Zvin gležnja je ena izmed najpogostejših mišično-skeletnih poškodb, tako pri splošni populaciji kot tudi pri športnikih (Gribble idr., 2016). Pri športnikih se zgodi kar 40% vseh zvinov gležnja (Vuurberg idr., 2018). Poleg tega je zvin gležnja poškodba z veliko stopnjo ponovljivosti.
Kljub visoki prevalenci zvina gležnja in visoki ponovljivosti se le 50% poškodovanih posameznikov odloči za zdravniški pregled in strokovno rehabilitacijo (Verhagen idr., 2000), zato se pri velikem deležu poškodovanih pojavi kronična nestabilnost sklepa gležnja (Pijnenburg idr., 2000). Kronično nestabilnost gležnja lahko definiramo kot stalno prisotno bolečino v sklepu, otekanje gležnja in ponovni zvin gležnja v 12 mesecih po prvem zvinu gležnja (Delahunt idr., 2010).
Kronična nestabilnost gležnja se v večini primerov razvije iz neustrezne obravnave in sanacije prvega zvina gležnja, nevarna pa je, ker lahko vodi v trajno togost sklepa gležnja in kronično bolečino. Kronična nestabilnost gležnja je v veliki meri vzrok za začetek bolj resnih degeneracij sklepa.
Glede na znanstveno literaturo in naše uspešne prakse dela je izrednega pomena pravilno zasnovana in izvedena sanacija poškodbe gležnja, kjer naj največji del predstavlja rehabilitacijska vadba.
»Kronična nestabilnost gležnja se v večini primerov razvije iz neustrezne obravnave in sanacije prvega zvina gležnja, kar lahko vodi v trajno togost sklepa in bolečino.«
Osnovna anatomija gležnja
Gleženj velja za kompleksen sklep, saj je sestavljen iz dveh sklepov, zgornjega in spodnjega t. i. »skočnega sklepa«. Zgornji skočni sklep omogoča upogib in izteg gležnja, spodnji skočni sklep omogoča inverzijo in everzijo sklepa, med seboj pa povezuje 3 kosti.
Stabilnost gležnja omogočata dva osnovna mehanizma in sicer aktivna stabilizacija, ki jo zagotavljajo mišice in pasivna stabilizacija, ki jo zagotavljajo ligamenti. Ključne vezi gležnja so medialni ligament (ki velja za najbolj trdnega), CFL (calcaneofibularni ligament) in ATFL oz. sprednji talofibularni ligament, ki je tudi največkrat poškodovan.
Medialni ligament zagotavlja, da gleženj ne uhaja v preveliko everzijo, medtem ko CFL in ATFL zagotavljata določeno mero stabilnosti, da gleženj ne uhaja v preveliko inverzijo.
Aktivno stabilizacijo gležnja izvajajo mišice, kjer kot najpomembnejše izpostavljamo gastrocnemius in soleus (gleženj iztegujeta) ter tibialis anterior in peroneus oz. fibularis. Tibialis anterior gleženj upogiba in izvaja inverzijo (biti mora dovolj močan, da ohranja ustrezen stopalni lok), medtem ko peroneus izvaja everzijo gležnja, zato je njegova šibkost pravzaprav največje tveganje za zvin gležnja.
Pojavnost zvina gležnja v športih
Med najbolj ogrožene športe za zvin gležnja spadajo predvsem športi z velikim številom skokov in športi s hitrimi spremembami smeri. Med ekipnimi športi so najbolj ogroženi športi odbojka, nogomet in dvoranski nogomet (futsal) ter rokomet in košarka.
Medtem so pri individualnih športih najbolj ogroženi igralci badmintona, tenisa ter gimnastičarji.
Pojavnost same poškodbe je večja na tekmovanjih, saj tam prihaja do maksimalnih naporov in do največje utrujenosti. Utrujenost vpliva na reakcijski čas mišic, ki delujejo kot glavni aktivni stabilizatorji sklepa. Večina poškodb se tako zgodi proti koncu tekmovanja ali treninga.
Kako do zvina gležnja sploh pride?
Pogost mehanizem poškodbe zvina gležnja je zvračanje stopala v inverzijo (navzven) ob pristanku na tla med skokom ali tekom. Tovrsten mehanizem poškodbe je odgovoren za več kot 85% zvinov gležnja, a je obenem tudi najbolj »enostaven« zvin, saj se v 50% zvinov natrga ATFL ligament, v 25% pa še CFL ligament in v 1% primerov PTFL ligament.
Poznamo tudi druge, bolj zapletene mehanizme zvina gležnja, ki za seboj puščajo tudi bolj zapletene oz. »zoprne« posledice.
Glavni vzrok za zvin gležnja je nestabilnost sklepa, le-to pa delimo na mehansko in funkcionalno. Mehanska nestabilnost gležnja je posledica številnih zvinov – sklepni ligamenti postanejo ohlapni, v tem primeru je navadno potrebna pomoč kirurga. Večji kurativni učinek z vadbo lahko dosežemo ob funkcionalni nestabilnosti sklepa.
Povezana je s šibkostjo mišic, slabim ravnotežjem, z že omenjeno slabo vzdržljivostjo v moči in utrujenostjo mišic, ki delujejo kot aktivni stabilizatorji sklepa. V primeru funkcionalne nestabilnosti gležnja je ključ do uspeha ustrezno načrtovana in nadzorovana vadba za moč ter ravnotežje.
Dejavniki tveganja za zvin gležnja
Največji dejavnik tveganja za zvin gležnja je predhodni zvin gležnja in že obstoječa nestabilnost sklepa. Prav s tega vidika je ključna sistemska in nadzorovana prerehabilitacijska vadba, da do zvina gležnja sploh ne pride.
Zvinom gležnja so bolj podvržene ženske, saj je za ženske zaradi drugačne hormonske slike značilna večja ohlapnost pasivnih stabilizatorjev sklepa in s tem tudi večja nestabilnost. Ženske morajo dodatno pozornost posvečati vadbi moči in stabilizacije, da še dodatno okrepijo aktivne stabilizatorje ter tako povečajo funkcionalno stabilnost sklepov.
Pomembnost večjega preventivnega poudarka pri ženskah ne velja le za zvin gležnja, ampak tudi za druge poškodbe, kot je poškodba ACL oz. sprednje križne vezi.
Med ostale dejavnike tveganja za zvin gležnja spadajo tudi slaba mišična moč in gibljivost mišic gležnja, nizka sposobnost ohranjanja ravnotežja (predvsem dinamičnega), anatomski tip in širina stopala, telesna masa in višina. Ob povečanem indeksu ITM (povečana telesna teža) na ligamente gležnja delujejo visoke sile, kar poveča tveganje za zvin gležnja.
Katere vrste zvina gležnja poznamo?
Inverzijski zvin gležnja velja za najpogostejšega in z vidika zdravljenja tudi za najbolj enostavnega. Poleg inverzijskega zvina gležnja poznamo še bolj zapletene zvine, kjer so v trenutku zvina v sklepu prisotna druga gibanja, zato pride do kombinacije strižnih sil na ligamente sklepa gležnja.
Kompleksen zvin gležnja je inverzija gležnja v iztegnjenem položaju stopala s prisotnim obračanjem noge. Med kompleksen zvin gležnja se klasificira tudi mehanizem, ko je gleženj ob pristanku na eno nogo iztegnjen in sočasno pride do oddrsa noge po podlagi. Veliko tveganih primerov zvina gležnja rehabilitiramo v sferi športa, morda je najboljši primer košarka.
Čeprav je kompleksnih zvinov gležnja največ v športu, pa to ne pomeni, da do njih ne more priti ob opravljanju vsakodnevnih opravil. Do zvinov gležnja ob neustrezni fizični pripravi lahko pride že med hojo po stopnicah ali pri planinarjenju in gorništvu po sestopih pri hoji navzdol.
»Do zvinov gležnja ob neustrezni fizični pripravi lahko pride že pri hoji navzdol po stopnicah.«
Zakaj je zvin gležnja nevaren?
Zvin gležnja je poškodba z visoko ponovljivostjo – 80% posameznikov si gleženj zvije več kot enkrat. Pri do 40% poškodovanih se pojavi kronična nestabilnost sklepa gležnja, pri vsakem 5. zvinu gležnja se pojavi okvara sklepnega hrustanca, možnost za obrabo sklepnega hrustanca pa se povečuje z vsakim novim zvinom gležnja.
Prav okvara sklepnega hrustanca na dolgi rok vodi v pojav osteoartritisa sklepa, ki povzroča kronično bolečinsko simptomatiko. V obdobju štirih let po zvinu gležnja so pri 46% poškodovanih še vedno prisotne bolečine, kar do 34% poškodovanih gleženj zvije vsaj še enkrat in do 55% poškodovanih poroča o občutku nestabilnosti sklepa (van Rijn idr., 2008). Našteta simptomatika lahko drastično zmanjša kvaliteto življenja in raven rekreativnih aktivnosti.
»Zvin gležnja je poškodba, ki se pogosto ponavlja, brez ustrezne sanacije z vadbo lahko težave s simptomatiko trajajo desetletje in dlje«
Zvin gležnja lahko spremljajo druge poškodbe
Ob velikih možnostih za pojav kronične nestabilnosti gležnja ali okvare sklepnega hrustanca se lahko pri zvinu gležnja poleg natrganih lateralnih ligamentov oz. ligamentov na zunanji strani gležnja pojavijo še druge, bolj tvegane poškodbe, ki zahtevajo dodatno prilagojeno rehabilitacijo.
Med poškodbe, ki lahko spremljajo zvin gležnja spadajo:
- poškodba sindezmoze: sindezmoza je membrana, ki povezuje golenico in mečnico,
- poškodba medialnega ligamenta gležnja: tovrstna poškodba je sicer redka (približno v 1-2% primerov zvinov gležnja), a jo pogosto spremlja zlom kosti, zato je zdravljenje bolj zapleteno,
- zlom gležnja, 5. stopalnice ali petnice,
- dislokacija tetive mišice peroneus.
Ob vsakem zvinu gležnja se priporoča pregled pri ortoped in/ali fizioterapevtu, ki izvede diagnostiko in poškodovanega posameznika napoti na ustrezno obravnavo.
Med diagnostiko, ki jo izvede zdravnik v prvi vrsti spada rentgen (RTG), s katerim se izloči možnost zlomov kosti. Zdravnik po enem tednu (ko oteklina izgine) izvede tudi specialne teste za določanje stopnje poškodbe, na podlagi česar se načrtuje rehabilitacija poškodbe oz. vadba po poškodbi. Ob hujšem zvinu gležnja se občasno priporoča tudi pregled z magnetno resonanco (Polzer idr., 2012).
Kirurško zdravljenje zvina gležnja
Operativni poseg se svetuje pri poškodovanih pacientih z že odkrito kronično nestabilnostjo sklepa, ki se na rehabilitacijski vadbeni pristop ne odzivajo uspešno. Kirurški poseg se izvede ob odkriti mehanski nestabilnosti sklepa, kjer postane ohlapen ligamentarni aparat gležnja. Operativni poseg se svetuje tudi pri ponavljajočih zvinih, saj le tako lahko dolgoročno zmanjšate možnost za nastanek osteoartritisa sklepa (Pihlajamäki idr., 2010).
Sprejeti je potrebno strokovno dejstvo, da je operativni poseg povezan z večjo možnostjo pojava togosti sklepa in zmanjšane gibljivosti gležnja, kar je možen zaplet operativnega posega in se lahko izrazi v večji ali manjši meri. (Kerkhoffs idr., 2007).
Pri večini pacientov po zvinu gležnja se najprej svetuje konservativna rehabilitacija s prilagojenimi vajami za povečanje mobilnosti sklepa in moči ključnih mišic gležnja. Ne pozabite, da se ob vsaki poškodbi pojavijo tudi mišična nesorazmerja, ki predstavljajo šibko točko in tveganje za potencialne prihodnje poškodbe v primeru, da jih ne sanirate. Kirurško zdravljenje se predlaga šele, ko se izkaže, da vadbeni pristop k zdravljenju ni bil učinkovit.
V vsakem primeru, je po operativnem zdravljenju poškodbe gležnja potrebno izvajati postoperativno rehabilitacijo z vadbo, ki v tem primeru traja od 6 do 9 mesecev.
»Pri večini pacientov je po zvinu gležnja najprej smiselna strokovna obravnava z vadbenim pristopom, o operativnem posegu je potrebno razmisliti šele, ko vadbeni pristop ni bil učinkovit.«
Zvin gležnja večinoma deluje kot »nedolžna« poškodba, a je žal vse prej kot to. Zvin gležnja je poškodba z eno najvišjih stopenj ponovljivosti, neustrezna rehabilitacija oz. zdravljenje zvina gležnja pogosto vodi v kronično nestabilnost sklepa, mehanično okvaro, obrabo hrustanca in osteoartritis sklepa.
Ob zvinu gležnja je priporočljiv obisk zdravnika in/ali fizioterapevta, ki izvede diagnostiko, relevantne klinične teste in oceni stopnjo zvina gležnja. Po diagnostiki se izvede multidisciplinarna rehabilitacija poškodbe, ki vključuje management otekline in bolečin ter progresivno obremenjevanje sklepa gležnja. Kineziološki program vadbe mora biti skrbno načrtovan in individualno voden, saj se je vadbeni pristop po zvinu gležnja dolgoročno izkazal za najbolj učinkovitega. Z aplikacijo prilagojenih vaj, ki stanje pacienta ne poslabšajo je potrebno začeti čim prej po akutnem zvinu gležnja. Cilj rehabilitacije gležnja je izboljšanje funkcije sklepa in ravnotežja, ter hitra vrnitev na delo in nazaj v športne aktivnosti.
V kolikor se soočate z akutno poškodbo gležnja, ali pa vas pesti kronična simptomatika vas vljudno vabimo na diagnostični pregled v kliniko fizioterapije Medicofit.
Bleakley, C. M., O’ Connor, S. R., Tully, M. A., … in McDonough S. M. (2010). Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ, 340:c1964.
Bleakley, C., McDonough, S. in MacAuley, D. (2004). The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. American Journal of Sports Medicine, 32:251-261.
Cote, D. J., Prentice, W. E., Hooker, D. N. in Shields, E. W. (1988). Comparison of three treatment procedures for minimizing ankle sprain swelling. Physical Therapy, 68:1072-1076.
Delahunt E., Coughlan G. F., Caulfield, B., … in Hiller, C. E. (2010). Selection criteria when investigating insufficiencies in chronic ankle instability. Medicine and Science in Sports and Exercise, 42:2106-2121.
Feger, M. A., Herb, C. C., Fraser, J. J., … in Hertel, J. (2015). Supervised Rehabilitation Versus Home Exercise in the Treatment of Acute Ankle Sprains. Clinics in Sports Medicine, 34:329-346.
Gribble, P. A., Bleakley, C. M., Calufield, B. M., … in Delanhut, E. (2016). Evidence review for the 2016 International Ankle Consortium consensus statement on the prevalence, impact and long-term consequences on lateral ankle sprains. British Journal of Sports Medicine, 50:1496-1505.
Kerkhoffs, G. M. M. J., Handoll, H. H. G., de Bie, R., … in Struijs, P. A. A. (2007). Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database Systematic Review, 8:Cd000380.
Pihlajamäki, H. Hietaniemi, K., Paavola, M., … in Mattila, V. M. (2010). Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 92:2367-2374.
Pijnenburg, A. C., Van Dijk, C. N., Bossuyt, P. M. in Marti, R. K. (2000). Treatments of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta analysis. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 82:761-763.
Polzer, H., Kanz, K. G., Prall, W. C., … in Grote, S. (2012). Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthopedic Reviews, 4:5.
Postle, K., Pak, D. in Smith, T. O. (2012). Effectiveness of proprioceptive exercises for ankle ligament injury in adults: a systematic literature and meta-analysis. Manual Therapy, 17:285-291.
van Dijk, C. N., Mol, B. W., Lim, L. S., … in Bossuyt, P. M. (1996). Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthopaedica Scandinavia, 16:564-567.
van Rijn, R. M., Ochten, J., Luijsterburg, P. A., … in Bierma-Zeinstra A. B. (2010). Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review. BMJ, 341:c5688.
van Rijn, R. M., van Os, A. G., Bernsen, R. M., … in Bierma-Zeinstra, S. M. A. (2008). What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. American Journal of Medicine, 121:324-331.
Verhagen, E. A., van Mechelen, W. in de Vente, W. (2000). The effect of preventive measures on the incidence of ankle sprains. Clinical Journal of Sports Medicine, 10:291-296.
Verhangen, E., van der Beek, A., Twisk, J., … in van Mechelen, W. (2004). The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. Ameriacn Journal of Sports Medicine, 32:1385-1393.
Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., … in Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnosis, treatment and prevention of ankl sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine,
Zech, A., Hübscher, M., Vogt, L., … in Pfeifer, K. (2009). Neuromuscular training for rehabilitation of sports injuries: a systematic review. Medicine and Science in Sports and Exercise, 41:1831-1841.
