Sprednja križna vez: pogoste napake pri rehabilitaciji

Pretrganje sprednje križne vezi (ACL) je najpogostejša poškodba kolenskega sklepa in ena najpogostejših poškodb nasploh. Predstavlja strah rekreativnih, še posebej pa vrhunskih športnikov, zaradi dolge in kompleksne rehabilitacije, ki jo zahteva.

Mlajši posamezniki z aktivnim življenjskim slogom se pogosto odločajo za rekonstrukcijo ACL, da bi povečali stabilnost in funkcijo kolena. Da je potrebno rehabilitacijo vzeti skrajno resno, nam govorijo številke, da se 65 % posameznikov, pri katerih je bila opravljena rekonstrukcija ACL, vrnejo na prejšnjo raven rekreativne športne aktivnosti, le 55 % pa na tekmovalni nivo.

Človeško telo je ustvarjeno za gibanje in dejstvo je, da so poškodbe sprednje križne vezi (ACL) na žalost del športnega udejstvovanja kljub dobri pripravljenosti posameznika. Ne moremo se jim v popolnosti izogniti. Vse, kar lahko storimo je, da zmanjšamo tveganje za nastanek poškodbe.

Ko pride do travmatske poškodbe sprednje križne vezi (ACL), v kliniki Medicofit pod nadzorom fizioterapevtov in kineziologov, športnika varno vodimo skozi rehabilitacijo od akutne faze do odlične fizične pripravljenosti in mu omogočimo kakovostno vrnitev v šport. Ob koncu rehabilitacije se posvetimo tudi preventivi in preprečimo ponovno poškodbo sprednje križne vezi (ACL) v prihodnosti.

Kar 30 % športnikov doživi ponovno poškodbo sprednje križne vezi (ACL) znotraj dveh let po vrnitvi v šport.

Naročite se na rehabilitacijo po poškodbi sprednje križne vezi

Kostno strukturo kolenu dajejo stegnenica, golenica in pogačica, med seboj pa jih povezujejo mehka tkiva. Eden od štirih ključnih ligamentov, ki zagotavljajo pasivno stabilnost kolenskemu sklepu, je sprednja križna vez.

Sprednja križna vez poteka po sredini kolena in njena glavna naloga je, da preprečuje, da bi golenica zdrsnila naprej pred stegnenico, hkrati pa zagotavlja rotacijsko stabilnost kolena.

Pri poškodbi, ki prizadene sprednjo križno vez, govorimo o delnem ali popolnem pretrganju kolenske vezi. Zgodi se lahko ljudem vseh starosti, tudi otrokom. Ženske so kar dvakrat bolj nagnjene k nastanku poškodbe – študije predvidevajo, da zaradi razlik v mišični moči in zgradbi medenice.

Poškodbe ACL se ponavadi zgodijo med športnimi aktivnostmi, ki vključujejo agilnost ali kontakt. Govorimo o kombinaciji šibkih stegenskih mišic z gibi, kot so doskoki, udarci, naleti in padci. To se dogaja, na primer, pri gimnastiki, nogometu, košarki, smučanju,… Praktično je lahko usodna kakršnakoli aktivnosti, kjer posameznik nepravilno pristane po skoku oz. izvede hitro spremembo smeri ali rotacijo v kolenu.

Nujno je treba poudariti, da je izbira o zdravljenju vedno individualno pogojena, saj je bilo še pred časom splošno prepričanje, da vse poškodbe sprednje križne vezi potrebujejo operativno zdravljenje. Študije nakazujejo, da vseeno ni tako, odločitvi pa vedno botruje več dejavnikov.

Za operacijo kolena in operativne rekonstrukcije ACL se ponavadi ne odločamo pri tistih, ki so starejši od 35 let, nimajo prisotnih nobenih drugih znotrajsklepnih poškodb ter niso visoko telesno dejavni.

Pri mlajših pacientih in visoko telesno aktivnih posameznikih, ki z aktivnostjo želijo nadaljevati ter imajo ob rupturi sprednje križne vezi prisotne še druge poškodbe v kolenskem sklepu, pa se večkrat odločamo za operativno zdravljenje z rekonstrukcijo sprednje križne vezi.

Naročite se na rehabilitacijo po poškodbi sprednje križne vezi

V kliniki Medicofit menimo, da bi številke o tem, koliko posameznikov se vrne nazaj k enakovrednemu izvajanju športne aktivnosti, lahko bile višje, če bi bila rehabilitacija v okviru fizioterapije in kineziologije po operaciji kolena kvalitetno in dosledno izpeljana. Predstavljamo vam 7 najpogostejših napak, ki bi izboljšale izid rehabilitacije po rekonstrukciji ACL, če bi se jim izognili.

1. Pomanjkanje predoperativne fizioterapije

Če se odločite za operacijo kolena je dejstvo, da boste imeli boljši potek okrevanja, če boste izvajali vsaj 5-8 tedensko nadzorovano, visoko kakovostno predoperativno fizioterapijo potem, ko se vaše koleno umiri od akutne poškodbe.

Rehabilitacijo pod nadzorom fizioterapevtov in kineziologov pred operativnim posegom zagovarjamo in izvajamo v kliniki Medicofit pri vseh poškodbah sprednje križne vezi.

Predoperativna obravnvava v enoti fizioterapije in kinezioterapije je ključnega pomena pri zagotavljanju dobrega izida operacije kolena. Predvsem bomo s pravilno fizioterapijo in kineziologijo izboljšali mišično aktivacijo v akutni fazi po operativnem posegu in zmanjšali izgubo mišične mase.

2. Pomanjkanje izvajanja izolacijskih vaj iztega kolena po operaciji

Dandanes je zelo moderno, v izrazoslovju in praktično, v vadbene enote vključevati t. i. »funkcionalne vaje«. Gibanje, ki se glede na spodnje okončine večinoma izvaja v zaprti kinetični verigi. To pomeni, da imamo stopala na tleh in izvajamo počepe, mrtve dvige itd. Vaje so sestavljene iz večsklepnega gibanja in seveda igrajo pomembno vlogo pri uspešni rehabilitaciji. Pri izvedbi rehabilitacije po rekonstrukciji sprednje križne vezi pa ne smemo pozabiti na pomembno vlogo izoliranih vaj za sprednje in zadnje stegenske mišice.

Po rekonstrukciji ACL se v telesu zgodijo negativne spremembe v smislu strukture tkiva, nevrološke signalizacije in mišične fiziologije. Izguba primarne sprednje križne vezi se odraža v mišični inhibiciji in na več nivojih živčnega sistema. Ključ v spreminjanju tovrstnih negativnih sprememb, ki se zgodijo po operaciji kolena, je v izolaciji mišice z uporabo tehnik, ki izzovejo mišično aktivacijo ter s tem tkivno regeneracijo.

V kliniki Medicofit takoj po operaciji kolena v oddelku fizioterapija uporabljamo mišično elektrostimulacijo. Poleg fizioterapevtske obravnave pa je naša posebnost v tesni povezavi z dobro opremljenim kineziološkim centrom znotraj klinike.

Z izvajanjem vaj na napravi za izteg kolena se osredotočamo na zadostno moč sprednje stegenske mišice, ki je osnova za kakršnokoli nadalje funkcionalno gibanje v smislu teka, skokov, multidimenzionalnega hitrega gibanja itd. Hkrati pa nam s pregledom teže, ki jo posameznik v določenem obdobju lahko premaguje, omogoča tudi natančno spremljanje napredka.

Pri vajah z elastiko namreč ne moremo natančno vedeti, kolikšna je najprimernejša obremenitev. Pri izvajanju vaj na napravah pa imamo nad tem natančen pregled, kar je za usmerjanje rehabilitacijskega procesa sprednje križne vezi (ACL) izrednega pomena.

3. Rehabilitacija ne vključuje pliometrične vadbe

Na tej točki vam želimo predstaviti primer pacientke v kliniki Medicofit po rekonstrukciji sprednjih križnih vezi na obeh nogah.

S pacientko, ki je bila mlada igralka košarke, smo izvedli program sekundarne rehabilitacije. Ugotovljena je bila šibkost stegenskih mišic, ne-stabilnost kolena ter hujši valgusni položaj kolena pri počepanju in odrivanju pri skokih (to pomeni, da se kolena zvračajo navznoter, eden proti drugemu).

Tekom rehabilitacije smo izboljšali mišično moč iztega in upogiba kolenskega sklepa za več kot 150 % ter dosegli 95 % simetrijo obeh nog. S sodelovanjem kineziologov in fizioterapevtov smo s postopnim obremenjevanjem dosegli kriterije za izvajanje pliometričnega dela rehabilitacije.

Pacientka je pri nas uspešno opravila prehod v tek, hitre spremembe smeri ter bolj napredne oblike pliometrične vadbe, kot so variacije enonožnih poskokov in skokov z višine. Po zaključku rehabilitacije smo pacinetko funkcijsko testirali.

Rehabilitacijski program mora obvezno težiti k zahtevnejšim vajam, ki športnika – pa naj si gre za rekreativnega ali vrhunskega – pripravijo na obremenitve, ki ga čakajo. Vračanje v nepredvidljive športne situacije brez izvedbe pliometričnih vaj pod nadzorom kineziologov in ob tem pričakovati dober izzid je preprosto nesmiselno.

4. Prehitra vrnitev k športnim aktivnostim

Četrta napaka se v določeni meri nanaša na prejšnjo. Razumemo, da si vsak posameznik želi hitro vrniti nazaj v opravljanje dnevnih aktivnosti brez bolečin oz. nazaj v športne aktivnosti. Vendar je rehabilitacija po rekonstrukciji ACL dolgotrajna.

Nemogoče je točno napovedati točno koliko časa bo rehabilitacija trajala, običajno pa za doseganje zadostnih kriterijev za vračanje v športne aktivnosti, glede na študije in izkušnje, potrebujemo 9 mesecev.

5. Pomanjkanje ustrezne psihološke podpore

Pričakovanja posameznikov glede rekonstrukcije sprednje križne vezi ACL so velika in pogosto presegajo povprečne rezultate, navedene v literaturi. Eksplicitne informacije o realističnih ciljih po operaciji kolena s strani fizioterapevtov, kineziologov in drugih zdravstvenih ter športnih delavcev so nujne z vidika preprečevanja nezadovoljstva. Iskrena predstavitev realnih ciljev je pomembna še posebej pri mladih, aktivnih športnikih, za katere je to prva operacija kolena.

Pri vsaki poškodbi namreč je v ozir potrebno vzeti tudi psihološke faktorje, ki spremljajo takšno situacijo. Športnik zaradi poškodbe in posledično operacije ne more trenirati, tekmovati. Za koga to pomeni izpad dohodka, popolna sprememba življenjskega sloga in skrbi o koncu kariere.

Če posamezniki ob koncu rehabilitacije v svoje koleno niso 100 % prepričani to pomeni, da bodo manj aktivni, imeli bodo slabšo izvedbo in mišično moč, vse to pa vodi k povečanemu tveganju za ponovno poškodbo sprednje križne vezi v naslednjih dveh letih.

Sodelovanje strokovnjakov iz več strok, kot so medicina, psihologija, fizioterapija, kineziolgija, dietetika je ključnega pomena pri naslavljanju vseh potreb posameznika in uspešnem vračanju v aktiven življenjski slog.

6. Neizvedene meritve od koncu rehabilitacije

Uspešnost rehabilitacije sprednje križne vezi se vedno meri glede na funkcionalno sposobnost posameznika. V kliniki Medicofit menimo, da je merilo uspešne rehabilitacije zadostna funkcijska pripravljenost posameznika, ne pa čas, ki ga porabimo za rehabilitacijo.

Meritve v kliniki Medicofit izvajamo v oddelku fizioterapije po prvi fazi zdravljenja in v oddelku kineziologije pred vrnitvijo v šport. Fizično pripravljenost lahko izmerimo na podlagi različnih funkcionalnih testov in tako določimo ali je posameznik pripravljen k povratku k prejšnjim aktivnostim.

V primeru vračanja k teku naj bi bili npr. sposobni narediti vsaj 15 ponovitev počepa na eni nogi, vsaj 20 ponovitev vaje mali most na eni nogi, vsaj 20 ponovitev vaje enonožnega dviga na prste ter vsaj 15 ponovitev skokov na eni nogi vertikalno ter v smeri naprej. V povratek v vrhunski šport pa so testi in kriteriji razumljivo, še bolj zahtevni. V splošnem si za povratek v šport želimo dosegati vsaj 90% simetrijo v moči glede na nepoškodovano nogo.

7. Pomanjkanje preventivne vadbe

Študija primera, opravljena na 242 pacientih, mlajših od 18 let, ki so imeli opravljeno rekonstrukcijo ACL je pokazala, da je kar 30 % v naslednjih 15 letih utrpelo še eno poškodbo svojega kirurškega presadka, nasprotnega kolena ali obojega. Operacija kolena torej ni 100 % zagotovilo uspeha.

Ključnega pomena je redno obiskovanje fizioterapije ter izvajanje vadbe pod nadzorom kineziologov prvo leto po rekonstrukciji ACL z zavedanjem, da bo moč in kondicijo treba vzdrževati redno – vsaj dvakrat na teden – ves čas, ko se bomo še želeli ukvarjati s športom.

Vsi bi želeli slišati, da obstaja magični trik ali posebna vaja, ki bo odpravila vse težave, vendar žal ni tako. »Magični trik« se bo torej zgodil, ko boste rehabilitacijo zaupali fizioterapevtom in kineziologom, ki vas ne zavajajo in vedo kaj počnejo, predvsem pa razumejo proces progresivnega obremenjevanja, torej postopnost v izvajanju in prilagajanju vaj.

Tako bo rehabilitacijski načrt po operaciji kolena primerno prilagojen vašemu specifičnemu stanju. Vaša naloga pa je, da rehabilitacijo po rekonstrukciji ACL vzamete skrajno resno, ter zastavljen program izvajate redno in dosledno. Le tako lahko pričakujete primerno napredovanje in, če ste športnik, uspešno vračanje v športni proces.

ACL infographic. Available at: https://www.mickhughes.physio/single-post/2019/11/25/acl-infographic

Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014;48:1543-1552.

Eitzen, I., Moksnes, H., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2010). A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 40(11), 705–721. https://doi.org/10.2519/jospt.2010.3345

Failla MJ, Logerstedt DS, Grindem H, Axe MJ, Risberg MA, Engebretsen L, Huston LJ, Spindler KP, Snyder-Mackler L. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med. 2016 Oct;44(10):2608-2614. doi: 10.1177/0363546516652594.

Feucht MJ, Cotic M, Saier T, Minzlaff P, Plath JE, Imhoff AB, Hinterwimmer S. Patient expectations of primary and revision anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Jan;24(1):201-7. doi: 10.1007/s00167-014-3364-z. Epub 2014 Oct 2. PMID: 25274098.

Morgan MD, Salmon LJ, Waller A, Roe JP, Pinczewski LA. Fifteen-Year Survival of Endoscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients Aged 18 Years and Younger. The American journal of sports medicine. 2016 Feb;44(2):384-92. PubMed PMID: 26759030. Epub 2016/01/14. Eng

Noehren B, Snyder-Mackler L. Who’s Afraid of the Big Bad Wolf? Open-Chain Exercises After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Sep;50(9):473-475. doi: 10.2519/jospt.2020.0609. PMID: 32867579.

Paterno MV, Flynn K, Thomas S, Schmitt LC. Self-Reported Fear Predicts Functional Performance and Second ACL Injury After ACL Reconstruction and Return to Sport: A Pilot Study. Sports Health. 2018 May/Jun;10(3):228-233. doi: 10.1177/1941738117745806. Epub 2017 Dec 22. PMID: 29272209; PMCID: PMC5958451.

Welling W, Benjaminse A, Lemmink K, Dingenen B, Gokeler A. Progressive strength training restores quadriceps and hamstring muscle strength within 7 months after ACL reconstruction in amateur male soccer players. Phys Ther Sport. 2019 Nov;40:10-18. doi: 10.1016/j.ptsp.2019.08.004. Epub 2019 Aug 9. PMID: 31425918.