sklepne kapsule in krepitve oblopatičnih ter stabilizatorskih mišic. Specialna fizioterapevtska vadba za zamrznjeno ramo naj poteka individualno s posvetom drugih strokovnih sodelavcev in naj tako temelji na multidisciplinarnem pristopu zdravljenja, ki poteka (odvisno od stopnje prizadetosti) običajno v obdobju od šestih do dvanajstih tednov (Rangan idr. 2015, 299 – 302).
Imobilizacija zgornjega uda nosi velik odstotek tveganja za dodatno togost in napredovanje sindroma, zato se svetuje specialno gibanje v mejah bolečine pod nadzorom fizioterapevta. Seveda je potrebno razumeti, da okrevanje traja dlje časa (tudi do štiri leta) preden pride do končnega kliničnega izboljšanja.
Cilj zdravljenja je izboljšanje gibljivost in zmanjšanje bolečine, vendar sta ta dva faktorja odvisna od faze stanja. Zmerno raztezanje sklepa in krepitev globokih ramenskih mišic v sklopu strukturiranega vadbenega programa pod nadzorom strokovnih delavcev sta najpomembnejši sestavni del učinkovite rehabilitacije patologije zamrznjena rama.
Operativno zdravljenje je smiselno, ko konzervativno zdravljenje po dvanajstih mesecih ne prinese izboljšanja in, ko je oseba bolj dovzetna za invalidnost, zaradi pretirane togosti in vlaknastih adhezij (Laar in Zwaal, 2014, 82 – 86). Operativno zdravljenje se izvaja redko.
Ker ima vloga specialnih vaj ključno funkcijo za povečanje gibljivosti in moči ramena, za primer dajemo nekaj preprostih vaj s pripomočki (npr. elastični trak, palica), ki lahko služijo kot dodatek strokovni, individualni rehabilitaciji pod nadzorom strokovnjaka fizioterapije in/ali kineziologije.
1. vaja z elastičnim trakom: Postavite se v rahel razkorak z vzravnano hrbtenico in roke z raztegnjenim trakom dvignite predse. Med izdihom trak vrnite k sebi.
2. Vaja z elastičnim trakom: Postavite se v rahel razkorak z vzravnano hrbtenico, roke z raztegnjenim trakom postavite predse in ob vdihu povlečite lopatice k sebi oziroma skupaj.
3. Vaja s palico: Palico držite na obeh koncih in jo izmenično zibajte do iztega roke na eno in drugo stran. Ob tem stojite vzravnano, v rahlem razkoraku.
4. Vaja s palico: Postavite se v rahel razkorak z vzravnano hrbtenico in palico z obema rokama primite tako, da boste lahko izvajali izteg rok vstran od sebe, s palico na naši hrbtni strani.
V kliniki Medicofit izvajamo celostno zdravljenje sindroma zamrznjena rama. Letno obravnavamo več kot 40 primerov tega sindroma, protokole zdravljenja prilagodimo individualnim specifikam vsakega pacienta, glede na njegove omejitve v ramenskem sklepu in glede na fazo razvoja.
V kolikor se vam v ramenu pojavlja bolečina, ki se začne neovirano stopnjevati vam svetujemo obisk naših strokovnjakov v kliniki Medicofit, ki bodo izvedli diagnostični pregled vašega ramenskega sklepa in vam v nadaljevanju s konzervativnimi metodami rehabilitacije izboljšali vaše stanje in odpravili bolečine v rami.
Chan, Hui Bin Yvonne, Pek Ying Pua in Choon How How. 2017. Physical Therapy in the management of frozen shoulder. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5917053/.
Rangar, Amar, Lorna Goodchild, Jo Gibson, Peter Brownson, Michael Thomas, Jonathan Rees in Ro Kulkarni. 2015. Frozen Shoulder. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27582992/.
Kolmančič, Ajda. 2017. Tendinitis rotatorne manšete potrebuje vašo vztrajnost. Dostopno na: https://fizioterapija-z-ajdo.si/tendinitis-rotatorne-mansete/.
Jain, Tarang K. in Neena K. Sharma. 2013. The effectivenes of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: A systematic review. Dostopno na: https://content.iospress.com/articles/journal-of-back-and-musculoskeletal-rehabilitation/bmr00443.
Suzanne Margaretha van de Laar in Peer van der Zwaal. 2014. Management of the frozen shoulder. Dostopno na: https://pdfs.semanticscholar.org/2070/716c70d4f88f720036d6233081f0b16f1c55.pdf.
Guyver, P. M., D.J. Bruce in J.L. Rees. 2014. Frozer shoulder – A stiff problem that requires a flexible approach. Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0378512214000607.
