Zakaj nastane skakalno koleno in kako ga zdravimo?

Patelarna tendinopatija je primarno stanje, ki se razvije pri mladih športnikih, starih od 15 do 30 let. Statistično večkrat prizadanje moške, ki se ukvarjajo s športi, ki vključujejo veliko skokov. Najpogosteje so to odbojka, košarka in rokomet (3). V kolikšnih odstotkih se patologija pojavlja je predvsem odvisno kakšno populacijo gledamo.  Zasledimo jo npr. tudi med športniki, ki se ukvarjajo z atletiko, tenisom in nogometom, kar zahteva hitre spremembe smeri, vendar redkeje. Če opazujemo evropske študije, kjer je odbojka bolj pribljubjen šport, je med mladimi vrhunskimi odbojkaši prevalenca patelarne tendinopatije največja in sicer 40 – 50 %. (2). Ponavljajoči se skoki, ki so potrebni med igranjem odbojke, košarke ali rokometa, zahtevajo konstantno obremenjevanje patelarne tetive. Moč in hitrost, ki jo je potrebno generirati za odskoke in doskoke, kontantno ustvarja potrebe patelarne tetive, da shrani in potem sprosti energijo (3).

Anatomija kolenskega sklepa

Kolenski sklep je po zgradbi najbolj kompleksen sklep v človeškem telesu. Zaradi zgradbe, izpostavljenosti zunanjim silam in velikim funkcionalnim zahtevam je najbolj pogosto poškodovani sklep. Stabilnost kolenu zagotavljajo križne vezi, meniskusi, kolateralni ligamenti, sklepna ovojnica in tetivno-mišični aparat. Med kolenske kosti sodijo femur, tibia, fibula in patela. Med strukture zunaj sklepa spadata kolateralna ligamenta, sklepna ovojnica in tetivno-mišični aparat. Med znotraj-sklepne strukture pa uvrščamo križna ligamenta in meniskusa. Kolenski sklep dovoljuje gibanje predvsem v sagitalni ravnini (ekstenzija-fleksija). Ko je koleno v položaju fleksije in sta kolateralni vezi sproščeni, sta okrog vertikalne osi možni tudi medialna in lateralna rotacija (4).

Kako anatomija kolenskega sklepa vpliva na nastanek poškodbe skakalno kolenoMišice kvadricepsa so s skupno tetivo (kita kvadricepsa) povezane s spodnjim delom patele preko pogačice. Patelarni ligament pa povezuje spodnji del patele z golenico oz. golenično grčavino (lat. tuberositas tibiae). Sile, ki jih ustvarja štiriglava stegenska mišica delujejo skozi pogačico kot škripec, zaradi česar se koleno iztegne (6).

Zgradba tetive in skakalno koleno

Zdrave tetive so sestavljene iz skupkov kolagenskih niti, le te pa so ovite v ovojnice. Prava sinovialna ovojnica je prisotna le pri nekaterih tetivah v telesu npr. tetiva tibialis posterior, peronealna tetiva ter tetive ekstenzorjev in fleksorjev zapestja in dlani. Ostale tetive so ovite v tanko tkivo, pod katerim je tekočina, ki proizvaja lubrikacijo, preprečuje frikcijo in varuje samo tetivo. Ekstracelularni matriks tetive je sestavljen iz kolagena tipa I (65-80%), kar dela tetivo močno in zmožno premagovati visoke obremenitve; elastina (1 – 2 %), kar tetivi zagotavlja elastičnost; ter proteoglikanov (1-5%) in anorganskih komponent (0,2%) (5). Proteoglikani skrbijo, da so kolagenske niti v pravilnem položaju na pravem mestu. Pomembne celice v tetivi so tenociti, ki proizvajajo molekule kolagena (1). Snopi kolagenskih vlaken so organizirani tako, da tvorijo vlakna s podolgovatimi tenociti, tesno zloženimi med seboj. Celice med seboj komunicirajo prek spojev in ta signalizacija jim omogoča, da zaznajo mehansko obremenitev in se odzovejo nanjo (6). Tetive so inervirane z živci sosednjih mišic, vsebujejo pa veliko različnih mehanoreceptorjev ki zaznavajo stopnjo pritiska, spremembe položaja in hitrost gibanja, kar jim omogoča hitre prilagoditve na dinamične spremembe.

Stopnja presnove tetive je relativno omejena in je nižja kot pri skeletni mišici, okrevanje tetive po poškodbi traja več časa v primerjavi z mišicami (1).

Ker tetive opravljajo različne funkcionalne naloge na različnih anatomskih mestih v telesu se med seboj razlikujejo tako po strukturi, kompoziciji, celičnem fenotipu in metabolizmu. Mehanični odziv tetitve je odvisen od njenega prečnega preseka in dolžine.  Večji kot je prečni presek, večje sile lahko prenaša preden pride do poškodbe. Kolagenske niti v tetivi se lahko raztegnejo do 4% svoje dolžine in se po raztegu vrnejo v svoje prvotno stanje (1). Preko 4% raztega bodo začele kolagenske niti drseti ena ob drugi in intermolekularni prečni mostički, ki jih držijo skupaj se bodo pretrgali.

Po 8% raztega pride do makroskopske pretrganine tetive. Elastin na drugi strani pa se lahko podaljša do 70% njegove originalne dolžine in se pretrga šele pri 150%. Zato so tetive glede na lokacijo in funkcijo, ki jo opravljajo različno zgrajene. Izračunano je, da na patelarno tetivo, med dvigovanjem uteži, deluje sila 17-krat večja kot je telesna teža (1). Kot vse ostalo tkivo, se tudi tetive adaptirajo na specifične telesne aktivnosti.

Pot do diagnoze skakalnega kolena

Najbolj pomembna pri postavljanju prave diagnoze skakalnega kolena je kvalitetna anamneza simptomov in poteka razvoja poškodbe (8). Potrebno je ugotoviti kdaj, ob katerih gibih se bolečina pojavlja in kako je potekala progresija simptomov ob obremenitvi.

Pri skakalnem kolenu je bolečina tipično prisotna na spodnjem robu patele ter močno povezana z obremenitvijo. Drugi simptomi so lahko tudi bolečina ob podaljšanem sedenju, pri počepih in hoji po stopnicah, vendar so tovrstne bolečine lahko prisotne tudi pri patelofemoralnem sindromu (3). Zato je za postavljanje prave diagnoze je zelo dobro opisati tudi kdaj bolečina ni pristona. Če se pojavlja med kolesarjenjem ali plavanjem, ko na patelofemoralni sklep ne delujejo velike sile, to lahko kaže na drugo patologijo. Prav tako tek ne spada med najbolj pogoste faktorje za nastanek skakalnega kolena (8).

Bolečina je lahko prisotna tudi v mirovanju in se pogosto izboljša med ogrevanjem (fenomen ogrevanja), stanje pa se značilno poslabša en dan po visoko intenzivni aktivnosti (3). Pri ocenjevanju bolečine in določevanju pravilne diagnoze, si terapevti lahko pomagajo z VISA-P vprašalnikom (The Victorian Institute of Sport Assesment – Patella) katerega se v praksi pogosto uporablja. Točkuje se od 0 do 100, kjer nižje število točk predstavlja patologijo, višje pa manj bolečine in večjo funkcionalnost (7). Diagnostično slikanje je lahko v pomoč, vendar ima klinična prezentacija večjo pomembnost in natančnost seveda ob predpostavki, da pregled izvaja usposobljen strokovnjak (3).

Fizioterapevt ob pregledu analizira delovanje celotne spodnje okončine in identificira deficite, ki se morebiti pojavljajo na kolku, kolenu, gležnju in stopalu na prizadeti okončini. Pogosto se pojavlja zmanjšana moč mišic gluteus maximus, m. kvadriceps in mečnih mišic, kar se lahko objektivno oceni s kliničnimi testi (ponavljajoče izvajanje vaje mali most ali dvigov na prste za ocenjevanje moči mečnih mišic, enonožni počep ali izteg kolena proti uporu).

Potrebno je dobro oceniti postavitev stopala, gibljivost sprednjih in zadnjih stenenskih mišic ter obseg gibljivosti dorsifleksije pod obremenitvijo lastne teže. Opazovati je potrebno samo izvedbo skokov in poskokov. Znano je, da pri patelarni tendinopatiji lahko opazimo zmanjšano fleksijo v kolenskem sklepu ob pristanku po izvajanju vertikalnega skoka (3).

Odpravljeni simptomi pri zdravljenju tendinopaitj ne pomenijo ozdravljene poškodbe. Funkcijo sklepa je potrebno izboljšati do te mere, da dosežemo 95% funkcionalno simetrijo v moči med nogama brez pojava simptomov.

Predvsem pa moramo doseči enako ali boljše funkcionalno stanje sklepa in mišično-skeletnega sistema kot je bilo pred pojavom skakalnega kolena, takrat je rehabilitacija iz našega vidika zaključena.

V tokratnem članku želimo poudariti, tudi kako pomembna je personalizacija posameznega rehabilitacijskega procesa in kako bistveno je, da posamezik s poškodbo ne postane le del »generaliziranega recepta«. Številni imajo lahko prisotno t.i. tiho tendinopatijo patelarnega ligamenta tudi po več let pa tega niti ne vedo. Občutijo bolečino, katera med aktivnostjo, z ogrevanjem popusti. Naslednji dan je stanje slabše, vendar se z ogrevanjem in aktivnostjo zopet malenkost izboljša. In tovrstni cikli lahko trajajo in trajajo, zdravljenje pa postaja vse bolj kompleksno (8).

Če ste med tistimi, ki ste razvili skakalno koleno, ste statistično gledano, mlad, aktiven posameznik. Če se s športom ukvarjate rekreativno, bo rehabilitacija lažje obladljiva zaradi dejstva, da lahko za določeno obdobje lažje prekinete z aktivnostjo zaradi katere ste razvili patologijo.

Razumemo in želimo si, da se čimprej vrnete v aktivnosti v katerih uživate. Ker pa se skakalno koleno razvije zaradi prekomerne sile, ki deluje na patelarno tetivo, bo počitek z usmerjeno rehabilitacijo izboljšal sam izid zdravljenja in povečal verjetnost, da se vrnete v šport. Če se s športom ukvarjate profesionalno bo tovrtstna prekinitev od športne aktivnosti, zaradi različnih faktorjev, težje izvedljiva in zato je rehabilitacijski potek bolj zapleten.

Izredno pomembno je, da se rehabilitacijska ekipa zaveda v kolikšni meri lahko omejite svoje fizične napore, med seboj sodeluje in temu primerno prilagodi vadbeni protokol. Opravljene so študije v katerih je navedeno, da se več kot tretjina športnikov, ki so v procesu rehabilitacije patelarne tendinopatije ne more vrniti v šport v šestih mesecih, kar 53% vrhunskih športnikov pa predčasno zaključi svojo kariero (3). Seveda pa stanja ni nemogoče rehabilitirati. Popolna rehabilitacija skakalnega kolena je možna s pametnim managementom in strokovno ekipo, predvsem pa morajo biti s strani pacienta upoštevane strokovne smernice.

Ključna pri zdravljenju skakalnega kolena je individualna rehabilitacijska vadba. Specialna vadba in natančno dozirano obremenjevanje kolena sta dva glavna predpogoja za uspešno rehabilitacijo skakalnega kolena. To je osrednji in najbolj učinkovit način managementa patologije, vse ostale tehnike za zmanjševanje bolečine ali pospeševanje celjenja se izvaja le kot sredstvo odpravljanja simptomov in priprave sklepa na vadbeno rehabilitacijo. Izvaja se lahko npr. tecar terapijo, ESWT oz. terapijo z udarnimi globinskimi valovi, lasersko terapijo, manualno terapijo, HiTop elektroterapijo in kineziotaping.

Najbolj raziskana intervencija za zdravljenje skakalnega kolena je vadba, še posebej vaje v ekscentričnem načinu kontrakcije mišic(3). Primer takšne vadbe je program počepov na klančini, kjer športnik izvede 3 – 5 serij po 15 ponovitev 2-krat dnevno. Izvede enonožni spust, nato pa se iz počepa dvigne sonožno ali le z nepoškodovano nogo. Program je zasnovan, da skoncentrira silo na patelarni tetivi, velikokrat pa je za začetek prezahteven, še posebej med tekmovalno sezono in ga uporabljamo predvsem kot referenčni test napredka rehabilitacije skakalnega kolena (3).

Izbira primernih vaj je vedno odvisna od fizičnih spodobnosti in stanja poškodbe posameznika. Če fizioterapevt oceni, da je za vas dobro, da začnete s postopno progresijo vaj se svetuje štiri fazni rehabilitacijski proces. V prvi fazi rehabilitacijo izvajamo z izometričnimi vajami in submaksimalno ekscentriko. Med vajami lahko zaznavate več kot minimalno bolečino, izvajamo pa jo minimalno 3 x tedensko pod nadzorom strokovnjaka fizioterapije. Izometrična vadba deluje odlično v prvi fazi  rehabilitacije skakalnega kolena pri obvladovanju intenzitete bolečine.

Dober indikator za uspešnost rehabilitacije skakalnega kolena je odsotnost bolečine na testu enonožnega počepa na klančini, takoj po izometrični vadbi. Vaje se morajo izvajati v izolaciji, sama prva faza pa lahko traja nekaj tednov ali še dlje. Sledi druga faza rehabilitacije skakalnega kolena kjer delujemo predvsem z izotonično obremenitvijo, ob izvajanju vaj je dovoljena je minimalna stopnja bolečine (3/10). Specialne vaje izvajamo minimalno 3 x tedensko tako kot v prvi fazi rehabilitacije, vadbene enote so daljše, stopnja absolutne obremenitve na koleno je višja. Fleksija kolena preko 90° je v lahko v začetnih fazah provokativna zato jo bolj obremenjujemo v drugi fazi rehabilitacije skakalnega kolea. Med prostimi dnevi vam svetujemo, da izvajate vaje iz prve faze.

Tretja faza rehabilitacije skakalnega kolena se nanaša na ekscentrične, koncentrične in ekcentrično-koncentrične obremenitve. Zahteva ustrezno moč (4 do 8 ponovitev enonožnega potiska s  150% telesne teže za večino športnikov, ki veliko skačejo) in doslednost. Tretja faza rehabilitacije skakalnega kolena zahteva tudi izvedbo ‘’return to sport’’ protokolv – testne baterije za vračanje v športne aktivnosti. Vaje se izbirajo na način, da replicirajo potrebe športa npr. skoki na eni nogi, skoki  v stran itd. Tretja faza rehabilitacije skakalnega kolena lahko traja od nekaj tednov do nekaj mesecev. Odbojkaš npr. med tipičnim treningom izvede približno 300 skokov, zato je potrebno športnika dobro pripraviti na obremenitve, ki ga čakajo.

Četrta faza rehabilitacije skakalnega kolena je faza vračanja v šport, kjer združujemo vse elemente, ki jih posamezni šport zahteva (3) in predvsem kombiniramo športno specifične treninge s preventivno vadbo in specialnimi vajami za četrto fazo rehabilitacije.

Ko se športnik vrne v šport je potrebno specialno vadbo za skakalno koleno vzdrževati. Vaje iz 2. faze rehabilitacije je potrebno izvajati vsaj 2-krat tedensko. Izometrične vaje iz prve faze rehabilitacije je priporočljivo izvajati le po potrebi, npr. pred in po treningu za takojšni pozitiven učinek na bolečino oz. za ogrevanje sklepa. Potrebno je tudi izvajati vaje za moč mišic drugih sklepov, če so bili zaznani deficiti v mišični moči, izvajati je potrebno predvsem vaje za mobilnost gležnja in kolka.

Zaključek

K patelarni tendinopatiji so nagnjeni mlajši, aktivni posamezniki, ki v svojem športu izvajajo veliko skokov ali hitrih menjav smeri. Za rehabilitacijo tetiv ni enostavnega, splošnega recepta, zato je izjemno pomembno sodelovanje celotnega tima in sprotno prilagajane programa rehabilitacije.

»Zlati nasvet« pri patelarni tendinopatiji je, da je ne poslušajte med aktivnostjo, ker vas lahko zavede. Tetiva se med gibanjem ogreje in ne boli, to pa vam daje lažen občutek, da lahko stopnjujete aktivnost.

Pomembno je predvsem kakšna je reakcija tetive  po 24 urah po aktivnosti in točno to informacijo želi vaš fizioterapevt ali kineziolog, da bo lahko usmerjal vaš rehabilitacijski proces. Zadovoljni smo, če je nivo bolečine nizek in stabilen, ni potrebno da bolečino popolnoma omejimo.

Pomembno se je tudi zavedati, da diagnostično slikanje ne potrjuje patelarne tendinopatije. Strukturne spremembe, opažene preko diagnostičnega ultrazvoka so lahko prisotne tudi pri asimptomatskih posameznikih. Rutinsko slikanje pri skakalnem kolenu torej ni smiselno, lahko pa pomaga pri vključevanju ali izključevanju potencialne diferencialne diagnoze, ko klinična slika ni jasna (3).

Po zaključeni uspešni rehabilitaciji skakalnega kolena je pomembno specialno preventivno vadbo vzdrževati, da ne pride do ponovne poškodbe. Zavedati se je potrebno, da je skakalno koleno resna diagnoza, ki ima visoko stopnjo ponavljivosti bolečin, ki brez kvalitetnega managementa ne bodo izvenele same po sebi. Prednost klinike Medicofit je poleg izkušenih strokovnih delavcev tudi možnost, da vas spremljamo tekom rehabilitacijskega procesa in dalje v post-rehabilitaciji ter naprej v fazi osebne vadbe za zdravje. Vaše telo dobro poznamo in v vaši osebni kartoteki hranimo podatke o vašem napredku, poškodbah in simptomoih.