Totalna endoproteza kolena

Vstavitev endoproteze kolena je ena najpogostejših ortopedskih operacij. Odločitev za poseg predstavlja napredovano stanje bolezni ter stanje, ko neoperativne metode in drugi rekonstrukcijski operativni posegi pri zdravljenju  ne pomagajo več (15). Medicinska znanost se neprestano razvija in izboljšuje. V endoprotetiki s sodobnimi materiali in kirurškimi tehnikami, hkrati pa s primerno predoperativno pripravo in kvalitetno rehabilitacijo posamezniku danes lahko omogočimo popolnoma kvaliteto življenja. In to tistemu posamezniku, ki so mu predhodno huda bolečina, omejitev v gibljivosti ter nestabilnost med hojo onemogočale normalno opravljanje vsakodnevnih opravil.

Do določenega nivoja namreč  z neoperativnimi tehnikami zdravljenja, kot je fizioterapija pacientu lahko pomagamo, tako zdravljenje  je vedno tudi prva izbira – sem spadajo sicer vse fizioterapevtske metode dela in skrbno načrtovan kineziološki vadbeni program. Ko izčrpamo vse možnosti konservativnega zdravljenja, simptomi pa se progresivno slabšajo in ne pričakujemo več trajnega izboljšanja, je edina dolgoročna rešitev totalna endoproteza kolena.

Kolenski sklep je najkompleksnejši sklep v človeškem telesu. Zaradi zgradbe, izpostavljenosti zunanjim silam in velikim funkcionalnim zahtevam je najpogosteje poškodovani sklep. Kosti, ki se med seboj stikajo v kolenskem sklepu so stegnenica, golenica in pogačica. Mečnica, tanjša kost goleni, se stika z golenico in ni neposredno del kolenskega sklepa, ima pa vseeno pomembno vlogo iz vidika narastišča mišič in ligamentov kolena. Stabilnost kolenskemu sklepu zagotavljajo križne vezi, meniskusi, kolateralni ligamenti, sklepna ovojnica in tetivno-mišični aparat. Sklep dovoljuje gibanje predvsem v smeri iztega in upogiba. Ko je koleno v pokrčenem položaju pa sta možni tudi rahla medialna in lateralna rotacija (9).

Število posegov na kolenu v Sloveniji in svetu nenehno narašča (10). Indikacija za operativno zdravljenje je najpogosteje napredovana primarna ali sekundarna artroza. Osteoartroza (OA) je degenerativen proces, ki povzroči poškodbo sklepenga hrustanca in le-ta je posledično nesposoben absorbirati sile, ki se ustvarjajo med gibanjem, posledično pa se poškodujejo tudi kostne površine. To se kaže z bolečino in omejeno gibljivostjo. Kasneje se lahko pridruži škrtanje oz. škripanje v sklepu (krepitacije), sklepni izliv zaradi sekundarnega vnetja, oslabelost mišic, kontrakture, ankiloza in zadebeljen oz. razoblikovan sklep (15).

V Sloveniji je bilo leta 2018 kar 90,4 % vseh operativnih posegov kolena zaradi diagnoze OA (7). Ostale diagnoze pa so predstavljale posttravmatske poškodbe, revmatoidni / psoriatični artritis, aseptična nekroza in posledice poškodb meniskusa ali ligamenta (7). Statistično prevladuje ženska populacija, starost je približno 65-70 let, večino pacientov pa je ali pretežkih ali bolezensko debelih (7). K nastanku OA pomembno pripomore naš življenjski slog iz vidika telesne dejavnosti in prehranjevanja – navade na katere lahko vplivamo. Pripomorejo pa tudi vse prejšnje poškodbe in operacije na kolenu, prirojene deformacije ter pridružena avtoimuna obolenja.

S podaljševanjem življenjske dobe se tudi število posameznikov z različnimi degenerativnimi sklepnimi boleznimi veča. Spremembam pogojene s staranjem preprosto ne more ubežati nihče, zato za operativni poseg ni dovolj le »slabša rentgenska slika«. Osnovna indikacija za vstavitev umetnega sklepa je vztrajna, huda bolečina, ki izvira iz obrabljenega kolena in pogosto ne popusti niti ponoči. Bolečino pogosto spremlja omejena gibljivost in nestabilnost med hojo, kar povzroča težave pri vsakodnevnih aktivnostih. V začetku nastopa težav je potrebno popolnoma izčrpati konzervativno zdravljenje s fizioterapijo in kinezioterapijo in se šele potem, če nismo uspešni pri obvladovanju bolečine in izboljšanju splošne funkcionalnosti, pogovarjati o operativnem posegu (10).

Zakaj ne opravimo posega kar takoj, ko se pojavijo degenerativne spremembe in rahla bolečina? Koleno ima kompleksno gibljivost okrog in vzdolž vseh treh osi, ki se hkrati še spreminjajo tekom gibanja. Biomehansko gledano je kolenska endoproteza veliko bolj zapletena kot kolčna (10). Statistični podatki za Slovenijo od leta 2002 do leta 2018 primerjajo kolenske in kolčne endoproteze in navajajo, da prihaja pri kolenskih endoprotezah do večje pojavnosti (14,4 %) nestabilnosti sklepa, slabe postavitve endoproteze in slabšega obsega gibanja po operaciji kot pri kolčnih endoprotezah (0%). Tudi revizijski posegi in pojavnost bolečine so pogostejši pri kolenskih v primerjavi s kolčnimi endoprotezami (7). Seveda pa je dolgoročna rešitev ob hujših težavah lahko edino le menjava kolena oz. vstavitev totalne endoproteze.

S TEP se nadomešča okvarjene kostne površine. Sestavljajo jo kovinski deli in polietilenski vložki. Uporabljajo pa se cementne in brezcementne tehnike, slednje pri mlajših pacientih z dobro ohranjeno kostnino, kjer kolenska biomehanika ni popolnoma porušena in se pričakuje, da se bo kovinski del endoproteze dobro vrastel v kost. Glede na stopnjo deformacije in ohranjenosti mehkih tkiv pa se kirurgi odločajo tudi med vstavljanjem nevpete ali minimalno vpete TEP z ohranjanjem ali odstranitvijo zadnje križne vezi (10). 

Kakovostne študije podpirajo izvajanje predoperativne vadbe, saj je povezana z boljšimi postoperativnimi funkcionalnimi rezultati. Pri pacientih, ki opravijo preoperativni program vadbe opazimo krajše število dni hospitalizacije, hitrejše fizično okrevanje (2) ter zmanjšano bolečino in boljšo kvaliteto življenja (13). Na boljšo stabilnost med stojo po menjavi kolena pa vpliva tudi trening propriocepcije (»ravnotežja«) (5). 

Glede na zadnje podatke kliničnih smernic (2020) se predoperativna vadba priporoča, saj zmanjšuje bolečino, izboljša ravnotežje, izboljša obseg gibljivosti kolena ter izometrično moč kolenskih in kolčnih mišic. Kot posledica vseh naštetih parametrov se izboljša kvaliteta življenja, pričakujemo pa lahko tudi hitrejši in uspešnejši rehabilitacijski potek (6).

Primarni operativni poseg ponavadi traja od 1 do 2 uri, v tem času bo kirurg odstranil poškodovan hrustanec in kost ter nato namestil nove kovinske in plastične vsadke (3). Normalno je, da boste takoj po operativnem posegu čutili bolečino. V prvih dneh se jo uravnava z uporabo analgetikov, uporablja pa se tudi nefarmakološke pristope kot so hlajenje ter dvig operirane noge (6). 

Postoperativna rehabilitacija je praviloma zahtevnejša in daljša kot pri menjavi kolčnega sklepa (10). S staranjem že naravno pride do nevromotoričnih sprememb, kar vodi v oslabelost mišic in zmanjšanjo moč, z operativnim posegom pa se mišična moč zmanjša še za najmanj 24 % v primerjavi z nasprotno stranjo (6). Zato je za dober izzid zdravljenja nujno potrebna zahtevna rehabilitacija, ki bo pomagala pri odpravljanju mišičnih deficitov. 

Faza I: od operativnega posega do 2-3 tednov po operativnem posegu

V prvih dneh je najbolj pomembno spremljanje in uravnavanje bolečine, otekline in opazovanje kirurške rane ter skrb za njeno celjenje brez infekcij (3). V prvih dveh tednih naj upogib kolena ne preseže 90° zaradi procesa celjenja rane, izteg kolena pa nima omejitev in je željeno, da doseže poln obseg giba. Primeri vaj, ki se jih lahko začne izvajati že v postelji od prvega dne dalje so: aktivno izvajanje gibanja v gležnju za pospeševanje cirkulacije, izometrične vaje za sprednje stegenjske mišice, aktivno izvajanje upogiba in iztega kolena znotraj omejitev ter dvig iztegnjene noge (6). Pri posameznikih, pri katerih se ugotovi deficit v mišični aktivaciji se svetuje uporabo nevro-mišične elektro stimulacije (NMES), ki jo je potrebno uporabljati najmanj 3 tedne začenši čimprej po operativnem posegu. Uporaba NMES bo izboljšala maksimalno hoteno mišično kontrakcijo (6). 

Faza II: 4-6 tednov po operativnem posegu

Cilj v 2. fazi je normalen vzorec hoje brez šepanja ter pridobivanje na normalni gibljivosti in moči. Vadba se izvaja dvakrat tedensko, pogostost se lahko povečuje ali zmanjšuje glede na individualen napredek posameznika. Vaje pa se nanašajo na postopno pridobivanje nevromišične kontrole operirane noge ter pridobivanje mišične moči (12).

Faza III: 6-8 tednov po operativnem posegu

V tej fazi želimo pridobiti dobro kontrolo pri stoji na eni nogi in v vadben program vkomponirati stransko gibanje kot so koraki vstran ter korakanje preko ovire s prestopom spredaj ali zadaj. Nadaljuje se s progresijo pri pridobivanju mišične moči in mišične vzdržljivosti. Posameznik naj bi bil v tej fazi sposoben hoditi brez šepanja (12). V študijah kjer so vključevali vadbene enote senzo-motorične vadbe so ugotovili da se je izboljšala funkcija hoje (8). Tudi iz samoocenjevanja posameznikov je razbrati da je bila fizična funkcionalnost in zmožnost sodelovanja v športno rekreacijskih aktivnostih boljša pri tistih, ki so se udeležili vadbenih enot za povečevanje ravnotežja (1), tako da jih je smiselno umeščati v vadbeni program.

Faza IV: 8-12 tednov po operativnem posegu

Rehabilitacijski program se v  četrti fazi nanaša na dodajanje specifičnih vaj za vračanje k aktivnostim kot so hišna in službeno specifična opravila ter športne aktivnosti. Do konca 12 tedna se svetuje aktivnosti pri katerih ne pričakujemo nobenega kontakta, prav tako ni dovoljeno pivotiranje in rotiranje na operirani nogi (12).

Po končanem štiri faznem protokolu se priporoča nadaljevanje nadzorovane terapevtske vadbe za vsaj nadaljih 6-12 mesecev, ki naj vključuje vaje za pridobivanje moči s frekvenco 2-3x na teden. V študiji, kjer so spremljali fizično aktivnost eno leto po TEP kolena so ugotovili, da 42 % udeležencev ni dosegalo kriterijev oz. priporočil glede ravni telesne aktivnosti, ki spodbuja zdrav način življenja (4). Druga observativna študija je v svojih rezultatih predstavila dejstvo, da tiste ženske, ki so bile pred operativnim posegom neaktivne, tudi po posegu nadaljujejo z neaktivnim življenjskim slogom (11). Vključitev v vodeno vadbo vam zagotovo pomaga pri vzdrževanju motivacije, napredku in vspostavljanju novih, bolj zdravju podpornih življenjskih navad (14). 

Obstaja dolg seznam ugodnih učinkov fizične aktivnosti na izboljšanje kvalitete življenja (6). Če pa vseeno pride do stanja, ko le s fizioterapijo in vadbenimi programi ne moremo več pomagati je vstavitev endoprot

eze varen in učinkovit poseg. Moramo pa se zavedati, da ima kolenska endoproteza določeno življenjsko dobo. Pri mlajših se za vstavitev sprejme odločitev, kjer zaradi hude prizadetosti sklepa ni drugih uspešnih načinov zdravljenja. Poleg tega je potrebno razumevanje, da kompleksnosti delovanja normalnega kolenskega sklepa kljub modernim tehnikam in implantatom še ni možno doseči in da po operaciji ne boste imeli popolnoma »normalnega« kolena (10). Vsekakor pa redna, usmerjena in vodena rehabilitacija primomore k boljšim uspehom, življenju z manj gibalnimi omejitvami in prinaša zelo dobre rezultate. V kolikor boste z redno vadbo nadaljevali tudi po zaključeni akutni rehabilitaciji, boste imeli boljšo kakovost življenja povezano z zdravjem, kar pomeni izboljšano funkcijo hoje, boljšo mišično moč in vzdržljivost, ravnotežje, mobilnost ter s tem sposobnost samooskrbe v domačem okolju in sodelovanje v socialnem ter športnem življenju.

Bruun-Olsen, V., Heiberg, K.E., Wahl, A.K. & Mengshoel, A.M., 2013. The immediate and long-term effects of a walking-skill program compared to usual physiotherapy care in patients who have undergone total knee arthroplasty (TKA): a randomized controlled trial. Disabil Rehabilm, 35, pp. 2008–2015.

Calatayud, J., Casana, J., Ezzatvar, Y., Jakobsen, M.D., Sundstrup, E. & Andersen, L.L., 2017. High-intensity preoperative training improves physical and functional recovery in the early post-operative periods after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 25, pp. 2864–2872.

Foran. J. Total Knee Replacement. OrthoInfo. Available at: https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-knee-replacement/ [29.8.2021].

Groen, J.W., Stevens, M., Kersten, R.F., Reininga, I.H. & van den Akker-Scheek I., 2012. After total knee arthroplasty, many people are not active enough to maintain their health and fitnes. J Physiother, 58(2), pp. 113-6.

Gstoettner, M., Raschner, C., Dirnberger, E., Leimser, H. & Krismer, M., 2011. Preoperative proprioceptive training in patients with total knee arthroplasty. Knee, 18, pp. 265–270.

Jette, D.U., Hunter, S.J., Burkett, L., Langham, B., Logerstedt, D.S:, Piuzzi, N.S., et al, 2020. Physical Therapist Management of Total Knee Arthroplasty. Clinical Practice guidelines. Physical Therapy, 10, pp. 1-29.

Levašič, V., Savarin, D. &Milošev, I., 2020. VALDOLTRA KNEE ARTHROPLASTY REGISTRY REPORT 2002-2019. Valdoltra Arthroplasty registry.

Liao, C.D., Lin, L.F., Huang, Y.C, Huang, S.W., Chou, L.C. & Liou, T.H., 2015. Functional outcomes of outpatient balance training following total knee replacement in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil, 29, pp. 855–867.

Mikša, M., 2014. Funkcionalna anatomija kolenskega sklepa – razlike med odraščajočim in odraslim kolenom. Medicina športa, 1, pp. 4-6.

Moličnik, A. & Merc, M., 2010. Endoprotetika kolenskega sklepa. In: VI. Mariborsko ortopedstko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice. Artroza in endoprotetika sklepov. Zbornik vabljenih predavanj. Maribor, pp. 81-93.

Shadyab, A.H., Eaton, C.B., Li, W. & LaCroix, A.Z., 2018. Association of Physical Activity with late-life mobility limitation among women with total joint replacement for knee or hip osteoarthritis. J Rheumatol, 45, pp. 1180–1187.

The stone clinic. Total Knee Replacement Surgery Rehab Protocol & Recovery Time. Available at: https://www.stoneclinic.com/total-knee-replacement-rehab-protocol [29.8.2021].

Tungtrongjit, Y., Weingkum, P. & Saunkool, P., 2012. The effect of preoperative quadriceps exercise on functional outcome after total knee arthroplasty. J Med Assoc Thai, 95(10), pp. 58–66.

Valtonen, A., Poyhonen, T., Sipila, S. & Heinonen, A., 2010. Effects of aquatic resistance training on mobility limitation and lower-limb impairments after knee replacement. Arch Phys Med Rehabil, 91, pp. 833–839.

Vogrin, M. & Naranđa, J., 2010. Osteoartroza: Epidemiologija, patogeneza in dejavniki tveganja. In: VI. Mariborsko ortopedstko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice. Artroza in endoprotetika sklepov. Zbornik vabljenih predavanj. Maribor, pp. 9-21.