Teniški in golf komolec

Nadlahtnica je dolga kost nadlahti roke. Na zgornji strani tvori ramenski sklep in spodnji pa skupaj z dvemi kostmi podlahti, koželjnice in podlahtnice, komolčni sklep. Za tokratno vsebino prispevka je pomembno omeniti tudi epikondila nadlahtnice. To sta dobro tipni dve grči na notranji/medialni in zunanji/lateralni strani spodnjega dela nadlahtnice. Na zunanji epikondil se pripenjajo mišice, ki zapestje in prste iztegujejo, na notranjega pa tiste, ki zapestje in prste upogibajo.

Komolčni sklep je tečajast sklep, ki omogoča gibanje v smeri upogiba in iztega. Obračanje podlahti, ob kateri dlan enkrat zasukamo tako, da je obrnjena proti stropu in drugič proti tlom, pa omogoča sklep med koželjnico in podlahtnico, kateri prav tako med seboj tvorita sklep v bližini komolca. Komolčni sklep velja za precej stabilnega. Tudi v primeru poškodbe je bolj nagnjen k togosti, kot nestabilnosti v primerjavi npr. s sosednjim ramenskim sklepom, ki ima zaradi velike prostosti gibanja tudi precej večjo nestabilnost.

Kostni sistem komolčnega sklepa obdaja precej kompleksen sistem ligamentov, to pa zato, ker so posamezni ligamenti usmerjeni v različnih smereh, napetost vlaken pa se spreminja glede na položaj sklepa, kar pomeni, da so določena vlakna vedno napeta ne glede na položaj (2). Prav tako preko komolčnega sklepa teče veliko število mišic, ki sodelujejo pri upogibanju in iztezanju komolčnega sklepa, rotiranju podlahti ali pa gibanju zapestja. Pri diagnozi teniškega komolca je najbolj občutljiv del tik pod lateralnim epikondilom, torej na zunanji strani malo pod komolcem, kjer je narastišče mišic iztegovalk. Pri golferskem komolcu pa gre za patologijo upogibalk, katere imajo skupni izvor na medialnem epikondilu (2).  Pomembno je omeniti da preko komolca potekata tudi živca radialis in ulnaris, katerih patologijo moramo vzeti v obzir pri določanju morebitne diferencialne diagnoze.

Epikondilitis je pogosto uporabljeno ime za omenjeni stanji in nakazuje, da gre za prisotno vnetje tetiv epikondila. Vsi medicinski izrazi, ki se končujejo na –itis, opredeljujejo vnetni proces. Sodobna literatura v zvezi s teniškim in golferskim komolcem se bolj nagiba k uporabi izraza epikondialgija, ker pri omenjenih vnetje sploh NI nujno vedno prisotno. Naj bi šlo za degenerativni proces, ki ga sicer v začetku lahko sproži vnetje. Običajno pa vnetje ni glavni razlog za razvoj patologije, če pa je prisotno je le v začetnih fazah razvoja obolenja (3). V članku bomo uporabljali izraz epikondialgija ali pa kar raje teniški oz. golferski komolec.

Patofiziologija epikondialgije je multidimenzionalna. Kaže se s spremembami v celicah tetiv in njihovi zgradbi, s spremembami v obdelavi bolečinskih signalov ter okvare tako senzorične kot motorične funkcije (1). To pomeni, da zaradi prekomernega obremenjevanja pride do degenerativnih sprememb v samem tkivu – spremeni se celularna aktivnost, pride do deorganizacije kolagenskih niti, prihaja do ponavljajočih se mikroskopskih poškodb s tem pa neustrezne motorične funkcije kar vodi do nastanka adhezij, slabše prekrvavitve, počasnejšega obnavljanja ter manjše elastičnosti tkiva (1). 

Kot že omenjeno se lahko pojavi tako na zunanji kot notranji strani komolca, s tem da je zunanja epikondialgija bolj pogosta. (3)

Teniški komolec se kaže z bolečino tipično tik pod komolcem na zunanjem delu. Gre za preobremenitev mišic iztegovalk in je pogosto mišično-skeletno obolenje med odraslo populacijo med 30 in 50 leti. Prizadene približno 1 – 3 % odrasle splošne populacije, brez razlik glede na spol. Bolj so podvrženi posamezniki, ki kadijo, opravljajo veliko ročnega dela z uporabo iztegovanja zapestja bodisi v svojem poklicu, domačih opravilih, hobijih ali v športu (1). Stanje se zelo redko pojavi na obeh rokah, običajno se simptomi pojavijo na dominantni roki in v 20% vztrajajo več kot eno leto (4).

Faktorji ki botrujejo nastanku teniškega komolca so rokovanje s težkimi predmeti, repetativni gibi več kot 2 uri na dan, preobremenjenost, napake v trenažnem procesu športnika, napačna tehnika izvajanja gibov, staranje, slaba cirkulacija, mišični deficiti in disbalansi. Pomembno je upoštevanje tudi psiholoških faktorjev kot je naprimer nepozornost in s tem nenadzorovano gibanje ali preveč intenzivno stiskanje pesti npr. orodja v dlani (1). Teniški komolec lahko nastane tudi kot posledica kompenzatornih mehanizmov zaradi slabše gibljivosti sosednjih sklepov (zapestje, rama, hrbtenica) (2). 

Klinično se teniški komolec kaže z izrazito bolečino, ki je lahko prisotna tudi ponoči. Na prvem kliničnem pregledu bo fizioterapevt za potrebe diagnostike poskušal reproducirati bolečino s tipanjem prizadetega področja, z izvajanjem iztega zapestja proti uporu ter s stiskom predmeta v dlani. Pregledal bo celotno kinetično verigo ter ocenil sosednje sklepe glede na gibljivost in mišično aktivnost. Zdravljenje teniškega komolca je lahko dolgotrajno in kompleksno, zato je za dober management potrebna kvalitetna evalvacija funkcionalnih aktivnosti, tako v motoričnem kot v senzoričnem oziru. V primeru športnika je nujno oceniti stanje v športno specifičnih aktivnostih (1). 

Golf komolec se pojavlja veliko redkeje kot teniški, prizadene pa upogibalke zapestja in prstov, ki imajo izvor na medialnem epikondilu nadlahtnice. Od vseh primerov epikondialgije naj bi bilo le 10% »golf« komolca. Enako kot pri teniškem komolcu, najpogosteje prizadene odraslo populacijo srednjih let ter se prav tako pojavi na dominanti roki (3)

Faktorji, ki pripomorejo k nastanku golf komolca so kajenje, diabetes, debelost, še posebej pa repetitivna gibanja z uporabo upogiba zapestja in pronacijo podlahti. V športnem svetu ga zasledimo pri tistih, ki veliko izvajajo tovrstne gibe. To so metalci pri bejzbolu, metalci kopja, golfisti, tudi teniški igralci, kegljači, plezalci, lokostrelci, dvigovalci uteži itd. Pogosto se pojavlja pri glasbenikih npr. violinistih, ki dolgo časa vzdružujejo upognjene položaje zapestja (3). 

Klinična slika se kaže z bolečino na notranji strani komolca, ki se poslabša med aktivnostjo še posebej prijemanjem, metanjem in rotiranjem podlahti (pronacija). Simptomi se ponavadi izboljšajo med počitkom, lahko pa v kasnejših fazah vztrajajo tudi v mirovanju. Bolečina lahko seva navzdol proti zapestju. Pri diagnosticiranju je pomembno dobro opisati aktivnosti, ki so morebiti vzrok za težave – lahko so specifike poklicnega dela, hobijev, športa. V bližini poteka ulnarni živec zato je pomembna dobra nevrološka ocena senzorike in motorike. V akutnih fazah je lahko prisotna tudi rahla oteklina (3).

Za postavljanje diagnoze sta bolj važni klinična prezentacija in anamneza, kot samo diagnostično slikanje. Študije kažejo, da imajo patolške slike v 90 % tisti, ki imajo izražene simptome, v 50% pa tisti ki so sicer asimptomatski – torej imajo patološki izvid ampak nimajo nobenih težav. Je pa seveda ultrazvočno ali magnetno-resonančno slikanje smiselno pri izključevanju drugih možnih diagnoz (1). 

Potek zdravljenja vedno prilagodimo glede na individualne karakteristike. Pri tistih, ki imajo majhno tveganje za poslabšanje stanja poskusimo s pristopom »wait and see«. V slovenščini bi to prevedli kot »počakajmo in bomo videli«. Telo ima sposobnosti samozdravljenja in včasih preprosto potrebuje le počitek in čas. Posameznikom svetujemo, da zmanjšajo oz. omejijo aktivnosti, ki povzročajo bolečino, si glede na lastne potrebe dozirajo protibolečinsko terapijo v obliki protibolečinskih tablet ter aplicirajo tople oz. hladne obkladke. Po 6 – 12 tednih je nujno potrebna ponovna ocena stanja. 

Če se stanje ni bistveno izboljšalo poskusimo z multimodalno fizioterapijo, katero že v začetku uporabimo pri vseh tistih, ki imajo srednje visoko ali visoko tveganje za slabšo prognozo. V tej skupini je večina pacientov. Mednje spadajo namreč vsi tisti, ki dnevno  rokujejo s težjimi bremeni ali imajo veliko ponavljajočih se gibov z rokami, ki jim povzročajo nelagodje. S postopki fizioterapije začnemo tudi pri vseh tistih, ki imajo še kakšno pridruženo patološko stanje v predelu komolca ali sosednjih sklepov ali imajo pomembne nevro-mišične okvare (1).

Fizioterapevtska obravnava vključuje nasvete ergonomske oz. športno-specifične narave. Po potrebi svetujemo protibolečinska zdravila, hlajenje/gretje prizadetega področja. Uporabljamo tudi različne tehnike kineziotapinga in lahko priporočimo opornice, ki pomagajo pri kontroli položaja zapestja. Kot protibolečinsko terapijo svetujemo elektrofizikalne agense, izvajamo pa tudi manualno terapijo na področju komolca, kjer z različnimi tehnikami poskušamo pomagati s facilitacijo pravilnega drsenja tkiv. Kot izredno pomemben del pa načrtujemo kinezioterapijo, kjer s progresivnim modelom vadbe za mišično moč, učenjem motorične kontrole in izvajanjem vaj za pridobivanje moči celotnega zgornjega uda, skušamo odpraviti morebitno šibkost oz. mišično neravnovesje. Pri športnikih, še posebej tistih, ki rokujejo z loparji, ne pozabimo na pliometrično vadbo saj želimo izboljšati toleranco na elastično obremenitev med eksplozivno mišično kontrakcijo. Med vadbo toleriramo stopnjo bolečine do 3/10, ki pa ne sme vztrajati tudi naslednje jutro. Če po 8-12 tednih redne in dosledne terapije ni bistvenega izboljšanja svetujemo diagnostično slikanje (ultrazvok ali MRI) za potrditev diagnoze oz. raziskavo diferencialne  diagnoze ter spremembo načrta zdravljenja. Možno je, da gre za rupturo tetive, poškodbo ligamentov, živcev, možna je kostno-hrustančna patologija itd. Če se na slikanju potrdi epikondialgija je potrebna resna modifikacija delovnih ali športnih aktivnosti. 

Potrebno se je pogovoriti o dodatni farmakoterapiji, nadaljevati z vadbo ter pridobiti specialistično/krirurško napotnico (1).

Vsak rehabilitacijski proces terapevte pri odločanju o določenih postopkih in paciente pri sodelovanju vodijo štiri vodila. Kakšne so prednosti izbrane terapije, kakšna so tveganja, kakšne so alternative in če obstajajo ter kakšne so posledice, če ne storimo ničesar. Pri sanaciji teniškega/golf komolca ni recepta, ki bi ustrezal vsem pacientom. 

Potrebno je načrtovanje, preverjanje ter sprotno prilagajanje glede na odziv vsakega posameznika na izbrano terapijo, ter njegov trenutni življenjski slog. V procesu rehabilitacije komolca in na splošno rehabilitacije je bistveno sodelovanje pacienta. 

Važno je, da si prilagodite delovno okolje po najboljših močeh. To pomeni, da poskušate minimalizirati aktivnosti, ki sprožijo bolečino. Z različnimi ergonomskimi pripomočki poskusite zagotoviti zapestju čim bolj nevtralen položaj, ter dovolj počitka in časa za regeneracijo (1).  

Ohranjajte  stopnjo gibanja na najvišjem nivoju, kjer je to mogoče in ob tem ne presezite bolečine 3/10.

Imejte v mislih, da je proces lahko dolgotrajen, kot prvo pa – poiščite si strokovno pomoč.

Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All., 2015. J Orthop Sports Phys Ther. 45(11):938-49.

Physiopedia. Lateral Epicondylitis. Avaliable at: https://www.physio-pedia.com/Lateral_Epicondylitis#cite_ref-:4_6-1 [10.4.2022]

Reece, C.L. & Susmarski, A., 2022. Medial Epicondylitis. Avaliable at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557869/ [10.4.2022]

Walz, D.M., Newman, J.S., Konin, G.P. & Ross, G., 2010. Epicondylitis: Pathogenesis, Imaging, and Treatment, RadioGraphics, 30(1): 167 – 184. Level of Evidence: 2C