Ramenski sklep je najbolj gibljiv sklep v človeškem telesu, saj je sestavljen iz skupine štirih sklepov (glenohumeralni sklep, akromioklavikularni sklep, sternoklavikularni sklep in skapulotorakalni sklep), hkrati pa je ramenski sklep najbolj pogosto poškodovan sklep na zgornjem delu telesa.
Bolečine v ramenskem sklepu so pri splošni odrasli populaciji pogoste, navadno pa močno vplivajo na vsakodnevne aktivnosti, kot so vožnja, oblačenje in celo prehranjevanje. 70% ljudi se vsaj enkrat v življenju sooči s hujšimi bolečinami ramenskega sklepa, letna prevalenca bolečin ramenskega sklepa je 14.7% populacije. Bolečine v ramenu lahko izhajajo iz sklepnih struktur ali pa jih povzroča nek zunanji dejavnik.
Stabilnost ramenskega sklepa zagotavljajo vezi (pasivni sistem) in mišice (aktivni sistem), predvsem mišice rotatorne manšete. Šibkost mišic rotatorne manšete v kombinaciji z gibanjem rok nad glavo je mehanizem večine bolečinskih stanj v ramenskem sklepu, kjer po pogostosti prevladuje zagozditveni sindrom ramena, ki je lahko posledica številnih patoloških stanj ramenskega sklepa.
Osnovna anatomija ramenskega sklepa
Ramenski sklep je pravzaprav skupek štirih sklepov in sicer ga sestavljajo glenohumeralni sklep (sklep med nadlahtnico in lopatico), akromioklavikularni sklep (sklep med ključnico in lopatico), sternoklavikularni sklep (sklep med prsnico in ključnico) in skapulotorakalni sklep (sklep med lopatico in prsnim košem). Ramenski sklep torej ni le zveza dveh kosti, ampak je sestavljen iz proksimalnega (bližnjega) dela nadlahtnice, ključnične kosti, lopatice in reber.
Kompleksna večsklepna struktura ramenskega sklepa omogoča praktično neomejeno število osi gibanja in visoko stopnjo gibljivosti sklepa. Ramenski sklep je kategoriziran kot kroglast sklep in omogoča naslednje funkcionalne gibe: upogib (predročenje) in izteg (zaročenje), odmik in primik, vodoravni odmik in primik, notranjo in zunanjo rotacijo ter kroženje. Mišični sistem ramenskega sklepa bomo opredelili skozi gibe, ki jih posamezne mišice izvajajo:
-
ekstenzija ramena: glavna iztegovalka ramena je široka hrbtna mišica (m. latissimus dorsi),
-
fleksija ramena: mišici, ki primarno izvajata upogib ramena, sta deltasta mišica (m. deltoideus) in velika prsna mišica (pectoralis major), medtem ko pri fleksiji ramena asistirata tudi dvoglava nadlaktna mišica (m. biceps brachii) in pazdušna mišica (m.coracobrachialis),
-
abdukcija ramena: glavni abduktor ramena je deltasta mišica (m. deltoideus), pri gibu pa asistira tudi mišica supraspinatus (mišica nadgrebenčnica),
-
addukcija ramena: glavni primikalki ramena sta velika prsna mišica (pectoralis major) in velika hrbtna mišica (m. latissimus dorsi),
-
notranja rotacija ramena: glavni notranji rotator ramena je podlopatična mišica (m. subscapularis),
-
zunanja rotacija ramena: glavni zunanji rotator ramena je mišica podgrebenčnica oziroma (m. infraspinatus).
Dodajamo ključen podatek, da so omenjene mišice le tiste, ki so direktno odgovorne za gibanje ramena pri posameznih funkcionalnih gibih (glavne mišice). Pri opredeljenih funkcionalnih gibih ramenskega sklepa namreč ključno sodeluje tudi gibanje lopatice v tako imenovanem skapulotorakalnem ritmu.
Skapulotorakalni ritem določajo oblopatične mišice z nadzorovanjem trakcije lopatice (m. trapezius, m. rhomboideus major, m. rhomboideus minor, m. levator scapulae), ki jih lahko prištejemo k ramenskim mišicam.
Podrobneje bomo razložili delovanje mišic rotatorne manšete. Rotatorna manšeta omogoča aktivno stabilizacijo glenohumeralnega sklepa in pripomore k mobilnosti in jakosti ramena. Glenohumeralni sklep je najbolj gibljiv in mobilen sklep v ramenu in telesu nasploh, zato ima svojo stabilizacijsko skupino mišic, ki ohranjajo glavo nadlahtnice na majhni sklepni ploskvi glenoida. (Ramenski sklep in kolčni sklep sta oba kategorizirana kot kroglasta sklepa vendar je ramenski sklep bistveno bolj mobilen zaradi specifik sklepne špranje – površina glenoida v ramenu je bistveno manjša od površine acetabuluma v kolčnem sklepu).
Rotatorna manšeta je sestavljena iz štirih mišic in sicer iz mišice infraspinatus, mišice supraspinatus, mišice teres minor in mišice subscapularis.
Naštete mišice izvirajo iz lopatice in se pripenjajo na glavo nadlahtnice, kjer tvorijo manšeto, s katero zagotavljajo stabilnost sklepa. Pozornost lahko dodatno posvetimo mišicama infraspinatus in supraspinatus, saj sta to najpogosteje poškodovani mišici v ramenskem sklepu. Mišici potekata skozi ozek subakromialni prostor, kar ju izpostavi tveganju za patološko stanje zagozditveni sindrom ramena.
Poleg opredeljenih mišic in štirih sklepov ramena imamo za zagotavljanje stabilnosti ramenskega sklepa prisotne številne vezi in sklepno ovojnico. Sklepna ovojnica je najbolj šibka na sprednji strani ramena, saj je iz anteriorne strani ne ojačujejo mišice rotatorne manšete – tako na sprednjem (anteriornem) delu ramena največkrat prihaja do izpaha glave nadlahtnice iz sklepne špranje ali pa do kronične nestabilnosti sklepa. Ključni ligamenti ramenskega sklepa so: glenohumeralni ligament (GHL), korakoakromialni ligament (CAL), korakoklavikularni ligament (CCL) in transverzalni humeralni ligament (THL). Najpogosteje poškodovan ligament v ramenskem sklepu je IGHL – spodnji glenohumeralni ligament.
Vrste poškodb ramenskega sklepa
Poškodbe ramenskega sklepa razdelimo na akutne (travmatske poškodbe) in kronične (degenerativne poškodbe), ki nastajajo dlje časa. Pogoste akutne poškodbe ramena so izpahi rame, rupture mišic ramenskega sklepa in poškodbe ligamentov, medtem ko so bolj pogoste kronične poškodbe ramenskega sklepa tendinopatije mišic, utesnjenost subakromialnega prostora, ipd. V nadaljevanju navajamo najpogostejše poškodbe ramenskega sklepa:
Poškodba mišic rotatorne manšete
Pri poškodbah mišic rotatorne manšete gre v osnovi za tendinopatije in delne ali popolne natrganine mišic rotatorne manšete (Greenberg, 2014), do česar pride zaradi njihove šibkosti in/ali v kombinaciji z enkratno kontaktno situacijo ali hitro izvedenim gibom. Običajno je prizadeta le ena mišica rotatorne manšete sočasno, zato je bolečina v začetku točkovna, pojavi se le ob izvajanju določenih gibov pri katerih se aktivira prizadeta mišica.
Ob neustrezni rehabilitaciji in/ali ob preobremenjevanju poškodovane mišice rotatorne manšete se pogosto zaradi omejitev pri gibanju ramena bolečina razširi na širše področje sklepa in lahko simptomatsko prizadene celoten sklep.
Mišice rotatorne manšete omogočajo aktivno stabilnost ramenskega sklepa, zato njihova šibkost pomeni neposredno poslabšanje stabilnosti ramena in večje tveganje za nastanek akutne poškodbe ali degeneracije kot so zagozditveni sindrom ramena, burzitis, lezije vezi ali mišic.
Zagozditveni sindrom
Najpogostejši vzrok za bolečine ramenskega sklepa v današnjem času je zagozditveni sindrom ramena, ki se pojavi zaradi utesnitve mehkih tkiv med kostnimi strukturami v ramenu, navadno pod akromionom. Mehanizem poškodbe je v primeru zagozditvenega sindroma skoraj povsem anatomski, saj je kriv pomik glave nadlahtnice v smeri naprej in gor.
Glava nadlahtnice pri premiku naprej in/ali gor še bolj zmanjša že tako naravno ozek in posledično problematičen subakromialni prostor v sklepu. Kljub temu, da imajo določeni posamezniki prirojen izrazito ozek subakromialni prostor je vzrok za večino zagozditvenih sindromov ramenskega sklepa pomik glave nadlahtnice naprej in/ali gor, kar pa povzroči nepravilno delovanje mišic.
»Mehanizem za pojav zagozditvenega sindroma je skoraj povsem anatomski, saj je kriv pomik glave nadlahtnice v smeri naprej in gor, ki ga povzročijo nepravilno delujoče mišice.«
Ob šibkosti mišic rotatorne manšete se lahko pojavi prevelika aktivnost deltaste mišice, ki pomakne glavico nadlahtnice naprej in gor, kar stisne skupaj že tako utesnjena tkiva v subakromialnem prostoru in povzroči topo nespecifično bolečino, simptomatski je pogosto celoten ramenski sklep.
Med utesnjena tkiva spadajo mišica oz. tetiva supraspinatusa (najbolj pogosto se vname), tetiva dolge glave bicepsa in subakromialna burza (Greenberg, 2014). Izraz zagozditveni sindrom je pravzaprav nadpomenka za različna bolečinska stanja v ramenu, ki jih razložimo tudi v nadaljevanju. Vzroki za zagozditveni sindrom ramena so torej mišična šibkost rotatorne manšete v kombinaciji z velikim številom gibanj nad glavo in/ali slaba mobilnost sklepa in/ali nepravilno drsenje lopatice (porušen skapulotorakalni ritem) (Arce idr., 2013).
Poškodba mišic rotatorne manšete in posledično zagozditveni sindrom ramena sta najpogostejši patološki stanji ramena, ki posledično lahko vplivata na pojav nekaj v nadaljevanju opisanih stanj.
Sindrom zamrznjene rame
Strokovno tudi adhezivni kapsulitis je boleče stanje v področju ramenskega sklepa, ki nastane zaradi vnetja sklepne ovojnice. Čez čas vnetje povzroči togost sklepa in hude omejitve gibljivosti (Ewald, 2011).
V večini primerov adhezivni kapsulitis oz. sindrom zamrznjene rame nastane kot posledica imobilizacije roke ali kot posledica prisilnih pisarniških drž. Po prestani imobilizaciji po zlomu kosti ali po izpahu ramena se pogosto poveča tveganje za pojav sindroma zamrznjene rame. Stanje je najbolj pogosto pri odraslih med 40. in 60. letom.
Burzitis
Burza je vrečka, napolnjena s tekočino, ki se nahaja med strukturami v ramenskem sklepu, njena funkcija pa je zmanjševanje znotraj sklepnega trenja med gibanji. Ko se burza vname govorimo strokovno o patološkem stanju burzitis, ki pa lahko vodi v zgoraj razloženo patološko stanje sindrom zamrznjene rame. Burzitis je pogosto posledica kronične preobremenitve sklepa v kombinaciji s šibkostjo in/ali nesorazmerji mišičnih skupin, lahko pa je tudi posledica nenadne poškodbe, kot je udarec v ramo ali izpah ramena.
SLAP lezija
V osnovi je SLAP lezija poškodba glenoidnega labruma, ki je anatomsko hrustančasta struktura, ki poveča sklepno ponvico na lopatici. Ob poškodbi glenoidnega labruma se lahko v sklepu pri gibanju začne pojavljati škrtanje in/ali pokanje, ki ju spremlja topa bolečina. Ob neustrezni rehabilitaciji in preobremenjevanju sklepa hitro oslabi tudi moč mišic rotatorne manšete, simptomatski pa lahko postane celoten sklep. SLAP lezija je pogosta pri športnikih, kjer je prisotnih veliko gibanj nad glavo in/ali možnost kontakta z roko nad glavo (rokomet, odbojka, košarka).
Poškodba tetive dolge glave bicepsa
V primeru slabe stabilnosti ramenskega sklepa ali kar celotnega ramenskega obroča, je kita dolge glave bicepsa pogosto izpostavljena velikim obremenitvam. Slabe mišice rotatorne manšete v kombinaciji s ponavljajočimi gibi in neprestanim obremenjevanjem sklepa pogosto povzročijo vnetje kite dolge glave bicepsa v glenohumeralnem sklepu oz. tendinitis kite bicepsa. Vnetje kite dolge glave bicepsa lahko povzročijo tudi utesnitveni sindrom, poškodbe glenoidnega labruma, travmatski artritis, itn.
Pogostost poškodb ramenskega sklepa
V splošnem so bolečine v ramenskem sklepu na tretjem mestu po lestvici pogostosti poškodb mišično skeletnega sistema, saj predstavljajo 16% le-teh(Jonasson idr., 2011). Bolečinam in poškodbam v ramenskem sklepu so bolj podvržene ženske, njihova pojavnost se povečuje s starostjo, prekomerno telesno maso, sladkorno boleznijo in nekaterimi akutnimi boleznimi, ki vplivajo na moč mišic ramena, kot je možganska kap (Rechardt idr., 2010).
»Bolečine v ramenu predstavljajo 16% poškodb mišično skeletnega sistema (Jonasson idr., 2011).«
Med poškodbami ramena je najbolj pogost zagozditveni sindrom (Michener idr., 2004). Prevalenca zagozditvenega sindroma ramena je namreč 5,27%, kar predstavlja tretjino vseh patoloških stanj ramenskega sklepa. Vsak dvajseti posameznik se sreča z zagozditvenim sindromom ramenskega sklepa (Frost in Andersen, 1999). Pojavnost zagozditvenega sindroma je večja, če je med zahtevami delovnega mesta intenzivno delo v ramenskem sklepu, na primer pri vrtnarskih delih, parketarstvu, pleskarstvu in ostalih poklicih, kjer je veliko dela opravljenega z rokami nad glavo. Zagozditveni sindrom je pogost tudi pri pisarniških poklicih saj gre za dolgotrajne prisilne drže.
»Šibkost mišic rotatorne manšete predstavlja veliko tveganje za pojav vnetnih stanj v ramenskem sklepu.«
Ramenski sklep je najbolj gibljiv sklep v človeškem telesu, saj je sestavljen iz skupine štirih sklepov (glenohumeralni sklep, akromioklavikularni sklep, sternoklavikularni sklep in skapulotorakalni sklep), hkrati pa je ramenski sklep najbolj pogosto poškodovan sklep na zgornjem delu telesa. Bolečine v ramenskem sklepu so pri splošni odrasli populaciji pogoste, navadno pa močno vplivajo na vsakodnevne aktivnosti, kot so vožnja, oblačenje in celo prehranjevanje. 70% ljudi se vsaj enkrat v življenju sooči s hujšimi bolečinami ramenskega sklepa, letna prevalenca bolečin ramenskega sklepa je 14.7% populacije. Bolečine v ramenu lahko izhajajo iz sklepnih struktur ali pa jih povzroča nek zunanji dejavnik.
Stabilnost ramenskega sklepa zagotavljajo vezi (pasivni sistem) in mišice (aktivni sistem), predvsem mišice rotatorne manšete. Šibkost mišic rotatorne manšete v kombinaciji z gibanjem rok nad glavo je mehanizem večine bolečinskih stanj v ramenskem sklepu, kjer po pogostosti prevladuje zagozditveni sindrom ramena, ki je lahko posledica številnih patoloških stanj ramenskega sklepa.
Praktični nasveti za odpravljanje bolečin v ramenskem sklepu
Zdravljenje večine opisanih patoloških stanj ramenskega sklepa je konzervativno oz. se zdravi s specialnim režimom rehabilitacijske vadbe.
Simptome poškodb ramena je v kontekstu pacienta potrebno obravnavati individualno in celostno, saj lahko le tako odpravimo primarne vzroke za pojav bolečin. Ključna je izvedba diagnostičnega pregleda, ocena tveganja in sistemsko zasnovan program rehabilitacijske vadbe. Ob težavah z ramenskim sklepom je pomembno ažurno posvetovanje s kineziologom in/ali fizioterapevtom. Cilj specialne vadbe rehabilitacije je z ustreznimi popravki mehanike sklepa in povrnitvijo moči mišic zmanjšati bolečine v sklepu, omogočiti neboleče delo in/ali varno izvajanje športnih aktivnosti. (povzeto po Greenberg, 2014).
Poleg strokovno vodene rehabilitacijske vadbe, se priporoča tudi:
-
izogibanje aktivnostim oz. izvajanju gibov, ki okrepijo simptomatiko,
-
dodatek fizioterapevtskih tehnik za management vnetji, bolečin in napetosti tkiv,
-
pacient mora vaje izvajati tudi sam doma, v skladu s predpisanim rehabilitacijskim programom.
(povzeto po Greenberg, 2014)
V skladu s priporočili za uspešno rehabilitacijo bolečin ramenskega skepa z vami delimo nekaj povsem splošnih vaj v ta namen. Služijo naj vam le kot preventiva oz. dodatek, v primeru, da se trenutno soočate z bolečinami ali poškodbo ramenskega sklepa pa vam najprej svetujemo obisk fizioterapevta. Vzrok za bolečine v ramenu je pogosto mišična šibkost, hkrati pa je ta tudi posledica poškodbe ramena, zato z vami delimo predvsem krepilne vaje in dodajamo tudi nekaj razteznih vaj, s katerimi razvijete ustrezno mobilnost in mehaniko sklepa ramena.
Vaje za odpravljanje bolečin v ramenskem sklepu
supraspinatus-vaje-za-supraspinatus
Pred samostojnim izvajanjem vaj za superstinatus vam svetujemo posvet s kineziologom in/ali fizioterapevtom.
Ramenski sklep je kompleksen z vidika anatomije, kot tudi z vidika biomehanike, zato je eden bolj izpostavljenih sklepov za poškodbe. Poškodbe rame so na tretjem mestu po pogostosti in so krivec za 16% bolečin mišično skeletnega sistema.
Mehanizmov poškodb in tipov bolečin je več, med vzroki pa prevladuje mišična šibkost, predvsem šibkost mišic rotatorne manšete. Šibkost mišic rotatorne manšete pogosto vodi v zagozditveni sindrom ramena, ta pa lahko povzroči tudi kaskado drugih patoloških stanj. Ob pojavu bolečin v ramenskem sklepu je potrebno obiskati strokovnjaka fizioterapije in/ali kineziologije, ki za vas pripravi individualno prilagojen sistem rehabilitacijske vadbe, kar je najbolj učinkovita konzervativna metoda zdravljenja bolečin in poškodb ramenskega sklepa.
Greenberg, D. (2014). Evaluation and treatment of shoulder pain. The Medical Clinics of North America, 98(3): 487-504.
Rechardt, M., Shiri, R., Karppinen, J. ET AL. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: a population-based study. BMC Musculoskeletal Disorders, 11:165.
Ewald, A. (2011). Adhesive capsulitis: a review. Am Fam Physician, 83: 417-422.
Jonasson, P., Halldin, K., Karlsson, J., … in Baranto, A. (2011). Prevalence of joint-related pain in the extremities and spine in five groups of top athletes. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 19: 1540-1546.
Frost, P., in Andersen, J. H. (1999). Shoulder impingement syndrome in relation to shoulder intensive work. Occupational and environmental medicine, 56(7): 494–498.
Michener, L. A., Walsworth, M. K., in Burnet, E. N. (2004). Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. Journal of hand therapy : official journal of the American Society of Hand Therapists, 17(2): 152–164.
Ludewig, P. M., in Cook, T. M. (2000). Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Physical therapy, 80(3): 276–291.
