Slap lezija – vse, kar morate vedeti

SLAP lezija je posebna vrsta poškodbe labruma (vrsta tkiva v telesu), ki se anatomsko nahaja v ramenskem sklepu.

SLAP  je kratica za Superior labrum from anterior to posterior in nastane na anatomski točki, kjer je pripenjališče dvoglave nadlaktne mišice (m.Biceps Brahii) na labrumu.

Poškodba labruma se najpogosteje pojavi pri športnikih, ki izvajajo ponavljajoče gibe nad glavo (odbojka, rokomet, plavanje).

Poškodba, ki nastane na zgornjem delu labruma predstavlja poseben izziv za specialiste medicine in fizioterapevte, zaradi kompleksnosti poškodbe in dejavnikov tveganja, ki vplivajo na nastanek poškodbe.

Fizioterapevtsko rehabilitacija je primarna izbira zdravljenja SLAP lezije, saj se 10 od 15 športnikov vrne varno in hitro v šport po uspešni rehabilitaciji (brez potrebe po operativnem posegu).

Ramenski sklep je sestavljen iz glavice kosti nadlaktnice in ponvice kosti lopatice. Sklep je zaradi nesorazmerne velikost glave v primerjavi z ponvico nestabilen, vendar hkrati omogoča velik obseg gibljivosti v ramenu.

Glenoid labrum (vezivno-hrustančno tkivo) so kakor »ustnice«, ki obdajajo ponvico lopatice (poglobijo ponvico) in ustvarjajo večjo stabilnost v ramenu ter dodatno ustvarjajo podtlak za glavico nadlahtnice (da je »prisesana« na ponvico).

Anatomsko nesorazmerje in manjša stabilnost povzročata hitrejši in pogostejši izpah ramena, kakor pride do izpaha v kolku.

Statični stabilizatorji v ramenskem sklepu so ligamenti in dinamični stabilizatorji so mišice rotatorne manšete, ki ohranjajo pozicijo glavice nadlahtnice v ponvici lopatice.

Glenoid labrum je anatomsko mesto za pripenjališče dvoglave nadlaktne mišice, ki se v 50% pripenja na superiorni del labruma, zato je pojavnost poškodbe SLAP lezije toliko večja.

Kratica SLAP opisuje, kje se nahaja labrum in kako poteka poškodba – superior (nad ponvico), labrum (vrsta tkiva), od anterior (od spredaj), do posterior (do zadaj).

Najpogosteje pride do poškodbe ob sočasnih drugih poškodbah v ramenskem sklepu, kot so glenohumeralna nestabilnost, ratrganje kit rotatorne manšete, raztrganje kit mišice Biceps Brahii (velik razlog za težjo postavitev pravilne diagnoze).

SLAP lezija nima specifičnega bolečinskega vzorca, po katerem bi jo lažje prepoznali in diagnosticirali. Delimo jo na 4 tipe:

TIP I: Zgornji del labruma je poškodovan in se pripenja na rob glenoida lopatice

TIP II: Zgornji del labruma je poškodovan in se ne pripenja na rob glenoida lopatice. Narastišče tetive dvoglave nadlaktne mišice je nestabilno.

TIP III: Zgornji del labruma je dislociran v ramenskem sklepu (tj. Bucket handle). Narastišče tetive dvoglave nadlaktne mišice je stabilno.

TIP IV: Zgornji del labruma je dislociran v ramenskem sklepu (tj. Bucket handle). Narastišče tetive dvoglavne nadlaktne mišice je nestabilno, prisotna je raztrganina (ruptura) tetive dvoglave nadlaktne mišice.

Anatomsko območje poškodbe labruma, kjer se ustvari SLAP lezija je dovzetnejše za nastanek degenerativnih sprememb zaradi slabše prekrvavljenosti tkiva.

Poznamo več različnih mehanizmov nastanka poškodbe labruma oziroma SLAP lezije, ki se vrstijo od hudih travmatičnih poškodb do mikrotravmatičnih poškodb v tkivu.

Najpogostejši vzrok pojava SLAP lezije so ponavljajoči gibi, ki se izvajajo nad glavo (met žoge pri rokometu, udarec servisa pri odbojki, plavanje). Pojavnost poškodbe labruma je večja zaradi ekscentrične (mišica v raztegnjenem položaju) aktivnosti dvoglave nadlahtne mišice (v poziciji nad glavo), kateri je pridružena natezna sila, ki vpliva na labrum.

SLAP lezija pri metu nad glavo nastane v fazi tik pred metom žoge (late‐cocking phase of throwing), saj takrat na zgornji del labruma vplivajo največje sile zaradi pozicije roke, ki je v odročenju (abdukciji) in maksimalni zunanji rotaciji.

Pogost mehanizem nastanka je travmatska poškodba, kadar posameznik pade na iztegnjeno roko, padec na ramo, prometna nesreča, direkten udarec v ramo in nasilen poteg roke.

Poškodba labruma nastane zaradi dvigovanja težkih bremen, čemur so najbolj podvrženi fizični delavci (gradbinci).

Pogost vzrok nastanka SLAP lezije je starost, saj degenerativni procesi v telesu zmanjšajo sposobnost celjenja tkiva in je zato manj odporno na zunanje natezne sile ter posledično nastanek poškodbe.

Najpogostejši simptomi SLAP lezije so ostra bolečina, ki se pojavi ob gibanju v ramenu (še posebej gibi, ki se izvajajo nad horizontom oziroma nad očmi).

Poškodovanci poročajo o bolečini, ki izvira globoko v ramenskem sklepu ali v zadnjem delu ramenskega sklepa.

Vrhunski športniki imajo ob poškodbi labruma subtilne simptome (se težko zaznajo), ki se odražajo skozi rahlo spremenjen občutek pri metu (npr. odbojkar bo začutil, da težje napravi začetni servis žoge).

Kadar je poškodovana tetiva dvoglave nadlaktne mišice (m. Biceps brahii) so simptomi očitnejši.

Specialen diagnostični pregled je osnova zdravljenja, ki potrdi diagnozo SLAP lezije. Skozi diagnostični pregled se pridobi podatke o anamnezi, zgodovini bolezni, nastanku poškodbe, simptomih, fizičnem stanju telesa, rezultatih specifičnih testov in magnetno resonančnega slikanja.

Fizični pregled telesa vključuje oceno bilateralnega pasivnega in aktivnega obsega gibljivosti v glenohumeralnem sklepu. Diagnostik je posebno pazljiv pri prisotnosti in vztrajnosti bolečinskega loka (bolečina se pojavi samo v enem delu obsega gibljivosti).

Posamezniki s prisotno poškodbo labruma poročajo o bolečini pri pasivnem gibu zunanje rotacije, kadar je ramenski sklep v 90 stopinjskem odročenju (abdukciji) in pri aktivni elevaciji roke (dvigu roke).

Specifični testi, ki se opravijo med diagnostičnim pregledom dodatno potrdijo izvor bolečine in posledično diagnozo SLAP lezije. Specifični testi so aktivni kompresijski test, biceps load test, biceps load test 2, provokacijsko bolečinski test in pronacijski load test.

Najpogosteje se uporablja aktivni kompresijski test (O’Brien’s test), pri katerem so roke iztegnjene pred preiskovancem (iztegnjeni tudi komolci), diagnostik izvaja manualni upor na zapestje medtem ko preiskovanec obrača roko iz pozicije pronacije (roke obrnjene proti tlom) v smer supinacije (dlani obrnjene proti stropu). Preiskovanec s poškodbo labruma občuti bolečino, kadar je dlan obrnjena navzdol (pronacija).

Drugi najpogostejši specifični test je Crank test, kjer preiskovanec leži v supiniranem položaju (na hrbtu) in diagnostik odroči roko v položaj abdukcije in hkati rotira roko. Preiskovanec s poškodbo labruma občuti “preskok” ali klik v ramenu

Specifični testi so zgolj v pomoč pri diagnostiki, vendar sami po sebi niso dovolj specifični za potrditev diagnoze SLAP lezije.

Postavitev diagnoze SLAP lezije je izziv, namreč ni nujno vidna med magnetno resonančnim slikanjem. V nekaterih primerih se postavi diagnoza med samim operativnim posegom.

SLAP lezija se zdravi konzervativno ali operativno (artroskopska operacija). Kadar je poškodba dovolj velika in se simptomi pojavijo v hujši obliki, je indicirana artroskopska operacija.

Konzervativno zdravljenje SLAP lezije je priporočeno minimalno prve tri mesece po poškodbi, saj se večina poškodovancev vrne v izvajanje vsakodnevnih in športnih aktivnosti brez potrebe po operaciji.

Fizioterapija oz. fizioterapevtska rehabilitacija SLAP lezije se prične z kontrolo simptomatike (zmanjšanje bolečine, izboljšanje mišične moči in povečanje obsega gibiljivosti v ramenu) s specialno terapevtsko vadbo in instrumentalnimi napravami (elektroterapija HiTOP, TECAR terapija, PERISO tehnologija).

Kadar konzervativno zdravljenje ni uspešno se priporoča artroskopski operacijski poseg.  Dodatno se priporoča ob nastanku sekundarnih posledic SLAP lezije, kot je cista, ki povzroči poškodbo živčevja in šibkost mišične moči.

Glavni cilj artroskopske operacije je vzpostaviti dovolj močno zašito tkivo/labrum, ki bo omogočalo aktivno rehabilitacijo in hitrejšo vrnitev v športne / vsakdanje aktivnosti.

Postoperativna fizioterapevtska rehabilitacija po artroskopski operaciji SLAP lezije se izvaja v različnih fazah.

Začetna (gibljiva) faza traja od 1 do 10 dneva, pri kateri skušamo pridobiti obseg gibljivosti do bolečine, zaustaviti mišično atrofijo (zmanjšanje mišične mase) in zmanjšati bolečino ter vnetje.

• Izvajajo se vaje za povečanje gibljivosti (v začetni fazi so to pasivne in aktivno-asistirane) in
• Raztezne vaje (za raztezanje sklepne kapsule).
• Izometrične vaje (razen izometrične vaje za mišico biceps v prvem tednu po operaciji!)

Vmesna faza traja od 2 do 4 tedna, pri kateri izboljšamo mišično moč, vzpostavimo artrokinematiko v sklepu in izboljšamo nevro-mišično kontrolo glenohumeralnega in skapulotorakalnega gibanja.

• Izvajajo se vaje za gibljivost v polnem pasivnem obsegu giba,
• Začetek izvajanja izotoničnih vaj za glenohumeralne in skapulotorakalne mišice,
• Izvajanje manualne terapije (sklepne mobilizacije),
• Prične se izvajati nevro-mišična vadba za ramenski obroč,
• Začetek propriceptivne vadbe in dinamične stabilnosti ramenskega sklepa,
• Pričetek aktivacije globokih mišic trupa in telesne vzdržljivosti

Faza dinamične stabilizacije traja od 4 do 6 tedna, pri kateri se vidno izboljša mišična moč in vzdržljivost, izboljša se nevro-mišični nadzor ramenskega obroča in pripravi se posameznika nazaj v športno aktivnost.

• Nadaljnjo izvajanje vaj za krepitev mišic,
• Izvajanje specifičnih vaj za scapulotorakalno muskulaturo,
• Pričetek izvajanja pliometričnih vaj,
• Pričetek izvajanja izokinetičnih vaj za krepitev,
• Nadaljevanje vaj za izboljšanje telesne vzdržljivosti in nevro-mišične kontrole
• Nadaljevanje proprioceptivne vadbe

Zadnja faza je faza, kjer se postopno vrača nazaj v vsakdanje aktivnosti in traja od 7 tedna dalje. Posameznik mora imeti polni obseg gibljivosti v ramenu, brez pojava bolečine in uspešno opraviti izokinetične teste za met.

• Priprava na specifične športne gibe (gib meta),
• Nadaljevanje vseh vaj za splošno krepitev ramenskega obroča in telesa

Za vrhunske športnike se pripravi poseben kondicijski program za varno in hitro vrnitev nazaj v šport.

Vsak posameznik po zaključnem zdravljenju opravi specifične kineziološke teste, ki omogočajo potrditev uspešnost in napredek rehabilitacije.

Kaj je ključen del zdravljenja SLAP lezije?

SLAP lezija opisuje poškodbo posebnega tkiva nad ponvico lopatice, kjer se poškodba ustvari v sprednjem delu in se širi v zadnji del tkiva.

Za nastanek SLAP lezije so najbolj dovzetni športniki z izvajanjem gibov nad glavo in fizični delavci, ki prenašajo težka bremena.

Celostna neoperativna fizioterapevtska rehabilitacija se prične po diagnostičnem pregledu, kadar je indicirano konzervativno zdravljenje in velikost poškodbe ne zadostuje za operativni poseg.

Kadar je indiciran operacijski poseg, fizioterapevt tesno sodeluje s poškodovancem v predoperativni in pooperativni rehabilitacijski fazi, ki je odvisna od mehanizma nastanka SLAP lezije, točne lokacije poškodbe, velikosti poškodbe in ostalih dejavnikov.

Cilj fizioterapevtskega zdravljenja je spodbujanje celjenje labruma, izboljšanje obsega gibljivosti v ramena, okrepiti mišično moč ramenskega obroča (rotatorne manšete), vzpostaviti pravilno glenohumeralno in skapulotorakalno gibanje ter stabilnost.

1. Wilk KE, Macrina LC, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. The recognition and treatment of superior labral (slap) lesions in the overhead athlete. Int J Sports Phys Ther. 2013 Oct;8(5):579-600. PMID: 24175139; PMCID: PMC3811737.
2. Brockmeyer, M., Tompkins, M., Kohn, D. M., & Lorbach, O. (2016). SLAP lesions: a treatment algorithm. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 24(2), 447–455. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3966-0
3. Chang, D., Mohana-Borges, A., Borso, M., & Chung, C. B. (2008). SLAP lesions: anatomy, clinical presentation, MR imaging diagnosis and characterization. European journal of radiology, 68(1), 72–87. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.02.026
4. Dodson, C. C., & Altchek, D. W. (2009). SLAP lesions: an update on recognition and treatment. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 39(2), 71–80. https://doi.org/10.2519/jospt.2009.2850
5. Bedi, A., & Allen, A. A. (2008). Superior labral lesions anterior to posterior-evaluation and arthroscopic management. Clinics in sports medicine, 27(4), 607–630. https://doi.org/10.1016/j.csm.2008.06.002
6. Familiari F, Huri G, Simonetta R, McFarland EG. SLAP lesions: current controversies. EFORT Open Rev. 2019 Jan 28;4(1):25-32. doi: 10.1302/2058-5241.4.180033. PMID: 30800477; PMCID: PMC6362364.