Bolečine v dimljah: Vzroki in zdravljenje

Ste se že srečali z bolečinami v dimljah? Kako ste se spopadali s to težavo? Ali se ukvarjate s športom ali kakšno drugo telesno dejavnostjo, kjer ste izpostavljeni tveganju za poškodbe v dimljah? Ste ljubitelj športa in želite izboljšati svoje telesno stanje ter zmanjšati tveganje za poškodbe?

Bolečine v dimljah so pogosta težava, ki prizadene tako športnike kot tudi vse posameznike. Te bolečine se lahko pojavijo iz različnih vzrokov in lahko predstavljajo izziv pri vsakodnevnih aktivnostih in športni uspešnosti.

Ali ste vedeli, da so bolečine v predelu dimelj najpogostejše med nogometaši? Prizadenejo približno enega od petih igralcev – pojavnost poškodb se giblje okoli 18%.

Bolečine v dimljah niso nekaj, kar bi morali prenašati ali prezreti. S pravilnim razumevanjem in ukrepanjem lahko zmanjšate nelagodje, pospešite okrevanje in se varno vrnete k svojim športnim in vsakodnevnim dejavnostim.

V tem članku bomo raziskali vzroke, preventivne ukrepe ter metode zdravljenja in rehabilitacije bolečin v dimljah v kliniki Medicofit.

Naročite se na zdravljenje bolečine v dimljah

Dimeljsko območje je kompleksna anatomska regija, ki se nahaja v spodnjem delu trebuha – v okolici prepon. Ta regija vključuje številne strukture in igra pomembno vlogo pri stabilnosti trupa, gibanju bokov in nog ter prenašanju obremenitev med spodnjim delom telesa in trupom.

• V dimeljski regiji se priraščajo mišice trebušne stene (transversus, obliquus in rectus abdominis), ki pomagajo pri upogibaju trupa in stabilizaciji, mišica iliopsoas (ima funkcijo upogibanja v kolku) ter mišice stegna – adduktorji (longus, brevis, magnus in gracilis), ki omogočajo primikanje stegna.
• Tetive povezujejo mišice s kostmi. Tetiva rektus abdominis povezuje mišico rektus abdominis s sramno kostjo. Tetive mišic adduktorjev stegen pa povezujejo mišice z kostmi stegen in medenice.
• Med pomembnimi ligamenti je ingvinalni ligament, ki teče od medenice do sramne kosti in oblikuje dno dimeljskega kanala.
• Osnovni kosti v tem območju sta sramna kost (os pubis) in ilikalna kost (os ilium), ki služita kot mesto priraščanja mišic.

To območje je ključno za gibanje in stabilnost trupa ter spodnjih okončin. Morebitne poškodbe teh struktur lahko povzročijo bolečine in resne težave pri gibanju.

Dimlje so kompleksno območje, kjer se trebušna muskulatura prehaja v mišice spodnjega dela okončine. Pubična kost in simfiza sta pomembni točki za pritrditev in ustvarjanje navora – prav zaradi tega sta pa velikokrat podvržene nastanku poškodbe.

Glede na anatomsko lokacijo se bolečina v dimljah običajno deli v štiri glavne skupine:

Bolečina v adduktorni loži

Bolečina, ki izvira iz adduktorne lože, predstavlja najpogostejšo obliko bolečine v dimljah pri športnikih. Ta bolečina je običajno posledica prenapetosti ali raztrganja mišic – najpogosteje  adduktor longus in gracilis. Več kot 60 % vseh bolečin v dimljah je povezanih s poškodbami tej regiji.

Bolečina iz mišice iliopsoas

Bolečina, ki izvira iz mišice iliopsoas, se pojavi, ko se kolčni sklep intenzivno upogiba ali razteza. Ta bolečina je lahko posledica vnetja same mišice, vnetja spodaj ležeče burze ali prečkanja tetive mišice iliopsoas preko iliopektinealnega grebena. Na tem mestu se lahko bolečina pojavi tudi pri težavah znotraj samega kolčnega sklepa.

Abdominalno-ingvinalna bolečina

Spodnji del trebušne stene je šibkejši kot ostali deli trebušne mišične stene. To je posledica tega, da se mišice transversus abdominis in obliquus internus pritrdijo samo spredaj na mišico rectus abdominis, medtem ko zadnjo stran tvori samo transverzalna fascija.

Ker so adduktorne mišice (mišice, ki stegna približujejo sredini) običajno močnejše od trebušnih mišic, lahko to nerazmerje med močmi povzroči poškodbe ene ali več teh struktur: mišice ali tetive rectus abdominis, transverzalne fascije ali aponevroze obliquus externus.

Znaki te poškodbe se razvijajo počasi in so pogosti pri športnikih – predvsem po nogometaših, kjer je razmerje med močjo nog in trebušne stene najbolj povečano. Posameznik običajno išče pomoč, ko težave že trajajo dalj časa.

Pubična bolečina

Pubična bolečina je posledica sprememb v tkivih okoli pubične simfize, ki se pojavijo zaradi ponavljajočega draženja mišičnih narastišč in prenosa velikih sil preko simfize. Klinično se to kaže kot bolečina, ki se pojavi ob pritisku na pubično simfizo.

Priporoča se krepitev mišic, ki vključujejo rotatorje, adduktorje in fleksorje kolka. To lahko pomaga izboljšati stabilnost in zmanjšati stres na pubični simfizi ter posledično zmanjšati bolečino.

Bolečina v kolku

Ko gre za težave v samem kolčnem sklepu, se to običajno kaže s bolečino v ingvinalnem predelu dimelj. Med težave spadajo poškodbe labruma (hrustančne obloga v kolčnem sklepu), degeneracija sklepnega hrustanca (osteoartroza), utesnitveni sindrom kolka in stresni zlomi vratu stegnenice.

Simptomi se lahko razlikujejo od stanja in vključujejo zatikanje kolka, omejeno gibljivost, bolečine pri določenih gibih ali nelagodje pri obremenitvi.

Naročite se na zdravljenje bolečine v dimljah

Poškodba mišic ali tetiv

Poškodba mišic in tetiv v dimeljskem področju je pogosta pri športnikih, zlasti tistih, ki se ukvarjajo s športi, kjer je potrebna hitra sprememba smeri in ustavljanje – kot so nogomet, atletika in hokej. Te poškodbe so lahko zelo boleče in vplivajo na športnikovo sposobnost vadbe in tekmovanja.

Poškodbe se običajno pojavijo zaradi nenadnih gibov, kot so hitro zavijanje, trki ali nenadno ustavljanje. Prav tako so dovzetni za tovrstne poškodbe športniki, ki niso dovolj ogreti ali nimajo dovolj moči v mišicah dimeljskega predela.

Simptomi vključujejo bolečino v dimljah, ki se lahko širi vzdolž stegen, nelagodje pri upogibanju ali raztezanju kolka, oteklino in občutljivost pri dotiku.

Ali ste vedeli, da se poškodbe mišic v dimeljskem predelu najpogosteje pojavijo kot nateg, raztrganina ali vnetje mišic? Nateg mišic je blažja oblika poškodbe, medtem ko je raztrganina hujša in zahteva daljšo rehabilitacijo.

Zdravljenje poškodbe mišic v dimeljskem področju običajno vključuje počitek, led, kompresijo in dvig prizadetega dela (RICE protokol). Fizioterapija in rehabilitacija igrajo pomembno vlogo pri okrevanju, saj pomagajo pri krepitev mišic, povečanju gibljivosti in zmanjšanju tveganja za ponovno poškodbo.

Osteitis pubis

Osteitis pubis je vnetje v sklepu med levo in desno pubično kostjo (simfiza pubis), kar povzroča bolečino in oteklino v dimljah ali spodnjem trebuhu.

Osteitis pubis je vrsta disfunkcije pubične simfize, ki je običajno posledica ponavljajočih se gibov v predelu kolka, medenice in dimelj. To stanje običajno prizadene športnike, ki se ukvarjajo s športi, ki vključujejo ponavljajoče se gibe, kot so nogomet, hokej in atletika.

Ali ste vedeli, da je osteitis pubis odgovoren za približno 15% bolečin v dimljah? Pojavi se lahko tudi kot posledica uroloških operacij v tem predelu ali pri nosečnicah.

Za okrevanje je običajno potreben počitek in izogibanje pretiranim fizičnim aktivnostim. Gre za resno stanje, ki zahteva ustrezno zdravljenje in upoštevanje priporočil strokovnjaka.

Počitek, fizioterapevtska rehabilitacija in pravilno upravljanje telesne obremenitve so ključnega pomena za obvladovanje te bolezni in zmanjšanje tveganja za ponovitev.

Atletska pubalgija – športna hernija

Športna hernija je boleča poškodba mehkih tkiv, ki se pojavi v dimeljskem predelu. Najpogosteje se pojavlja pri športih, ki zahtevajo nenadne spremembe smeri ali intenzivno obračanje.

Čeprav lahko športna hernija privede do klasične dimeljske kile, gre za drugačno poškodbo.

• Klasična ingvinalna kila (najpogostejša vrsta dimeljske kile) se pojavi, ko trebušno tkivo (del črevesja), prodre skozi odprtino v spodnjem trebušnem zidu in ustvari bolečo izboklino.
• Športna hernija pa je nateg/raztrganina kateregakoli mehkega tkiva (mišica, tetiva, vezi) v spodnjem delu trebuha ali dimeljskem predelu.

Ker so lahko prizadeta različna tkiva in ne gre za klasično hernijo, v medicinski skupnosti raje uporabljamo izraz “atletska pubalgija” za opisovanje te poškodbe.

Poškodbe so posledica neravnotežja med trebušnimi mišicami spodnjega dela trebuha in stegenskimi mišicami ter pogosto tudi nepravilnega treninga. Simptomi se običajno pojavijo med telesno aktivnostjo, ki povzroči poškodbo, in se umirijo v mirovanju.

Najpomembnejša je preventiva, ki vključuje pravilno vadbo za mišice spodnjega dela trebuha in primikalk kolka, s čem se zmanjša tveganje za poškodbe. Skrbno načrtovan trening in pravilna telesna priprava so ključni za preprečevanje športne hernije.

Sindrom pokajočega kolka

Sindrom pokajočega kolka, znan tudi kot ” hip-snapping sindrom” je medicinsko stanje, pri katerem oseba doživlja pokajoče ali preskakujoče zvoke v kolčnem sklepu med gibanjem. Ta sindrom je pogost med športniki, zlasti baletniki. Kar 90% vseh primerov pokajočega kolka se pojavi prav pri baletnih plesalcih, zato temu stanju pogosto rečemo plesalčev kolk.

Sindrom pokajočega kolka se običajno pojavi zaradi trenja ali drsenja mehkih tkiv, kot so vezi ali tetive, čez kosti v kolčnem sklepu med gibom. Obstajata dve pogosti vrsti tega sindroma:

• Zunajsklepni sindrom pokajočega kolka: Pri tej vrsti se tetiva iliopsoasa ali sartoriusa drsi čez izboklino na stegnenični kosti (veliki trohanter), kar povzroča pokajoč zvok.
• Znotrajskelpni sindrom pokajočega kolka: Pri tej vrsti se težava nahaja znotraj kolka – raztrganina labruma ali prosta telesa v sklepni špranji.

Simptomi sindroma pokajočega kolka lahko vključujejo bolečino v kolku, zvoke pokanja ali drsenja med gibanjem in omejeno gibljivost kolka. Zdravljenje tega sindroma običajno vključuje specialno fizioterapijo in raztezne vaje. V redkih primerih, ko druge metode ne pomagajo, je lahko potrebna operacija.

Osteoartoza kolka

Osteoartroza, pogosto imenovana tudi osteoartritis, je kronična bolezen sklepov, ki se lahko pojavlja tudi v kolčnih sklepih in povzroča bolečino v dimljah. Gre za degenerativno bolezen, pri kateri hrustanec v sklepu postopoma razpada, kar vodi do bolečine, omejene gibljivosti in vnetja.

Pri artrozi kolka se hrustanec v kolčnem sklepu obrablja, kar povzroča trenje med kostmi in bolečino. Bolečina se običajno pojavi v predelu dimelj, vendar se lahko širi tudi v stegno ali spodnji del hrbta. Osebe s to boleznijo lahko občutijo togost in omejeno gibljivost v kolku.

Zdravljenje osteoartroze vključuje različne metode, kot so  specialna fizioterapija, zdravila za lajšanje bolečine, spremembe v življenjskem slogu, kot so izguba telesne mase, prilagoditev dejavnosti in včasih tudi kirurški posegi, če so simptomi hudi in neodzivni na druge terapije.

Naročite se na zdravljenje bolečine v dimljah

Bolečina v dimljah se lahko čuti kot vlečenje, trganje ali občutljivost. Neprijetnost se lahko poslabša med določenimi dejavnostmi ali v določenih položajih telesa (npr. sedenje v primerjavi z ležanjem).

Najbolj ostra bolečina se lahko pojavi, ko se zjutraj zbudite in poskušate vstati iz postelje. Ali pa se lahko zjutraj počutite dobro, vendar opazite, da se bolečina poslabša čez dan, med gibanjem.

Občutek bolečine v dimljah ni enak za vse, saj lahko nastane kot simptom različnih stanj.

Bolečina v dimljah je lahko posledica različnih vzrokov, vključno z mišičnimi obremenitvami, poškodbami, vnetji ali drugimi zdravstvenimi težavami. Simptomi se lahko razlikujejo glede na osnovni vzrok, vendar nekateri splošni simptomi vključujejo:

• Bolečina v dimljah je osnovni simptom. Lahko je blaga, zmerna ali huda ter se lahko pojavlja kot ostra ali topa bolečina.
• Oteklina se pogosto pojavi, še posebej pri poškodbah ali vnetjih.
• Prizadeto območje je lahko občutljivo na dotik, kar povzroči nelagodje.
• Bolečina lahko omeji gibljivost v kolku in medenici.
• Če je bolečina v dimljah posledica okužbe in vnetja, se lahko pojavijo simptomi, kot so povišana telesna temperatura, rdečina in vročina na prizadetem območju.
• Zaradi bolečine v dimljah lahko pride do kompenzatornih sprememb v načinu hoje, saj posamezniki poskušajo s spremembo gibanja zmanjšati pritisk na prizadeto območje.

Pomembno je, da se pri bolečini v dimljah posvetujete z strokovnjakom, saj lahko pravilna diagnoza in zdravljenje pomagata lajšati simptome ter preprečiti morebitne resne zaplete.

Naročite se na zdravljenje bolečine v dimljah

Postavljanje diagnoze za bolečino v dimljah je kompleksen proces, ki vključuje podrobno zbiranje zdravstvene zgodovine in izvajanje fizičnega pregleda.

Med fizičnim pregledom vam bo diagnostik postavil številna vprašanja, da bi bolje razumel vaše stanje. Pričakujte, da boste morali deliti več informacij o bolečini v dimljah, vključno z:

• Natančno lokacijo bolečine.
• Kako se bolečina občuti in kam se širi.
• Kaj ste počeli, ko se je začela.
• Kako dolgo jo že čutite.
• Kaj poslabša ali olajša bolečino.
• Kako bolečina vpliva na hojo ali druge gibe.
• Ali slišite pokajoč ali klikajoč zvok v kolku.

Diagnostik bo skrbno pregledal področje dimelj in okoliške predele – vključno s hrbtenico, kolkom in kolenom. Morda vas bo prosil, da izvedete določene gibe in izvedel specifične provokativne teste, za ugotovitev vzroka nelagodja. Prav tako lahko pritisne na določena področja s prsti (palpacija), da ugotovi natančno lokacijo izvora bolečine in občutljivosti.

V nekaterih primerih se priporočajo slikovne preiskave, kot so računalniška tomografija (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI), ultrazvok ali rentgen.

Na podlagi diagnostičnega pregleda bomo sestavili prilagojen program zdravljenja. Kako poteka zdravljenje v kliniki Medicofit vam predstavljamo v nadaljevanju.

Akutna fizioterapija

Fizioterapija pri poškodbah v dimljah je pomembna za obnovo funkcije in zmanjšanje bolečin. To je še posebej pomembno pri športnikih in aktivnih posameznikih.

V kliniki Medicofit smo razvili specializirane rehabilitacijske protokole za zdravljenje bolečin v dimljah, ki temeljijo na preizkušenih pristopih.

Pristopi k zdravljenju so prilagojeni glede na vzroke poškodbe in osrednjo patologijo, ki povzroča bolečine v dimljah. Naša celostna obravnava vključuje uporabo naprednih terapevtskih tehnik, vključno z:

• Manualna terapija: S pomočjo ročnih tehnik izvajamo terapevtsko masažo ter manipulacijo, ki pomagata pri sproščanju napetih mišic in izboljšanju gibljivosti v dimljah.
• Terapevtske vaje: Razvili smo specialne vaje, ki vključujejo izometrične, ekscentrične in koncentrične režime mišičnega dela. Te vaje so prilagojene posamezniku in pomagajo pri okrepitvi mišic v dimljah ter izboljšanju stabilnost celotne regije.
• Terapija z laserjem: Uporabljamo terapevtski laser, ki pomaga pri pospeševanju procesa celjenja, zmanjšanju vnetja ter lajšanju bolečin v dimljah.
• TECAR terapija: Tecar terapija je napredna metoda, ki temelji na uporabi visokofrekvenčnih električnih tokov za izboljšanje krvnega obtoka, zmanjšanje vnetja in spodbujanje regeneracije tkiv v dimeljski regiji.

S tem celostnim pristopom in specializiranimi terapevtskimi tehnikami želimo zagotoviti učinkovito rehabilitacijo in olajšanje bolečin v dimljah, ki omogoča pacientom, da se hitro vrnejo k aktivnostim brez nelagodja.

Postakutna kineziologija

Kineziološka vadba je v kliniki Medicofti pomemben del rehabilitacije pri bolečinah v dimljah, kjer se lotimo krepitvi celotnega področja in telesu povrnemo optimalno funkcijo.

• Strokovno usmerjanje: Strokovni kineziolog bo vodil pacienta skozi vaje in zagotovil, da so izvedene s pravilno tehniko. Poudarek je na korekciji morebitnih nepravilnosti v gibanju.
• Krepitvene izometrične vaje: Program vadbe vključuje vaje za moč trebušnih mišic, primikalk in upogibalk kolka, ki pomagajo okrepiti in stabilizirati to območje.
• Raztezanje: Raztezne vaje so pomembne za izboljšanje gibljivosti v dimljah in vključuje raztezanje stegenskih mišic, zadnjice in aduktorjev.
• Proprioceptivne vaje: Za izboljšanje ravnotežja in koordinacije se pogosto vključijo proprioceptivne vaje, ki pomagajo preprečevati ponovne poškodbe.

Vadbeni program se postopoma prilagaja in povečuje, ko se bolnikovo stanje izboljšuje. Cilj je varno vrniti pacienta k njegovim običajnim aktivnostim, vključno z vrnitvijo v šport. Kineziolog bo nenehno spremljal bolnikov napredek in prilagajal program vadbe glede na njegove potrebe.

Kineziološka vadba pri bolečinah v dimljah v kliniki Medicofit je celovita in usmerjena v izboljšanje bolnikovega zdravja in kakovosti življenja. Strokovni pristop in individualiziran program vadbe sta ključna za uspešno rehabilitacijo.

Preventivna kinezioterapija

Redna vadba je ključna za preprečevanje poškodb in ohranjanje zdravja med športniki, še posebej med tistimi, ki so izpostavljeni tveganju za bolečine v dimljah.

V kliniki Medicofit smo razvili postrehabilitacijski program, ki služi za za zmanjšanje tveganja za poškodbe in bolečine v dimljah – to je še posebej pomembno pri ljudeh, ki se ukvarjajo z intenzivno telesno dejavnostjo.

V preventivnem programu se posvetimo krepitvi celotnega telesa in doseganju polne mišične simetrije. Redna vadba in skrb za pravilno tehniko so ključni za uspešno preprečevanje poškodb v tem predelu.

Bolečino v dimljah ni vedno mogoče preprečiti, vendar pa lahko zmanjšate tveganje za poškodbe, ki vodijo do bolečine v dimljah, tako:

• Ogrevanje: Pred začetkom fizične aktivnosti se ogrejte s 5-10 minutami lahke kardio vadbe, kot je tek ali kolesarjenje, da povečate pretok krvi v mišice in pripravite telo na vadbo.
• Pravilna tehnika vadbe: Učenje pravilne tehnike vadbe je ključno. Bodite pozorni na tehniko dvigovanja uteži, izvajanje športnih gibov in druge telesne dejavnosti. Pravilna tehnika zmanjšuje tveganje za poškodbe.
• Sodelovanje z osebnim trenerjem ali fizioterapevtom, ki vam bo pomagal zgraditi varen vadbeni načrt.
• Proprioceptivne vaje: Vaje za izboljšanje ravnotežja in koordinacije so pomembne za preprečevanje poškodb.
• Postopna progresija: Ne pretiravajte s povečevanjem obremenitve ali intenzivnosti vadbe. Postopoma napredujte, da omogočite telesu prilagoditev.
• Vzdrževanje rednega počitka, kadar čutite bolečino ali utrujenost – telesu je vedno potrebo zagotoviti dovolj časa za regeneracijo.

Pri bolečini v dimljah je pomembno vedeti, kdaj je potrebno obiskati zdravnika. Obstajajo določeni simptomi in situacije, pri katerih je priporočljivo poiskati zdravniško pomoč:

• Huda bolečina in visoka vročina: Če imate hudo bolečino v dimljah in spremljajočo vročino, bi to lahko kazalo na resno zdravstveno stanje, kot je vnetje ali okužba, in je razlog za takojšnji obisk zdravnika.
• Nenadna, huda bolečina v dimljah brez znanega vzroka: Če se pojavi huda bolečina v dimljah, ki je nenadna in brez očitnega vzroka, je pametno poiskati zdravniško pomoč. To bi lahko bilo povezano z nujnimi stanji, kot je testikularna torzija.
• Otekanje in bolečina na eni strani moda: Če opazite bolečino, oteklino ali vidno otekanje na eni strani moda, je to lahko znak resne težave in zahteva takojšnjo medicinsko obravnavo.
• Vidna izboklina na modu: Če opazite izboklino na modu, ki je vidna in boleča, je to lahko znak dimeljske kile, ki je lahko strangulirana in zahteva nujno medicinsko pomoč.
• Spremembe v barvi kože ali vnetje okrog hernije: Če opazite spremembe v barvi kože ali vnetje okoli območja dimeljske kile, bi to lahko kazalo na zaplet.

Poleg tega se je vedno dobro posvetovati s strokovnjakom, če imate skrbi v zvezi z bolečino v dimljah, ki traja in se ne izboljšuje ali se poslabšuje. Zdravnik bo lahko opravil ustrezno oceno in predpisal potrebne preiskave za ugotavljanje vzroka bolečine ter svetoval o nadaljnjem zdravljenju.

Avtorica: Lana Bračič, dr. med.

Ortopedija in šport [Elektronski vir] : izbrana poglavja iz ortopedije : XVIII. mariborskovortopedsko srečanje, interdisciplinarno strokovno srečanje : Maribor, 11. november 2022

Abigail A. Ellsworth PDCC, Mark P. Zoland M, Timothy F. Tyler MA. Athletic Pubalgia and

Associated Rehabilitation. The International Journal of Sports Physical Therapy. 2014;9(6).

Elattar O, Choi HR, Dills VD, Busconi B. Groin Injuries (Athletic Pubalgia) and Return to Play.

Sports Health. SAGE Publications Inc.; 2016 Jul 1;8(4):313–23.

Badowski, E. (2018). Snapping hip syndrome. Orthopaedic nursing, 37(6).

Groin Pain – https://my.clevelandclinic.org/health/mymptoms/groin-pain

Jacobsen, J. S., Thorborg, K., Søballe, K. in Ulrich-Vinther, M. (2012). Eccentric hip abductor weakness in patients with symptomatic external snapping hip. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 22(6).

Candela, V., De Carli, A., Longo, U. G., Sturm, S., Bruni, G., Salvatore, G., & Denaro, V. (2021). Hip and Groin Pain in Soccer Players. Joints, 7(4), 182–187. https://doi.org/10.1055/s-0041-1730978

Weber, M. A., Rehnitz, C., Ott, H., & Streich, N. (2013). Groin pain in athletes. RoFo : Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin, 185(12), 1139–1148. https://doi.org/10.1055/s-0033-1335304

Mitrousias, V., Chytas, D., Banios, K., Fyllos, A., Raoulis, V., Chalatsis, G., Baxevanidou, K., & Zibis, A. (2023). Anatomy and terminology of groin pain: Current concepts. Journal of ISAKOS : joint disorders & orthopaedic sports medicine, 8(5), 381–386. https://doi.org/10.1016/j.jisako.2023.05.006