V tokratnem članku bomo govorili o kalcinaciji rotatorne manšete, ki je pogosto stanje, pri katerem gre za prisotnost kalcijevih kristalov na tetivah stabilizacijskih mišic ramena. Osredotočili se bomo na skupino mišic ramena, ki jih označujemo s skupnim imenom rotatorna manšeta.
Kalcinacija rotatorne manšete je pogosto bolečinsko stanje, za katerega je značilno nalaganje kalcijevih kristalov na področje tetiv mišic rotatorne manšete. Poleg bolečine je najpogostejši simptom omejena gibljivost ramenskega sklepa.
Kalcijevi kristali se pogosto nalagajo na tetivah mišic rotatorne manšete in/ali okoliških burzah. Tipično se stanje kaže z bolečino, ki se poslabša ponoči ter z zmanjšanjem gibljivosti. Stanje je možno uspešno zdraviti s celostnim fizioterapevtskim pristopom, katerega omogočamo v kliniki Medicofit.
Da bomo bolje razumeli, kaj se dogaja pri kalcinaciji rotatorne manšete in kaj sploh to je, si najprej poglejmo kakšne strukture najdemo pod kožo rame in kakšne težave lahko prizadenejo ramenski sklep.
Beseda rama v besedišču splošne populacije označuje stranski zgornji del trupa nad prsnim košem, kjer se začne roka. To v anatomskem vidiku opredeljujemo kot ramenski sklep, ki označuje stik nadlahtnice z lopatico imenovan glenohumeralni sklep. Le ta pa skupaj z drugimi strukturami sestavlja ramenski obroč.
Ramenski obroč poleg nadlahtnice in lopatice, vključuje tudi ključnico in prsnico. Je torej kompleksni sistem, ki za celovito delovanje potrebuje normalno in usklajeno funkcijo vseh struktur, tudi hrbtenice.
Za premikanje okostja potrebujemo mehka tkiva, ki se nanj pripenjajo. Imenujemo jih statični in dinamični stabilizatorji. Med statične uvrščamo kostno-hrustančne strukture, znotrajsklepni tlak ter ligamente. Med dinamične pa spadajo mišice rotatorne manšete in preostale mišice ramenskega obroča.
Rotatorna manšeta je torej skupno ime za štiri mišice, ki imajo poleg gibanja glenohumeralnega sklepa tudi funkcijo stabilizacije. Mišice, ki spadajo v skupino so m. supraspinatus, m.infraspinatus, m. subscapularis in m. teres minor.
Mišica supraspinatus sodeluje pri gibu odročenja roke oz. abdukciji. Subscapularis sodeluje pri gibu notranje rotacije, infraspinatus in teres minor pa izvajata zunanjo rotacijo rame. Vse mišice rotatorne manšete se priraščajo na glavo nadlahtnice in so tesno vpete v sklepno ovojnico ramenskega sklepa in s tem tvorijo manšeto iz česar sledi tudi ime – rotatorna manšeta.
Ramenski obroč je izjemen zaradi velikega obsega gibljivosti, posledično morajo biti mehka tkiva elastična in raztegljiva, hkrati pa tvoriti konstantno mišično aktivnost za stabilizacijo. Pomembno je omeniti tudi burze, ki so kot nekakšne »blazinice«, ki se nahajajo med tkivi mišice ali tetive in ostalimi tkivi. Burze zmanjšujejo trenje ter omogočajo boljše drsenje kite ali mišice med gibanjem.
Kaj je kalcinacija rotatorne manšete?
Kot že omenjeno, je kalcinacija rotatorne manšete stanje, pri katerem se na tetivah mišic rotatorne manšete pričnejo nabirati kalcijevi kristali. Boljši oz. bolj strokoven izraz je kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete, kar bolj natančno opredeljuje, da se spremembe dogajajo v eni ali več tetiv mišic rotatorne manšete.
Tetiva je vezivno tkivo. Glede na strukturo so podobne ligamentom, sestavljene so iz kolagena, s tem, da ligamenti povezujejo kost s kostjo, medtem ko tetive povezujejo mišice s kostmi. Tetive mišic rotatorne manšete so kot nekakšni škripci, v katerih prevladujejo velike strižne ter frikcijske sile, so pa slabše prekrvavljene. Hkrati z nenehno mišično napetostjo, velikimi silami in velikim obsegom gibanja, ti pogoji predstavljajo pomemben vzrok za številne patološke procese mišično-tetivnega kompleksa rame.
Diagnoza kalcinirajočega tendinitisa je lahko postavljena, ko je dokazana prisotnost kalcijevih depozitov v tetivah ali v okoliških burzah. Stanje lahko poteka asimptomatsko, kar pomeni, da se na diagnostičnem slikanju pri posameznikih opazi spremembe, ki pa ne povzročajo nobenih težav. Lahko pa spremembe v tkivih povzročajo težave, kot so bolečina, občutljivost na dotik, lokalno je lahko prisotna oteklina, skoraj vedno pa je zmanjšan tudi obseg gibljivosti.
Pogostost pojavljanja kalcinacije rotatorne manšete
Pogostost pojavljanja kalcinacije rotatorne manšete je precej visoka. Po navadi nastane brez očitnega vzroka, čeprav strokovnjaki domnevajo, da k razvoju prispevajo predvsem preobremenitev tetiv, lokalna ishemija in degenerativne spremembe tkiva.
Kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete se v odrasli populaciji, glede na rentgensko slikanje, pojavlja med 2, 7 do 10,3 %, od tega jih bo približno 50 % sčasoma postalo simptomatskih.
Pogosteje prizadene ženske in sicer kar 70% vseh prizadetih je žensk, še posebej med 30. in 60. letom starosti. Statistično najbolj prizadene tetivo mišice supraspinatus(80%), sledi tetiva m. infraspinatus (15%) ter tetiva m. subscapularis (5%).
Simptome v nekaterih primerih sproži akutna faza resorpcije kalcinatov, kar je lahko izjemno boleče in funkcionalno omejujoče.
Zakaj sploh pride do kalcinacij v rami in zakaj pri nekaterih povzroča bolečino, pri drugih ne, še vedno ni popolnoma jasno. Kar je trenutno znano, lahko na kratko opišemo s tem, da v telesu posameznika, zaradi različnih dejavnikov kot so spol, staranje, specifično metabolno in celično stanje ter ponavljajoče mehanske obremenitve, nastane okolje, kjer se začnejo tkiva spreminjati – kot posledica pride na področju tetiv do odlaganja kalcijevih kristalov.
Na nastanek kalcinacij do določene mere vplivajo dejavniki, katerih ne moremo spremeniti. To sta spol in starost. Pripomogle naj bi tudi različne metabolne, avtoimune in rematične bolezni kot so sladkorna bolezen, revmatoidni artritis ali zmanjšano delovanje ščitnice. Hkrati pa k nastanku kalcinirajoče tendinopatije prispeva tudi okolje posameznika in njegova delovna aktivnost.
Bolj naj bi bili ogroženi tisti, ki pogosto uporabljajo iztegnjen položaj roke z notranjo rotacijo in rahlim odročenjem – to so npr. pisarniški delavci, blagajničarji, šivilje in krojači, frizerji in frizerke, delavci na proizvodnih linijah ali zobozdravniki.
Ena izmed možnih teorij nastanka kalcinacije izpostavlja vzdrževanje položaja roke v prej omenjeni poziciji. Mišice, ki se skrčijo, ustvarijo hipoksične pogoje (zmanjšanje koncentracije kisika), kar povzroči fibro-hrustančno spremembo tkiv, čemur sledi odlaganje kalcijevih depozitov. Možna teorija nastanka je tudi transformacija celic imenovanih tenociti v hondrocite, kar povzorči kalcifikacijo tetive. Spet tretja teorija pa predvideva, da je proces posledica napačne diferenciacije matičnih celic v tetivi v kostne celice.
Proces je najverjetneje posledica kombinacije več dejavnikov in se glede na proces razvoja obolenja, deli na tri faze:
Pre-kalcinirajoča faza: Posameznik ne občuti nobenih simptomov, niti se ne odražajo na slikovni diagnostiki. Prihaja do zmanjševanja vezivnih celic in povečevanje števila kostnih celic.
Kalcinirajoča faza: V začetku se prične odlaganje kalcijevih kristalov v tetivo, ki jih lahko opazimo z rentgenskim slikanje ali ultrazvokom. Nato pa nastopi resorbtivni del, v katerem nastopi bolečina, ki je prisotna tudi med mirovanjem. Potekajo procesi, kjer telo želi reabsorbirati kalcijeve kristale in jih izločiti, kar vodi do vnetne reakcije in povečanja pritiska v notranjosti tetive. Lahko je prisotna tudi oteklina.
Post-kalcinirajoča faza: Poteka preoblikovanje in samozdravljenje tetive, ki lahko traja več mesecev. Bolečina se postopoma zmanjšuje.
Pomembnost strokovnega zdravljenja
Naravni cikel, ki je sicer usmerjen v samozdravljenje tetive, lahko prekinejo različni vzroki. Relativno slaba prekrvavljenost na mestu tetiv in že omenjeni dokaj težavni biomehanski pogoji so lahko razlog za odpoved sposobnosti popolnega celjenja. S sodobnimi načini diagnostike in rehabilitacije lahko bolečine uspešno nadzorujemo in prispevamo k hitrejšemu procesu zdravljenja.
Zdravnik vas bo ob sumu na kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete napotil na rentgensko slikanje, s katerim se bo potrdila ali ovrgla prisotnost kalcijevih kristalov. Možna je tudi ultrazvočna diagnostika, ki omogoča oceno mehkih tkiv – kakšna je integriteta rotatorne manšete ter kaj se dogaja z burzo.
Zelo pomemben je tudi kvaliteten klinični pregled, kjer zdravnik specialist ali fizioterapevt oceni prizadetost posameznih struktur z različnimi manualnimi testi.
Dobra diagnostika je izredno pomembna za nadaljnje zdravljenje, saj bo le tako rehabilitacija pravilno usmerjena in vodena, vi pa ne boste izgubljali dragocenega časa in dneve bolečin s tavanjem v temi.
Smiselno je poiskati strokovno pomoč že ob pojavu uvodnih težav, saj poznamo načine, kako vam lahko uspešno lajšamo simptome in posrkbimo, da vam kalcinacija rotatorne manšete ne bo povzročala večjih težav!
Fizioterapevtsko zdravljenje
Prva izbira zdravljenja je ne-operativna oz. konzervativna. Vključuje fizioterapevtsko obravnavo in lajšanje bolečin s protibolečinsko terapijo. Zgodnja vključitev v fizioterapijo močno pomaga pri preprečitvi poslabšanja stanja in potencialne eskalacije v togost ramenskega obroča oz. v stanje »zamrznjene rame«.
Fizioterapija vključuje protibolečinske postopke ter postopke za pospeševanje in spodbujanje celjenja tkiva, vaje in tehnike za ohranjanja in pridobivanje gibljivosti, postopke za zmanjševanje otekline in ohranjanja oz. pridobivanje mišične moči.
Če se po šestih mesecih stanje ob fizioterapevtskih postopkih ne spremeni in simptomi vztrajajo je potreben razmislek o operativnem posegu. Ponavadi do tega ne pride in smo s fizioterapevtskimi tehnikami zelo uspešni.
Zdravljenje v kliniki Medicofit
Kalcinacija tetiv rotatorne manšete je lahko zelo neugodno stanje, ki povzroča bolečino, zmanjšanje gibljivosti in s tem zmanjšanje funkcionalnosti rame. Vsi pa se dobro zavedamo, kako nujna je normalna funkcija rame pri opravljanju vsakodnevnih aktivnostih.
Slaba stran diagnoze je, da je potek obolenja lahko dolgotrajen, dobra stran pa, da vam s sodobnimi načini zdravljenja znamo pomagati in olajšati simptome ter pospešiti proces celjenja. Pri tem vam lahko učinkovito pomagamo z uporabo udarnih globinskih valov.
V okviru fizioterapije izvajamo tudi različne pristope in tehnike za povečevanje gibljivosti in pridobivanje na mišični moči, z željo po čim hitrejši vrnitvi v normalno življenjsko aktivnost.
ŠTUDIJA PRIMERA
Osnovni podatki o pacientu: 61-letna šivilja je obiskala diagnostično terapijo zaradi večmesečnih bolečin v desni rami, ki so ji oteževale vsakodnevne dejavnosti. Zaradi bolečin se je vse pogosteje zbujala iz spanca. Pred obiskom klinike Medicofit je opravila ultrazvočno diagnostično preiskavo, ki je nakazala prisotnost kalcijevih depozitov v tetivi supraspinatusa.
Začetno stanje: Pacientka je navajala stalno topo bolečino v sprednjem delu ramena, ki se je stopnjevala ob ponavljajočih gibih dviga roke. Težave so bile izrazitejše v popoldanskem času in zvečer. S kliničnim pregledom smo ugotovili močno omejeno gibljivost, zlasti pri gibih elevacije, abdukcije in zunanje rotacije.
Cilji zdravljenja: Zmanjšanje bolečine, izboljšanje funkcionalnosti rame, krepitev mišic v okviru zmožnosti in začasna prilagoditev gibalnih navad.
Potek zdravljenja: Pacientki smo uvodoma predstavili značilnosti patologije in izpostavili, da je zdravljenje kalcinacije rotatorne manšete dolgotrajno. V začetni fazi smo uporabljali TECAR terapijo, udarne valove in lasersko terapijo za zmanjšanje simptomov. Sočasno smo izvajali terapevtsko vadbo v okviru zmožnosti. Vadba je potekala progresivno, upoštevajoč funkcionalne omejitve. Pacientka je tekom zdravljenja postopoma napredovala.
Končno stanje: Ob zaključku zdravljenja je pacientka poročala o močno izboljšanem počutju. Bolečina je skoraj v popolnosti izginila, funkcionalni status desnega ramena pa se je občutno izboljšal.
V kliniki Medicofit znamo uspešno obravnavati kalcinacijo rotatorne manšete. S sodelovanjem fizioterapevtskea in kineziološkega oddelka vam nudimo celosten pristop zdravljenja, pri katerem se osredotočamo na zmanjšanje bolečine, pospeševanje celjenja in izboljšanje telesnega počutja.
Viri in literatura
Chianca, V., Albano, D., Messina, C., Midiri, F., Mauri, G., Aliprandi, A., Catapano, M., Pescatori, L. C., Monaco, C. G., Gitto, S., Pisani Mainini, A., Corazza, A., Rapisarda, S., Pozzi, G., Barile, A., Masciocchi, C., & Sconfienza, L. M., 2018. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta bio-medica : Atenei Parmensis, 89(1-S), 186–196.
Ipavec, M., 2015. Kratek pregled uspešnosti zdravljenja patologij ramena z udarnimi globinskimi valovi. In: Rama v ortopediji. XI mariborsko srečanje. Maribor: Medicinska fakulteta, 137 – 141.
Kachewar, S. & Kulkarni, D.S., 2013. Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: A Review. J Clin Diagn Res, 7 (7), 1482-1485.
Milić, M., 2015. Kalcinirajoči tendinitis. In: Rama v ortopediji. XI mariborsko srečanje. Maribor: Medicinska fakulteta, 161 – 167.
Sansone, V., Consonni, O., Maiorano, E., Meroni, R., Goddi, A., 2016. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: the correlation between pain and imaging features in symptomatic and asymptomatic female shoulders. Skeletal Radiol. 45(1):49-55
Sansone, V., Maiorano, E., Galluzzo, A., & Pascale, V., 2018. Calcific tendinopathy of the shoulder: clinical perspectives into the mechanisms, pathogenesis, and treatment. Orthopedic research and reviews, 10, 63–72.
