Kalcinacija rotatorne manšete

V tokratnem članku bomo govorili o kalcinaciji, ki je pogosto stanje pri čemer gre za prisotnost kalcijevih kristalov na mestih, kjer sicer ne bi smeli biti. Osredotočili se bomo na področje skupine mišic rame, ki jih označujemo s skupnim imenom rotatorna manšeta. Kalcijevi kristali se pogosto nalagajo na tetivah mišic rotatorne manšete in/ali okoljnih burzah. Tipično se stanje kaže z bolečino, ki se poslabša ponoči ter z zmanjšanjem gibljivosti. Da bomo bolje razumeli kaj se dogaja pri kalcinaciji rotatorne manšete in kaj sploh to je, si najprej poglejmo kakšne strukture najdemo pod kožo rame in kakšne težave lahko nastanejo, če ni vse tako kot bi moralo biti.

Beseda rama v besedišču splošne populacije označuje stranski zgornji del trupa nad prsnim košem, kjer se začne roka (7). To v anatomskem vidiku opredeljujemo kot ramenski sklep, ki označuje stik nadlahtnice z lopatico imenovan glenohumeralni sklep. Le ta pa skupaj z drugimi strukturami sestavlja ramenski obroč. Ramenski obroč poleg nadlahtnice in lopatice, vključuje tudi ključnico in prsnico. Je torej kompleksni sistem, ki za celovito delovanje potrebuje normalno in usklajeno funkcijo vseh struktur, tudi hrbtenice. 

Za premikanje okostja potrebujemo mehka tkiva, ki se nanj pripenjajo. Imenujemo jih statični in dinamični stabilizatorji. Med statične uvrščamo kostno-hrustančne strukture, znotrajsklepni tlak ter ligamente. Med dinamične pa spadajo mišice rotatorne manšete in preostale mišice ramenskega obroča. Rotatorna manšeta je torej skupno ime za štiri mišice, ki imajo poleg gibanja glenohumeralnega sklepa tudi funkcijo stabilizacije. Mišice, ki spadajo v skupino so m. supraspinatus, m.infraspinatus, m. subscapularis in m. teres minor. Mišica supraspinatus sodeluje pri gibu odročenja roke oz. abdukciji. M. subscapularis sodeluje pri gibu notranje rotacije, m. infraspinatus in m.teres minor pa izvajata zunanjo rotacijo rame. Vse mišice rotatorne manšete se priraščajo na glavo nadlahtnice in so tesno vpete v sklepno ovojnico ramenskega sklepa in s tem tvorijo manšeto iz česar sledi tudi ime – rotatorna manšeta (4). 

Ramenski obroč je izjemen zaradi velikega obsega gibljivosti,  posledično morajo biti mehka tkiva elastična in raztegljiva, hkrati pa tvoriti konstantno mišično aktivnost za stabilizacijo. Pomembno je omeniti tudi burze, ki so kot nekakšne »blazinice«, ki se nahajajo med tkivi mišice ali tetive in ostalimi tkivi ter s tem da zmanjšujejo trenje, omogočajo boljše drsenje kite ali mišice med gibanjem. 

Bolj točen strokovni termin bi bil kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete, kar bolj natančno opredeljuje, da se spremembe dogajajo v izmed eni ali več od tetiv mišic rotatorne manšete. Tetiva je vezivno tkivo. Glede na strukturo so podobne ligamentom, sestavljene so iz kolagena, s tem da ligamenti povezujejo kost s kostjo, medtem ko tetive povezujejo mišice s kostmi. Tetive mišic rotatorne manšete so kot nekakšni škripci v katerih prevladujejo velike strižne ter frikcijske sile ter slaba prekrvavljenost. Vsi ti pogoji, hkrati z nenehno mišično napetostjo, velikimi silami in velikim obsegom gibanja, predstavljajo razlog za  številne patološke procese mišično-tetivnega kompleksa rame (4).

Diagnoza kalcinirajoči tendinitis je lahko postavljena, ko je dokazana prisotnost  kalcijevih depozitov v tetivah ali v okoljnih burzah. Stanje lahko poteka asimptomatsko, kar pomeni da se na diagnostičnem slikanju pri posameznikih opazi spremembe, ki pa ne povzročajo nobenih težav. Lahko pa spremembe v tkivih povzročajo težave, kot so bolečina, občutljivost na dotik, lokalno je lahko prisotna oteklina, zmanjšan pa je lahko tudi obseg gibljivosti (1). 

Kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete se v odrasli populaciji, glede na rentgensko slikanje, pojavlja med 2, 7 do 10,3 %, od tega jih bo približno 50 % sčasoma postalo simptomatskih (6). Pogosteje prizadane ženske in sicer kar 70% vseh pacinetk je žensk, še posebej med 30. in 60. letom starosti (5). Statistično najbolj prizadene tetivo mišice supraspinatus (80%), sledi tetiva m. infraspinatus (15%) ter tetiva m. subscapularis (5%) (1).

Zakaj sploh pride do kalcinacij v rami  in zakaj pri nekaterih povzroča bolečino in pri drugih ne, še vedno ni popolnoma jasno (3). Kar je trenutno znano, lahko na kratko opišemo s tem, da v telesu posameznika zaradi različnih dejavnikov kot so spol, staranje, specifično metabolno in celično stanje ter ponavljajoče mehanske obremenitve, nastane okolje kjer se začnejo tkiva spreminjati, na mestih tetiv kot  posledicapride do odlaganja kalcijevih kristalov v tetive. 

Torej do določene mere na nastanek kalcinacij vplivajo dejavniki na katere ne moremo vplivati in to sta že omenjeni ženski spol in starost. Pripomogle naj bi tudi različne metabolne, avtoimune in rematične bolezni kot so sladkorna bolezen, revmatoidni artritis ali zmanjšano delovanje ščitnice (5). Hkrati pa k nastanku kalcinirajoče tendinopatije prispeva tudi okolje posameznika in njegovo delo. Bolj naj bi bili ogroženi tisti, ki pogosto uporabljajo iztegnjen položaj roke z notranjo rotacijo in rahlim odročenjem – to so npr. pisarniški delavci, blagajničarji, šivilje in krojači, frizerji in frizerke, delavci na proizvodnih linijah, zobozdravniki itd (6). Če želite še malce bolj natančno razlago teorije nastanka pa preberite še spodnji odstavek, kjer se boste morali pregristi čez nekaj strokovnih izrazov.

Ena možna teorija nastanka kalcinacije je, da ko roko dlje časa vzdržujemo v omenjenem položaju, mišice, ki se skrčijo, ustvarijo hipoksične pogoje (zmanjšanje koncentracije kisika), kar povzroči fibro hrustančno spremembo tkiv, čemur sledi odlaganje kalcijevih depozitov. Možna teorija nastanka je tudi transformacija celic imenovanih tenociti v hondrocite, kar povzorči kalcifikacijo tetive. Spet tretja teorija pa predvideva, da je proces posledica napačne diferenciacije matičnih celic v tetivi v kostne celice (1, 3). 

Kakorkoli že, proces je najverjetneje posledica kombinacije večih dejavnikov in se glede na proces razvoja obolenja, deli na tri dele (1) :

1. Pre-kalcinirajoča faza: Posameznik ne občuti nobenih simptomov, niti se ne odražajo na slikovni diagnostiki. Dogaja se zmanjševanje vezivnih celih in povečevanje števila kostnih celih.
2. Kalcinirajoča faza: V začetku se priče odlaganje kalcijevih kristalov v tetivo, ki jih lahko opazimo z rentgenskim slikanje ali ultrazvokom. Nato pa nastopi resorbtivni del, v katerem nastopi bolečina, ki je prisotna tudi med mirovanjem in se včasih ne odziva na običajne analgetike. Potekajo procesi kjer telo želi reapsorbirati kalcijeve kristale in jih izločiti, kar vodi do vnetne reakcije in povečanja pritiska v notranjosti tetive. Lahko je prisotna tudi oteklina.
3. Post-kalcinirajoča faza: Poteka preoblikovanje in samozdravljenje tetive, ki lahko traja več mesecev.

Naravni cikel, ki je sicer usmerjen v samozdravljenje tetive, lahko prekinejo različni vzroki. Relativno slaba prekrvavljenost na mestu tetiv in že omenjeni dokaj težavni bio-mehanski pogoji so lahko razlog za odpoved sposobnosti popolnega celjenja (6). S sodobnimi načini diagnostike in rehabilitacije je smiselno poiskati strokovno pomoč čimprej ob nastopu težav, saj poznamo načine kako vam lahko uspešno lajšamo simptome.

 Zdravnik vas bo ob sumu na kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete napotil na rentgensko slikanje s katerim se bo potrdilo prisotnost kalcijevih kristalov. Možna je tudi ultrazvočna diagnostika, ki omogoča oceno mehkih tkiv – kakšna je integriteta rotatorne manšete ter kaj se dogaja z burzo. Pomemben je tudi kvaliteten klinični pregled, kjer zdravnik specialist ali fizioterapevt oceni prizadetost posameznih struktur z različnimi manualnimi testi. 

Dobra diagnostika je izredno pomembna za nadaljno zdravljenje, saj bo le tako rehabilitacija pravilno usmerjena in vodena, vi pa ne boste izgubljali dragocenega časa in dneve bolečin s tavanjem v temi.

Prva izbira zdravljenja je ne-operativna. Vključuje fizioterapevtsko obravnavo in lajšanje bolečin s protibolečinsko terapijo. Zgodnja vključitev v fizioterapijo vam lahko prepreči, da se stanje poslabša in eskalira v togost ramenskega obroča oz. v stanje »zamrznjene rame« (angl. frozen shoulder) (1). Fizioterapija vključuje protibolečinske postopke ter postopke za pospeševanje in spodbujanje celjenja tkiva, vaje in tehnike za ohranjanja in pridobivanje gibljivosti, postopke za zmanjševanje otekline in ohranjanja oz. pridobivanje mišične moči. 

Če se po šestih mesecih stanje ob fizioterapevtskih postopkih ne spremeni in simptomi vztrajajo je potreben razmislek o operativnem posegu. Ponavadi do tega ne pride in smo s fizioterapevtskimi tehnikami uspešni (3, 6).

Kalcinacija tetiv rotatorne manšete je lahko zelo neugodno in ne tako redko stanje, ki povzroča bolečino, zmanjšanje gibljivosti in s tem zmanjšanje funkcionalnosti rame. Vsi pa se dobro zavedamo, kako nujna je normalna funkcija rame pri opravljanju vsakodnevnih aktivnostih. Slaba stran diagnoze je, da je potek obolenja lahko dolgotrajen, dobra stran pa, da vam s sodobnimi načini zdravljenja znamo pomagati in olajšati simptome ter pospešiti proces celjenja.

V kliniki Medicofit smo že uspešno pomagali ljudem s kalcinacijo rotatorne manšete. S sodelovanjem fizioterapevtskea in kineziološkega oddelka vam nudimo celosten pristop zdravljenja, pri katerem se bomo osredotočili na zmanjšanje bolečine in pospeševanje celjenja. Pri tem vam lahko učinkovito pomagamo z uporabo udarnih globinskih valov. V okviru fizioterapije bomo izvajali tudi različne pristope in tehnike za povečevanje gibljivosti in pridobivanje na mišični moči z željo po čim hitrejšem vračanju v normalno življenjsko aktivnost.

Chianca, V., Albano, D., Messina, C., Midiri, F., Mauri, G., Aliprandi, A., Catapano, M., Pescatori, L. C., Monaco, C. G., Gitto, S., Pisani Mainini, A., Corazza, A., Rapisarda, S., Pozzi, G., Barile, A., Masciocchi, C., & Sconfienza, L. M., 2018. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta bio-medica : Atenei Parmensis, 89(1-S), 186–196.

Ipavec, M., 2015. Kratek pregled uspešnosti zdravljenja patologij ramena z udarnimi globinskimi valovi. In: Rama v ortopediji. XI mariborsko srečanje. Maribor: Medicinska fakulteta, 137 – 141.

Kachewar, S. & Kulkarni, D.S., 2013. Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: A Review. J Clin Diagn Res, 7 (7), 1482-1485.

Milić, M., 2015. Kalcinirajoči tendinitis. In: Rama v ortopediji. XI mariborsko srečanje. Maribor: Medicinska fakulteta, 161 – 167.

Sansone, V., Consonni, O., Maiorano, E., Meroni, R., Goddi, A., 2016. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: the correlation between pain and imaging features in symptomatic and asymptomatic female shoulders. Skeletal Radiol. 45(1):49-55

Sansone, V., Maiorano, E., Galluzzo, A., & Pascale, V., 2018. Calcific tendinopathy of the shoulder: clinical perspectives into the mechanisms, pathogenesis, and treatment. Orthopedic research and reviews, 10, 63–72. 

Slovar slovenskega knjižnjega jezika. Available at: https://fran.si/130/sskj-slovar-slovenskega-knjiznega-jezika/3589530/rama?View=1&Query=rama [3.4. 2022]