5 vaj za odpravljanje bolečin v kolenih

Preden se lotimo posameznih patoloških stanj in bolečinskih sindromov kolena, je za lažje razumevanje smiselna predstavitev osnovne anatomije kolenskega sklepa. Koleno je kot rečeno eden bolj kompleksnih sklepov, obenem pa tudi eden največjih. Kolenski sklep med seboj povezuje stegnenico in golenico, dodatno pa se v kontekstu segmentov kolena omenja tudi mečnico in pogačico.

Vloga pogačice je mehansko bolj učinkovit izteg in upogib kolena ter anteriorna zaščita sklepa. Kolenski sklep je sestavljen pravzaprav iz dveh sklepov, in sicer iz tibiofemoralnega (sklep med stegnenico in golenico) ter patelofemoralnega (sklep med pogačico in stegnenico).

Stabilnost kolena zagotavljata aktivni sistem stabilizacije (mišični sistem) in pasivni sistem stabilizacije (vezi oz. ligamenti). Kar se tiče pasivnega sistema stabilizacije kolena, so najpomembnejši ligamenti naslednji:

• Medialni kolateralni ligament (MCL): Koleno varuje pred silami, ki nanj delujejo z zunanje strani in koleno potiskajo v »valgus« položaj, poleg tega koleno varuje pred zunanjo rotacijo golenice glede na stegnenico

• Lateralni kolateralni ligament (LCL): Njegova vloga je nasprotna vlogi MCL, saj koleno varuje pred silami z notranje strani, a je v pomoč MCL pri varovanju kolena pred zunanjo rotacijo golenice

• Sprednja križna vez (ACL): Največkrat poškodovan ligament v kolenskem sklepu, ki skrbi predvsem za to, da golenica ne drsi naprej glede na stegnenico. Največ k preprečevanju anteriorne translacije golenice ACL priseva v kotih 30 in 90 stopinj fleksije kolenskega sklepa, saj zagotavlja takrat 87% uporne sile.

• Zadnja križna vez (PCL): Deluje nasprotno sprednji križni vezi, ta namreč preprečuje drsenje golenice nazaj glede na stegnenico in je odgovorna v strokovnem žargonu za preprečevanje posteriorne tibialne translacije.

Kolenski sklep je sicer najbolj stabilen v polnem iztegu (t. i. položaj »zaklenjenih kolen«), vendar med samim gibanjem v športih hkrati ta položaj predstavlja tveganje za nastanek poškodbe, zato je pomembno zavzemati aktivne položaje kolen v katerih dodatno stabilnost zagotavljajo mišice.

Dobro pripravljeno telo za stabilizacijo uporablja aktivni sistem, medtem ko gre pri neučinkovitem gibanju in slabi telesni pripravi pogosto za prevzemanje motoričnih nalog s strani pasivnih stabilizatorjev (ligamentov oz. vezi).

V povezavi s pasivno stabilizacijo kolena in bolečinami v kolenu, lahko poudarimo vlogo iliotibialnega trakta, ki je debela fascia in poteka na zunanji strani stegna ter se pripenja na zunanjo stran kolena. Iliotibialni trakt aktivno sodeluje pri stabilizaciji kolena, saj omogoča pokončno držo, s tem da koleno vleče v iztegnjen položaj, poleg tega pa koleno varuje pred silami z notranje strani. Iliotibialni trakt pogosto povzroča lateralne bolečine kolena, ko postane preveč aktiven in posledično zaradi napetosti drgne ob preostale kolenske strukture.

Pri opredeljevanju mišičnega sistema kolenskega sklepa, se bomo v kontekstu članka osredotočili na stabilizatorsko vlogo mišic v kolenskem sklepu in ne toliko na glavne funkcionalne gibe, ki jih posamezne mišice izvajajo. Močne mišice so ključ do uspešne stabilizacije kolena in zmanjšanja tveganja za poškodbe pasivnih stabilizatorjev (ligamenti, meniskusi), kot je na primer poškodba ACL.

Z ustrezno aktivno stabilizacijo sklepa zmanjšate tudi tveganje za preobremenitvene poškodbe kolena. Pomembni aktivni stabilizatorji kolena so: kvadriceps, mišice zadnje lože, mišice primikalke kolka in mišica gastrocnemius.

Kvadriceps se pripenja na pogačico in posledično na patelarni ligament, njegova primarna vloga je izteg kolena ter asistenca pri uporu posteriorni tibialni sili in s tem preprečevanje mišicam zadnje lože in gastrocnemiusu, da koleno upogibajo in rotirajo. V kontekstu kvadricepsa se je za lažje razumevanje poškodb potrebno zavedati, da je sestavljen iz štirih glav, ki se na kolenski sklep pripenjajo iz različnih smeri in temu primerno vplivajo na gibanje pogačice v kolenu.

V kolenu se nahajata tudi dva meniskusa (medialni in lateralni meniskus), ki delujeta kot dušilca sil v sklepu. Da je gibanje struktur v kolenu tekoče, je v sklepu prisotno tudi večje število burz. Burze so vrečke, ki so napolnjene s tekočino, katerih glavni namen je zmanjševanje trenja med sklepnimi strukturami v gibanju.

Bolečin v kolenu je zaradi opisane kompleksnosti in konstantne uporabe sklepa veliko. Na tem mestu je smiselno povzeti najpogostejša patološka stanja kolena in razložiti vzroke za njihov nastanek. Z vami bomo delili tudi osnove sanacije in managementa travm oz. degeneracij kolenskega sklepa.

Sindrom iliotibialnega trakta

Kot prvo patološko stanje kolena bomo izpostavili iliotibialni sindrom, ki je imenovan tudi »tekaško koleno«.

Sindorm ilitobialnega trakta je druga najbolj pogosta tekaška poškodba (Taunton idr., 2002), njena pojavnost pa se skozi zadnja leta povečuje (van Gent idr., 2007). Kaže se kot bolečina na zunanji strani kolena, ki je povzročena zaradi vnetja – bolečina je prisotna predvsem ob 30° upogibu kolena. Na mestu, kjer se iliotibialni trakt pripenja na koleno, je namreč maščobna blazinica, ki je dobro prekrvavljena, predvsem pa dobro oživčena, kar je tudi razlog za bolečine.

Zakaj do vnetja sploh pride?

Do vnetja in posledično bolečin iliotibialnega trakta prihaja zaradi povečane notranje rotacije kolena medtem, ko se to upogiba (Aderem in Louw, 2015). Iliotibialni trakt takrat drgne ob omenjeno maščobno blazinico, ki se vname. Posledično nas torej zanima, zakaj do povečane rotacije kolena prihaja.

Razlog so lahko prešibke odmikalke kolka (gluteus medius), zato koleno uhaja v povečan primik in rotacijo. Poleg tega je lahko šibka tudi celotna zadnjična muskulatura, zato je slabša stabilizacija tako kolena, kot tudi kolka, dodatno pa lahko na povečano notranjo rotacijo vpliva tudi pretirana everzija stopala.

Med glavne kurativne ukrepe v prvi vrsti spada čim hitrejše zmanjšanje vnetja in mobilizacija tkiva, ki mu mora slediti vadba za moč. Kot najbolj učinkovito sredstvo odpravljanja bolečin zaradi sindroma iliotibialnega trakta se je izkazal program krepitve odmikalk kolka, ki traja vsaj 6 tednov.Program krepitve mehkega tkiva naj bo del zaokroženega programa vadbe, kjer se naslovi in odpravi tudi druge dejavnike tveganja za razvoj bolečin sindroma iliotibialnega trakta.

Patelofemoralni bolečinski sindrom

Pogost tip bolečin v kolenu je tudi patelofemoralni bolečinski sindrom, ki označuje različne patološke simptome kolena, ki izhajajo iz nepravilne mehanike pogačice. Patelofemoralni bolečinski sindrom je najpogostejši vzrok za bolečine v sprednjem delu kolena (Sisk in Fredericson, 2019) – stanje se kaže kot težko določljiva (nespecifična) bolečina v sprednjem delu kolena. Večinoma je posledica nepravilnega obremenjevanja kolena v kombinaciji z mišičnimi nesorazmerji in biomehanskimi nepravilnostmi pri teku ali doskokih.

Glavni dejavniki tveganja nastanka patelofemoralnega bolečinskega sindroma so prevelika pronacija stopala, šibke mišice kolka, predvsem pa šibka in biomehansko slabo delujoča mišica kvadriceps.

Štiriglava stegenska mišica ima lahko več biomehaničnih nepravilnosti, najpogostejša je slabša in zakasnjena aktivacija medialne glave kvadricepsa v primerjavi z zunanjo glavo kvadricepsa (Sisk in Fredericson, 2019). Zakasnjena aktivacija notranje glave kvadricepsa povzroči vlek pogačice navzven, izven svoje optimalne linije gibanja, kar draži okoliška tkiva ter vodi v bolečine in vnetje.

Prvi ukrep odpravljanja bolečin pri patelofemoralnem bolečinskem sindromu mora biti naslovljen na management vnetja, ki mu nato sledi zaokrožen program rehabilitacijske vadbe usmerjen na biomehanično izboljšanje trakcije pogačice. Glavno pozornost se v programu rehabilitacije patelofemoralnega bolečinskega sindroma posveča krepitvi kvadricepsa in mišic kolka (Mason idr., 2011), v drugi fazi sledi primerna mobilizacija okoliškega tkiva ter korekcija tehnike gibanj.

Patelarna tendinopatija

Patelarna tendinopatija (drugače imenovana tudi »skakalno koleno«), je značilna bolečina v sprednjem delu kolena, ki je v primerjavi s patelofemoralnim bolečinskim sindromom lažje lokalizirana in je značilna predvsem za infrapatelarno območje (tik pod pogačico). Značilna bolečina je prisotna na spodnjem robu pogačice, kjer se nahaja narastišče patelarnega ligamenta na pogačico (glej anatomijo kolena v začetku). Bolečina je pogosta pri športih, kjer se zahteva velika količina skokov in doskokov, njena pojavnost pa je relativno visoka (Zwerver idr., 2011). Skakalno koleno je poškodba, ki ima visoko stopnjo ponovljivosti, saj se ponovi pri 49% poškodovanih (Cook idr., 1997).

Skakalno koleno se pojavi zaradi velikega števila skokov ali druge obremenitve, ki zaradi biomehanskih nepravilnosti in/ali neustreznega treninga vodijo v degeneracijo patelarnega ligamenta. Skakalno koleno se kaže kot omejena funkcija uporabe kolena in predvsem kot intenzivna bolečina v kolenu. Velik dejavnik tveganja za nastanek skakalnega kolena predstavlja mišična šibkost, predvsem šibkost kvadricepsa, zadnje lože in gluteusov – ti namreč sodelujejo pri stabilizaciji kolena in amortizaciji doskokov.

Ker tendinopatija patelarnega ligamenta ni klasično vnetno stanje, saj gre namreč za strukturne patološke spremembe na kolagenskih vlaknih, v tem primeru protivnetna sredstva in hlajenje z ledom ne predstavljajo rešitve problema. Zdravljenje patelarne tendiopatije poteka v 3 zaporednih fazah, ki so sistemsko organizirane od faze managementa bolečine in vnetja do progresivnega obremenjevanja in vračanja v naporne aktivnosti. V začetku je ključno omejevanje aktivnosti, ki mu sledijo biomehanski popravki gibalnih vzorcev in krepitev kvadricepsa z znanstveno dokazanimi protokoli rehabilitacije.

Značilna za stanje skakalnega kolena je poslabšana aktivacija mišice kvadriceps in padec zmožnosti maksimalne izometrične aktivacije mišice kvadriceps. Skakalno koleno je potrebno strokovno sanirati zgodaj v procesu razvoja tendinopatije, sicer se lahko simptomatika pojavlja več let. Ne pozabite, da pri polovici vrhunskih športnikov, ki se soočajo s patelarno tendinopatijo, ta predstavlja razlog za nazadovanje profesionalne kariere.

Težave z meniskusi (Lateralni in medialni meniskus)

Meniskusi v kolenu služijo kot blažilci vertikalnih sil na kolena, poznamo degenerativne in travmatske poškodbe meniskusov, pojavnost obeh poškodb je močno odvisna od starostne skupine. Poškodba meniskusov lahko vodi v pojavnost osteoartritisa. Do poškodb meniskusov največkrat pride ob upogibu kolena, ki mu je pridružena zunanja rotacija ali notranja rotacija in odmik goleni. Večkrat se poškoduje medialni meniskus, zaradi specifičnosti njegovega pripenjališča na medialni kolateralni ligament in manjše mobilnosti. Poškodbe lateralnega meniskusa so redkejše saj je v osnovi lateralni meniskus bolj mobilen. Poškodba meniskusa se kaže kot bolečina v kolenu ob pasivnem in aktivnem gibanju kolena, bolečina ob obremenitvi kolena in značilna »blokada« kolena ob na pol upognjenem kolenu. Pogosto pacienti opisujejo občutke zatikanja v kolenu.

Rehabilitacija poškodb meniskusa je pogosto učinkovita z vadbenim pristopom, razen v primerih, ko gre za hujše klasifikacije poškodb meniskusa kot je ”Bucket Handle Tear” ali ”Double flap tear” in v primerih, ko fragment meniskusa omejuje gibanje sklepa (Kise idr., 2016).

Pri rehabilitaciji poškodb meniskusov se v začetku uporablja predvsem elektroterapijo v kombinaciji z izometričnimi vajami za krepitev kvadricepsa in zadnje lože. Ker je mehanizem poškodbe zelo podoben mehanizmu poškodbe sprednje križne vezi (Feucht idr., 2015), so tudi dejavniki tveganja podobni. Za zmanjševanje tveganja vnovične poškodbe meniskusa je tako v prvi vrsti potrebno krepiti kvadriceps, zadnjo ložo in glutealne mišice in obenem izboljšati gibalni nadzor nad kolkom in kolenom. Potrebno je ločiti postopek rehabilitacije glede na tip operativnega posega, saj so različne tudi faze obremenjevanja in dobe imobilizacije sklepa glede na šivanje, odstranitev ali presaditev meniskusa.

Poškodbe kolen so lahko travmatske ali degenerativne, prve ločimo tudi na kontaktne in nekontaktne poškodbe. Ne pozabite, da je večina poškodb kolenskega sklepa nekontaktne narave, kar pomeni, da so posledica mišične šibkosti ali mišičnih nesorazmerij. Pri preprečevanju in odpravljanju bolečin v kolenih je ključna predvsem aplikacija specialne vadbe za moč v kombinaciji s terapevtskimi tehnikami za zmanjšanje oteklin in vnetji.

Pozornost morate posvetiti pridobitvi polnega obsega gibanja in pri vadbi moči krepitvi kvadricepsa, zadnje lože, glutealnih mišic in tudi gastrocnemiusa. Z vami delimo 5 vaj, ki vam ob rednem izvajanju pri odpravljanju bolečin v kolenih lahko pomagajo. Vaje je zasnovala naša ekipa na podlagi uspešnih praks dela z našimi strankami:

Bočno sestopanje s klopce: Vaja je namenjena tako krepitvi kvadricepsa kot tudi krepitvi glutealnih mišic. Z vajo namreč hkrati trenirate izteg kolena in kolka, kot tudi nadzor nad gibanjem medenice in kolena. Vaja je zelo pogosta v rehabilitacijskih programih za npr. patelarno tendinopatijo in v prvih post operativnih fazah rekonstrukcije ACL.

Enonožni mrtvi dvig: Enonožna izvedba klasične, zelo pogoste vaje – mrtvega dviga. Enonožna izvedba je odlična ob bolečinah v kolenu, saj ob krepitvi zadnje lože in gluteusov vadite tudi enonožno stabilnost, ki je nujna podlaga dobrim gibalnim vzorcem.

Odpiranje kolka z elastiko na boku: Morda najbolj razširjena vaja za odmikalke kolka – z njo namreč direktno krepite gluteus medius, ta poleg odmika kolka izvaja tudi zunanjo rotacijo kolka. Dobro alternativo predstavlja tudi bočno dviganje medenice stoje na eni nogi.

Enonožni dvigi bokov s stopalom na medicinki: Če so pri izvajanju vaje na žogi predvsem prsti, z vajo odlično krepite kokontrakcijo oziroma sočasno krčenje mišic zadnje lože in mišice gastrocnemius, ki skupaj stabilizirata koleno. Vaja je enonožna in se lahko izvaja izometrično, zato je uporabna v praktično vseh protokolih rehabilitacije.

Počep: Klasična, a vseeno primerna vaja za krepitev kvadricepsa in glutealnih mišic. Rehabilitacijske vaje niso nujno vedno specifične – primer je prav počep. Njegova uporaba je široko razširjena prav zato, ker ponazarja gibalni vzorec, ki je uporabljen v vsakdanjih aktivnostih.

Bolečine v kolenih so pogoste, omejujoče in neprijetne, ne pojavijo se le pri športnikih, ampak tudi pri splošni, rekreativni populaciji. Ker je koleno eden največjih, bolj kompleksnih in obremenjenih sklepov, niti ni čudno, da so poškodbe kolena resen ortopedski problem. Degenerativne nekontaktne poškodbe se navadno zgodijo na dolgi rok zaradi šibkih mišic, ki kolenski sklep slabše stabilizirajo (kvadriceps, zadnja loža, glutealne mišice in gastrocnemius), saj se v tem primeru sile prenesejo na pasivni sistem stabilizatorjev – tetive in ligamente.

Zaradi večjega obremenjevanja pasivnih struktur kolena prihaja do vnetij in bolečin kolena, ki jih dolgoročno dokaj uspešno lahko odpravimo s celostnim in strokovno zasnovanim programom rehabilitacijske vadbe, kjer je poudarek predvsem na povečanju specialne moči. Z našo ekipo smo uspešno pomagali številnim strankam z bolečinami v kolenih in postopoma oblikovali moderne ter praktično delujoče protokole rehabilitacije.

Aderem, J. in Louw, Q. A. (2015). Biomechanical risk factors associated with iliotibial band syndrome in runners: a systematic review. BMC musculoskeletal disorders, 16: 356.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R. in Bonar, S. F. (1997). A cross sectional study of 100 athletes with jumper’s knee managed conservatively and surgically. The Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. British journal of sports medicine, 31(4), 332–336.

Feucht, M. J., Bigdon, S., Bode, G. in Niemeyer, P. (2015). Associated tears of the lateral meniscus in anterior cruciate ligament injuries: risk factors for different tear patterns. Journal of orthopaedic surgery and research, 10, 34.

Holtedahl, R. (2018). Atraumatic knee pain. Atraumatiske kneplager. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke, 138(5).

Kise, N. J., Risberg, M. A., Stensrud, S. in Roos, E. M. (2016). Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ (Clinical research ed.), 354.

Mason, M., Keays, S. L. in Newcombe, P. A. (2011). The effect of taping, quadriceps strengthening and stretching prescribed separately or combined on patellofemoral pain. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 16(2): 109–119.

Sisk, D. in Fredericson, M. (2019). Update of Risk Factors, Diagnosis, and Management of Patellofemoral Pain. Current reviews in musculoskeletal medicine, 12(4): 534–541.

Taunton, J. E., Ryan, M. B., Clement, D. B. in Zumbo, B. D. (2002). A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. British journal of sports medicine, 36(2): 95–101.

van Gent, R. N., Siem, D., van Middelkoop, M. in Koes, B. W. (2007). Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. British journal of sports medicine, 41(8): 469–480.

Zwerver, J., Bredeweg, S. W. in van den Akker-Scheek, I. (2011). Prevalence of Jumper’s knee among nonelite athletes from different sports: a cross-sectional survey. The American journal of sports medicine, 39(9), 1984–1988.