Poškodba labruma kolka je ena izmed najpogostejših vzrokov za znotraj-sklepno bolečino v kolku pri mlajših posameznikih, brez znakov artroze sklepa.
Kolčni sklep je kompleksna struktura, opisujejo Moore in sodelavci (2014), katere oblika in orientacija sklepnih površin ter vezivni in živčno-mišični sistem zagotovijo gibe v vseh ravninah. Kompleksnost in raznolikost pa se ne kažeta samo v nalogah, ki jih kolčni sklep opravlja, temveč tudi v patoloških spremembah, ki ga lahko prizadenejo.
Nalogo labruma kolka, mehko-tkivnega obroča, lahko opišemo kot nekakšen vakum preko katerega deluje na stabilizacijo kolčnega sklepa (Moore et al, 2014). Poškodbe labruma kolka so ene izmed najpogostejših vzrokov za znotraj-sklepno bolečino v kolku pri mlajših posameznikih, brez znakov artroze sklepa (Nakawaki et al, 2018). Kasneje lahko rezultirajo v nastanku osteoartritisa, kar opazimo v starejši populaciji (Orbell et al, 2011). Ferguson in sodelavci (2000) ugotovijo, da se hrustanec 40% hitrejše degenerira, če ni prisotnega labruma.
Športniki, ki se ukvarjajo z nogometom, ameriškim nogometom, hokejom na ledu in baletom, imajo večje tveganje za razvoj poškodbe labruma v kolku, zaradi pogostejše uporabe zunanje rotacije kolka in hiperekstenzije (Orbell et al, 2011).
Obseg bolečine pri poškodbi se lahko precej razlikuje od posameznika do posameznika. Prav tako varirajo sami simptomi in znaki kar oteži diagnostiko. Velikokrat poškodba poteka brez bolečinske simptomatike. Običajno zato traja dolgo časa, da pacienti pridejo do ustezne diagnoze in rehabilitacije (Nakawaki et al, 2018).
Medenica je sestavljena iz treh kosti, le te pa se stikajo na vdolbini oz. sklepni ponvici na zunanjem delu, ki se imenuje acetabulum. To je vtični del, kamor se stakne glavica stegnenice in skupaj oblikujeta kolčni sklep (Hlebš, 2014). Kosti med seboj povezujejo vezi in sklepna kapsula. Glavne vezi kolčnega sklepa imajo spiralni potek; med upogibom kolka se “odvijejo”, med iztegom pa “zavijejo” in fiksirajo glavico v acetabulum (Moore et al, 2014).
Na robove acetabuluma kolčnega sklepa je pritrjen acetabularni labrum, ki je v prečnem prerezu trikotne oblike in je zgrajen iz fibroznega tkiva. Po velikosti je spodnje območje labruma najširše in meri do 6,4 mm (Bsat et al, 2016). Neprekinjen obroč labruma kolka povezuje prečna acetabularna vez (ligamentum transversus acetabuli) in vez stegnenične glave (lig. capitis femoris ali ligamentum teres). Le ta se vključuje pri omejevanju skrajnih rotacijskih gibov, najučinkovitejša v omejevanju rotacij pa je v položaju upogiba kolka 90° in več (Martin et al, 2014).
Funkcija labruma kolka je, da stabilizira priležni hrustanec ter zagotovi skladnost sklepnih površin. Labrum kolka deluje kot lubrikacija sklepa, absorbira energijo ter zagotavlja, da se tlak, ki se vspostavlja med gibanjem kosti enakomerno porazdeli (Bsat et al, 2016). Selders in sodelavci (2001) dokažejo, da acetabularni labrum poveča volumen acetabuluma za 21%, prav tako poveča sklepno površino acetabuluma za 28%.
Klinična slika poškodbe labruma kolka se kaže na različne načina opisujejo Groh in sodelavci (2009).
– Posamezniki, ki jih tovrstna poškodba prizadane, ponavadi (90%) navajajo bolečino v sprednjem delu kolka in dimljah, kar je indikator za poškodbo na sprednjem (anteriornem) delu labruma.
– V redkejših primerih se pojavlja bolečina tudi na sprednjem delu stegna in radiira proti kolenu.
– Ko se zgodi poškodba na zadnjem (posteriornem delu) se bolečina pojavlja na lateralni strani kolka in v smeri nazaj proti zadnjici.
Bolečina se poslabša med aktivnostmi kot so tek, hitra hoja, hoja po stopnica, med izvajanjem rotacijskih gibov v kolku ali med daljšim sedenjem. Lahko se pojavljajo tudi slišni poki, kliki in občutek zategnjenosti.
Glede na navedbe Orbell in sodelavcev (2011) je znanih pet mehanizmov pri katerih pride do poškodbe labruma:
1. Zagozditveni sindrom kolka (ang. Femoroacetabular impingement ali FAI)
2. Travmatična poškodba; do katere pride zaradi strižnih sil, ki se pojavijo pri sukanju, vrtenju in padanju. Pride npr. do nepravilnega koraka na neravni podlagi, padca s kolesom ali trka motornega vozila. Lahko pa se zaradi ponavljajočih se gibov hiperekstenzije in zunanje rotacije zgodijo mikrotravme, ki sčasoma rezultirajo v večjo poškodbo. Tovrstne gibe opazimo v športnih kot so balet, gimnastika, hokej in nogomet, kjer se tovrstne poškodbe tudi pogosto pojavljajo. Do same poškodbe lahko pride tudi preko zagozditve mišiče iliopsosas, kar povzroči poškodobo labruma običajno bolj na zgornji sprednji strani. Ob trenutku travme lahko pacient sliši pok ali ima občutek subluksacije (Heiderscheit et al, 2016).
3. Ohlapnost sklepne kapsule; kar se lahko zgodi zaradi same motnje v tvorbi hrustančnega in vezivnega tkiva ali zaradi pretirane rabe zunanje rotacije kolka.
4. Displazija kolka; določene abnormalnosti stegnenice, acetabuluma ali obeh (npr. preveč plitko oblikovan acetabulum, anteverzija stegnenice ali acetabuluma) lahko vodijo do neustreznega stika med glavico stegnenice in acetabuluma kar povzroča dodaten stres na sprednjo stran kolčnega sklepa, to pa sčasoma rezultira v poškodbi (Heiderscheit et al, 2016).
5. Degenerativne spremembe kolčnega sklepa.
Lewis in sodelavci (2006) opisujejo, da pri posameznikih pri katerih pride do poškodbe labruma kolka opazimo nenormalne vzorce rekrutiranja kolčnih mišic zaradi patološke biomehanske kompenzacije.
Preventiva se pri poškodbah labruma kolka osredotoča na optimizacijo nadzora nad mišicami, zlasti adduktorji kolka, globokimi zunanjimi rotatorji ter mišicami iztegovalkami in upogibalkami kolka.
Z analizo gibanja hoje in postavitvijo stopal med hojo, se lahko ugotovijo nepravilnosti, kot so hiperekstenzija kolena, ki povzroča hiperekstenzijo kolka, hoja s preveliko zunanjo rotacijo kolka ali togost v subtalarnem sklepu.
Po optimizaciji gibalnih vzorcev, osredotočenega dela za krepitev mišic in obnovitve normalnega obsega gibanja posamezniki sčasoma napredujejo v napreden senzorično-gibalni trening, kateremu se po potrebi dodajajo vaje specifične za posamezni šport.
Rezultati diagnostičnega MRI slikanja ne kolerirajo vedno dobro z izraženo simptomatiko, zato je hkrati pomemben kvaliteten fizioterapevtski pregled pri katerem bo fizioterapevt poleg samega opazovanja drže in gibanja, izvedel provokativne teste s katerimi bo izzval bolečino in obstoječe simptome (Groh et al, 2009).
Smiselna je uporaba sledečih testov: McCarthy test, FABER test, Specifična testa za določanje lokacije poškodbe labruma (anteriorna stran/ posteriorna stran), test za ugotavljanje zagozditve (angl. Impingement Test /FADIR) in Fitzgerald test (Reiman et al, 2015).
Prvi izbor zdravljenja pri manjših poškodbah labruma kolka brez intenzivne simptimatike je konzervativni s specialno fizioterapijo in kinezioterapijo ter uporabo protivnetnih zdravil. Če se stanje ne reši oz. je poškodba labruma kolka preobsežna je indiciran operativni poseg in se bo le ta občičajno izvajal artroskopsko.
To pomeni, da se bo skozi majhen rez vstavilo artroskop s kamero, ter se bo na tak način popravilo ali odstranilo poškodovana tkiva. Prednosti artoskopije so manjše bolečine, kot pri odprtih operacijah, redkejše komplikacije ter krajša hostitalizacija (Ayeni et al, 2014).
Fizioterapevtska obravnava upošteva procese celjenja ter se po operativnem posegu deli na štiri faze. Same fizioterapevtkse in kinezioterapevtske postopke, čas tranzicije iz faze v fazo prilagodimo specifikam operativnega posega (obremenjevanje noge itd.) ter posameznika.
Wahoff in sodelavci (2014) opisujejo proces vračanja športnika v športno aktivnost:
V 1. fazi rehabilitacije poškodbe labruma kolka (0-4 tedna) je poudarek na (1) ohranjanju integritete rekonstruiranega tkiva, (2) zmanjševanju bolečine, otekline in vnetja, (3) ohranjanju obsega gibanja znotraj omejitev ter (4) preprečevanju atrofije. Osredotočamo se na obravnavo mehkih tkiv z manualnimi tehnikami, nežno raztegovanje mišic kolka ter na vaje za kolčne mišice in stabilizatorje trupa. Izvaja se izometrične vaje za adduktorje in abduktorje kolka, vaje za stabilnost trupa, postopno koncentrične vaje v zaprti kinetični verigi kot je npr. »leg press« z omejenim uporom.Za progresijo smernice navajajo, da (1) je bolečina na 11 stopenjski lestvici ocenjena s 3 ali manj, (2) obseg operirnane noge ni večji kot 1cm v primerjavi z neoperirano, (3) pasivni ROM 90% (razen za gib ekstenzije); obseg zunanje rotacije je priporočljivo pridobiti 15°, 10° ekstenzije in 110° fleksije, kolikor je potrebno za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti kot sta sedenje in hoja. (4) pacient lahko izvede 10 pravilnih gibov ekstenzije kolka v proniranem položaju ter 10 aktivnih gibov abdukcije.
V 2. fazi (5-7 teden) je poudarek na doseganju stabilnosti, gibljivosti ter koordinacije. Cilj je normalizacija hoje ter samostojnost v dnevnih aktivnostih, pridobivanje polnega obsega giba, izboljšanje nevromišične kontrole, ravnotežja in propriocepcije.Sami postopki manualne terapije za povečevanje obsega so lahko v tej fazi bolj intenzivni kot v prvi, še posebej za pridobivanje polnega obsega giba v zunanji in notranji rotaciji. Maksimalne izometrične vaje ali testiranja v tej fazi še niso priporočljiva v izogib povzročitvi neželjenega stresa na mišice, vezivno tkivo in sklep.Za nadaljevanje v tretjo fazo je pomembno, da ima (1) pacient normalen vzorec hoje, (2) obseg gibanja je simetričen glede na neoperirano nogo, pasivne ekstenzije v kolku je priporočljivo dosegati do 20°, fleksije od 120-130° ob tem pa ni prisotne bolečine in ščipajočega občutka v sprednjem delu, doseganje obsega zunanje rotacije želimo 75% normalnega, (3) 10 izvedenih simetričnih bilateralnih počepov pri 70° glede na kolenski sklep, (4) 30 pravilno izvedenih ekstenzijskih gibov kolka v pronaciji ter (5) nekompenzirana stoja na eni nogi (SLS).
V 3. fazi (8-12 tednov) je glavna naloga pridobivanje moči in vzdržljivosti. S postopki manualne terapije se nadaljuje, če je to potrebno. Vaje za moč vsebujejo elemente kot so izpadni koraki, izpadni koraki z rotacijo trupa, hoja naprej nazaj z obremenitvijo, vaje z uporabo velike žoge za stabilizacijo trupa. Počasi se uvaja športno specifične vaje in se od posameznika pričakuje da vzdržuje stabilnost na eni nogi ter koncentrične/ekscentrične obremenitve v eni ravnini.
Za nadaljevanje v naslednjo fazo je priporočljivo izvajati (1) 10 ponovitev počepa na eni nogi do 70° glede na kolenski sklep, (2) 10 ponovitev 8s izvajanja stopanja na dvignjeno podlago in iz nje, (3) 60s vzdrževanja položaja side plank, (4) teloranca do športno specifičnih gibov brez bolečin, izgube simetrije in nevromišične kontrole.
V 4. fazi (od 12 tedna dalje) se zgodi tranzicija ko se gibanje iz ene ravnine zamenja s kontroliranim, dinamičnim gibanjem v večih ravninah. Gibanje zahteva kapaciteto sprejemanja večjih sil na spodnje ekstremitete brez kolapsiranja kinetične verige. Dodaja se pliometrične vaje, vaje za pridobivanje agilnosti in hitrosti, športnik pa se postopoma vrne v prvotno formo.
Zapleti v rehabilitaciji poškodbe labruma kolka in podaljšanje procesa zdravljenja se ponavadi zgodijo na prehodih iz ene faze v drugo.
Pogosto se pojavi tendonitis upogibalke ali adduktorjev kolka, edem in iritacija sklepa, neravnovesje na področju mehkih tkiv in neustrezni gibalni vzorci, bolečina v spodnjem delu hrbta ali sakroiliakalnem predelu. Tovrstne komplikacije so lahko zgodijo zaradi pacinetovega ali terapevtovega neupoštevanja predpisanih protokolov zdravljenja; velikokrat pa se zgodijo zaradi nenamernega prezgodnjega preobremenjevanja (Wahoff et al, 2014). Zato je izjemno pomembno komu zaupamo svoje telo v procesu rehabilitacije ali v preventivnih programih vadbe.
Pravilno progresijo lahko izvaja le ekipa stokovnjakov multidisciplinarnih področji, kateri med seboj sodelujejo, se dopoljujejo, razumejo mehanizem nastanka poškodbe ter specifiko športa ali rekreacije v katero še poškodovani vrača.
V kliniki Medicofit se rehabilitacije poškodb labruma kolka lotevamo sistematično in z individualnimi protokoli zdravljenja za vsakega pacienta. Fizioterapevti in kineziologi ki sodelujejo pri obravnavi razumejo, da je pri poškodbi labruma kolka bistveno: (1) dobro razumevanje vzroka nastanka poškodbe.
V kolčnem sklepu je namreč veliko struktur, ki lahko povzročajo enake simptome kot so poškodbe labruma hkrati pa so lahko vzrok in bistvo problema, ki rezultira v v poškodbi labruma.
Labrum kolka se lahko poškodbuje zaradi travme, displazije kolka, utesnitvenega sindroma kolka, degeneracije sklepa ali ohlapnosti sklepne kapsule.
Edino razumevanje vzroka in upoštevanje le tega v programu rehabilitacije poškodbe labruma kolka bo prineslo uspešne rezultate. (2) Ob poškodbi labruma kolka je bolečina lahko prisotna ali pa ne, kar se potencialno lahko kaže v prepoznem začetku rehabilitacije oz. specifično usmerjene preventivne vadbe. (3) Odločitev za operacijo kolka brez kvalitetne predhodne fizioterapevtske in specialne kineziološke obravnave vsekakor ni priporočljiva.
V kliniki Medicofit smo na podlagi uspešnih praks dela zasnovali specialne protokole rehabilitacije labruma kolka, ki se razlikujejo glede na mehanizem nastanka poškodbe ter glede na tip primarne patologije, ki je povzročila poškodbo labruma kolka. Apliciramo terapijo z laserjem, Tecar terapijo, manualno terapijo ter specialne kineziološke vaje v izometričnem, ekscentričnem in koncentričnem režimu mišičnega dela.
Ayeni, O. R., Alradwan, H., Sa, D.D., & Philippon, M.J., 2014. The hip labrum reconstruction: indications and outcomes—a systematic review Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 22, pp 737–743.
Bsat, S., Frei, H. & Beaule, P.E., 2016. The acetabulum labrum: A review of its function. Bone Joint J, 98, pp, 730–5.
Ferguson, S.J., Bryant, J.T., Ganz, R. & Ito, K., 2000. The influence of the acetabular labrum on hip joint cartilage consolidation: a poroelastic finite element model. J Biomech, 33(8), pp 953–960.
Groh, M.M. & Herrera, J., 2009. A comprehensive review of hip labral tears. Current reviews in musculoskeletal medicine, 2(2), pp 105-17.
Heiderscheit, B. & McClinton, S. 2016. Evaluation and Management of Hip and Pelvis Injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am, 27(1), pp 1-29.
Hlebš, S., Slakan Jakovljević, B. & Klauser, M., 2014. Manualna terapija – sklepna mobilizacija udov testiranje in terapija. Univerza v Ljubljani, Zdravsvtena fakulteta, pp 86-87.
Lewis, C.L. & Sahrmann, S.A., 2006. Acetabular labral tears. Physical therapy. 86(1), pp 110-21.
Martin, H. D., Hatem M. A., Kivlan B. R. & Martin R. L. (2014): Function of the ligamentum teres in limiting hip rotation: a cadaveric study. Arthroscopy: the journal of arthroscopic & related surgery: official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 30(9) pp 1085─1091.
Moore, K.L., Dalley, A.F. in Agur, A.M.R. (2014). Clinically Oriented Anatomy. (7th ed.) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
Orbell, S. & Smith, T.O., 2011. The physiotherapeutic treatment of acetabular labral tears. A systematic review. Adv Physiother. 13, pp 153-161.
Reiman, M.P., Goode, A.P., Cook, C.E., Hölmich, P. & Thorborg, K. Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 49(12) pp 811.
Selders, R.M., Tan, V., Hunt, J., Katz, M., Winiarsky, R. & Fitzgerald, R.H., 2001. Anatomy, histological features and vascularity of the adult acetabular labrum. Clin Orthop Rel Res, 382, pp 232–240.
Wahoff, M., 2014. Rehabilitation after labral repair and femoroacetabilar decompression: Criteria-based progression through the return to sport phase. The International Journal of Sports Physical Therapy, 9(6), pp 813
