Fizioterapija in rehabilitacija
Podrobno vam predstavljamo najpogostejše poškodbe ramenskega sklepa. Vsaka patologija oz. poškodba rame ima opisane splošne zanimivosti, vzrok nastanka poškodbe, značilnosti simptomov, diagnostiko ter potek zdravljenja.
Ramenski sklep je najpogosteje izpahnjen sklep v človeškem telesu, do katerega običajno pride ob športnih aktivnostih ali padcih. Mehanizem poškodbe je navadno travma. Pogoste situacije, v kateri se zgodi izpah ramenskega sklepa so:
Možen je tudi pojav spontanih izpahov ramena, ki pa predstavljajo večji biomehanični problem.
V 97% se ramenski sklep izpahne v sprednjem predelu.
V 30% so pri izpahih ramena prisotni tudi zlomi. Pogoste pridružene komplikacije so Hill Sacs lezija, kjer se ob izpahu pojavi kompresivni zlom in Bankart lezija, kjer pride do poškodbe hrustančnega predela ramenskega sklepa in je rezultat udarca glave nadlahtnice v hrustančno oblogo.
Poškodba Rotatorne manšete je prisotna pri približno 35-86 % izpahov ramenskega sklepa.
Pri izpahu ramenskega sklepa pred 20. letom starosti se ta ponovi pri 80 % pacientov, po 40. letu starosti se izpah ramenskega sklepa ponovi le pri 30 % pacientov.
Za izpah ramena je značilna nenadna ostra bolečina, občutek premika, spremenjena zunanja oblika sklepa in funkcionalna omejitev v gibljivosti in moči. Bolečinsko simptomatski je celoten sklep v vseh smereh gibanja.
S kliničnim pregledom, rentgenskim slikanjem in slikanjem z magnetno resonanco se izključi oz. potrdi možnost, da je ob izpahu prišlo do pridruženih lezij kostnih delov sklepa in pretrganja kit ali poškodb sklepne ovojnice.
Pomembna je izvedba diagnostike pri specialistu, saj gre pri izpahu ramenskega sklepa lahko za različno stopnjo prizadetosti struktur. Ponavljajoči izpahi ramenskega sklepa pustijo dolgoročne posledice in vodijo v trajno nestabilnost ramena ter omejeno funkcijo, zato je pomembna natančna analiza izpaha z izvedeno diagnostiko. Diagnostične preiskave vključujejo rentgensko slikanje skeleta in magnetno resonanco. V nekaterih primerih sta potrebni še računalniška tomografija (CT) ali MR artrografija.
Po izpahu ramena zdravnik sklep običajno reponira, čemur sledi 7 dnevni počitek in nato postopna aplikacija individualne fizioterapevtske vadbe.
Prvi izpah ramena navadno zdravimo konzervativno. Po drugem izpahu ramena obstaja 90 % možnost pojava tretjega izpaha, zato je v tem primeru smiselna operativna stabilizacija sklepa.
Z aplikacijo individualne vadbe vzpostavimo normalen obseg gibanja ramenskega obroča, izboljšamo stabilnost ter povrnemo roki moč v osnovnih smereh gibanja.
Utesnitveni sindrom rame (impingement syndrom) je patologija ramenskega sklepa, ki se pojavi ob stisku mehkih struktur (mišična narastišča, tetive supraspinatusa in rotatorne manšete, burza in sklepna ovojnica) v subakromialnem prostoru (med glavo nadlahtnice in akromionom).
Pogost vzrok utesnitvenega sindroma rame sta šibki mišični skupini supraspinatus in infraspinatus v kombinaciji s premočno deltasto mišico, kar povzroči premik glave nadlahtnice proti akromionu lopatice. Mišična nesorazmerja so poleg slabe telesne drže generalno glavni krivci za pojav utesnitvenega sindroma rame. Premik glave nadlahtnice navzgor povzroči biomehanično neoptimalno gibanje v ramenskem sklepu, omejeno gibljivost ter večje trenje med sklepnimi strukturami, kar vodi v vnetja in bolečine. Na pojav utesnitvenega sindroma rame vplivajo tudi anatomski faktorji, ter tip športne aktivnosti.
Najpogosteje pride do utesnitve tetive supraspinatusa, subakromialne burze ali tetive dolge glave bicepsa, ki se kot posledica utesnitve vnamejo in še dodatno zmanjšajo subakromialni prostor. Dolgoročno obstaja verjetnost za pojav rupture vnetih in utesnjenih kit, v kolikor sklep ne rehabilitiramo ustrezno.
Za utesnitveni sindrom rame je značilna simptomatika, ki obsega šibkost mišic, omejeno gibljivost sklepa, športno oz. delovno specifično bolečino, ki je prisotna le pri določenem gibu, pokanje znotraj sklepa ter sevajočo bolečino, ki se širi v vrat in navzdol po roki. Za bolečino je značilno, da je topa, obstojna in izrazitejša ponoči.
Pomembno je, da se pacient naroči na diagnostični pregled, na katerem zdravnik izvede klinične teste in potrdi diagnozo utesnitveni sindrom rame. Smiselna je tudi izvedba magnetno resonančnega slikanja (MR) za izključitev potencialnih preostalih oz. spremnih poškodb in izvedba Ultrazvoka (UZ) za natančno določanje mesta vnetja.
V prvi fazi rehabilitacije izvajamo različne instrumentalne in mehke manualne tehnike s katerimi povečamo mobilnost ramena ter odpremo subakromialni prostor.
V drug fazi rehabilitacije izvajamo korektivno vadbo za telesno držo in postopoma odpravimo mišična neravnovesja, ki so povzročila pojav utesnitvenega sindroma rame. Rehabilitacije se lotimo z vadbo gibljivosti in specialnimi vajami, s katerimi sprostimo skrajšane mišice in okrepimo šibke mišične skupine.
Pomembno je, da vzpostavimo pravilno gibanje lopatice in optimalen anatomski položaj ramenskega sklepa v kolikor je ta porušen.
Dolžina rehabilitacije je odvisna od stopnje telesne aktivnosti, diagnoze vzroka ter jakosti bolečinske in vnetne simptomatike. Običajno v obdobju 2 – 4 mesecev odpravimo simptomatiko ter vzroke nastanka utesnitvenega sindroma rame.
Sindrom zamrznjene rame (Adhezivni kaspulitis) je izraz za skupino simptomov v ramenskem sklepu, ki se kažejo kot togost, bolečina in omejen obseg gibanja. Sindrom zamrznjene rame je drugo najbolj pogosto patološko stanje ramenskega sklepa. Do sindroma zamrznjene rame pride ob preobremenitvi, daljši fazi imobilizacije in po boleznih kot so:
Načeloma vsi vzroki nastanka patologije niso znani. Sindrom zamrznjene rame se pogosteje pojavlja pri ženskah in večinoma prizadene starostno skupino med 40 in 65 letom.
Značilno je, da se sindrom zamrznjene rame pojavlja počasi, postopoma, kar je značilno tudi za rehabilitacijo, ki poteka prav tako zamudno.
Pacienti obolenje opišejo kot postopno povečanje bolečine in padanje gibljivosti v rami. Pogosto gre za manjše težave pri dnevnih opravilih ter osebni higieni, največkrat so prizadeti gibi, k jih izvajamo za hrbtom. Navadno je v vsaj dveh smereh gibanja v rami obseg giba manjši kot 25% zdrave funkcije.
Najbolj pogosto je prizadeta zunanja rotacija in/ali abdukcija ramena. Patologija se ob neustrezni obravnavi hitro slabša. Progresija zamrznjene rame poteka v treh fazah, začne se z bolečinami v mirovanju ter ostrimi bolečinami v končnih obsegih gibov, postopoma pa bolečina popusti in nastopi izguba gibalnega nadzora ter mobilnosti v ramenskem sklepu.
Glavno sredstvo rehabilitacije predstavlja specialna vadba.
Ključno je, da se v zgodnji rehabilitacije izogibamo bolečim gibom, a vseeno intenzivno krepimo gibe, ki niso simptomatski.
Gibanje pospešuje regeneracijo sklepnih struktur, a hkrati preobremenitev lahko povzroči vnetje, ki podaljša časovnico rehabilitacije. Priporočljiva je kombinacija vadbe z instrumentalno terapijo, ki tkivo pred rehabilitacijsko vadbo segreje oz. aktivira. Ramenski sklep je kroglast sklep, zato je ključno, da izvajamo veliko krožnih gibanj v asimptomatskem tempu in obsegu (2 do 3 x dnevno).
Priporočljivo je tudi pasivno razgibavanje sklepa in blaga mobilizacija z manualnimi tehnikami. V srednji in pozni rehabilitaciji stopnjujemo obremenitev pri vajah moči in apliciramo bolj agresivno raztezanje. Ključno je, da vzpostavimo mišična ravnovesja in pacienta naučimo pravilne tehnike izvajanja vaj.
Spontano zdravljenje traja od 1 do 4 leta, dokler se funkcionalno stanje rame ne povrne blizu stanju pred poškodbo.
Rotatorno manšeto tvorijo štiri mišice, supraspinatus, subscapularis, infraspinatus in teres minor, ki se pripenjajo na zgornji del nadlaktnice ter zagotavljajo stabilnost ramenskega sklepa ob gibanju.
Poškodbe kit rotatorne manšete so vodilni razlog za bolečine v ramenskem sklepu, do katerih lahko pride zaradi oslabljenega tkiva, ki je posledica degeneracij, akutne preobremenitve ali zaradi mikropoškodb, ki nastanejo kot posledica padcev, udarcev ali mišičnih nesorazmerij v rami.
Degenerativne spremembe se najpogosteje začnejo razvijati v kiti mišice supraspinatus, običajno po 40 letu starosti, prej pa se lahko pojavijo pri vrhunskih športnikih oz. pri ekstremnih preobremenitvah kot variacije ”overuse poškodbe” in ob travmatskih poškodbah. S starostjo so patologije kit rotatorne manšete vedno pogostejše, povzročajo nižjo natezno odpornosti kit ter tako večjo izpostavljenost vnetjem in poškodbam.
Mišica supraspinatus je generalno najbolj poškodovana mišica rotatorne manšete. Simptomi poškodb rotatorne manšete so bolečine v rami različne intenzitete in lokacije, ki jih spremlja gibalno specifična šibkost (odvisno od poškodovane mišice).
Za poškodbo mišice supraspinatus je značilna bolečina na zunanji površini zgornjega dela nadlakti in bolečina pri izvajanju gibov nad glavo. Po poškodbah kit rotatorne manšete se z nadaljnjim obremenjevanjem ramena bolečina stopnjuje, pri naprednih okvarah kit je bolečina lahko prisotna tudi ponoči, zmanjša pa se tudi mobilnost ramenskega sklepa.
Zdravljenje okvar kit mišic rotatorne manšete se prične z izvedbo diagnostike, ki vključuje rentgensko slikanje (RTG) in/ali magnetno resonanco (MRI).
Pri zgodnjih in blagih težavah z rotatorno manšeto zadošča izvedba ultrazvoka rame (UZ), v nekaterih primerih pa sta potrebni tudi MR artrografija in/ ali CT artrografija.
Poškodbe kit rotatorne manšete se večinoma zdravi konzervativno – najprej s fazo počitka in odpravljanjem vnetja, nato pa s progresivno rehabilitacijsko vadbo, ki krepi prizadete gibe ramena ter izboljšuje mišične simetrije. Delna natrganja kit in/ali popolna raztrganja kit pri starejših uspešno zdravimo s fizikalno terapijo, pri natrganinah večjih obsegov ali ob popolnem raztrganju kit rotatorne manšete pri mlajših pacientih pa je za polno povrnitev funkcionalnosti rame potrebno kirurško zdravljenje.
Med mišicami rotatorne manšete je poškodbam najpogosteje podvržena tetiva mišice supraspinatus.
Funkcija mišice supraspinatus je izvajanje odročenja in asistenca pri dvigu roke nad glavo. Aktivnost supraspinatusa je ključna za zagotavljanje stabilizacije pri ponavljajočih dviganjih roke (metanje žoge, serviranje, prsno plavanje).
Za poškodbe tetive supraspinatusa je značilno omejeno gibanje nad glavo in v odročenju z bolečinsko simptomatiko, ki se povečuje z obremenitvijo. Pri športnikih so poškodbe tetive supraspinatusa posledica preobremenitev, ki povzročijo vnetja, udarcev ali eksplozivnih gibov.
Ob dovolj veliki enkratni sili je mogoče tudi popolno raztrganje tetive, preko katere se mišica supraspinatus prirašča na nadlahtnico. Raztrganina tetive supraspinatusa je pogostejša pri rekreativnih ali vrhunskih športnikih v srednjih letih, saj je takrat tetiva že starostno spremenjena in manj odporna na velike obremenitve.
Generalno so patološka stanja tetive supraspinatusa vse pogostejša z leti, saj se tetiva postopoma zadebeli in utesni subakromialni prostor, kar je pogosto razlog za vnetja in bolečine.
Rehabilitacija poškodbe tetive supraspinatusa najprej obsega management vnetja in pospeševanje celjenja v prvi fazi zdravljenja in aplikacijo progresivne specialne vadbe v drugi fazi zdravljenja.
V začetni fazi fizikalne terapije izvajamo vaje z roko pod nivojem glave in postopoma povečujemo asimptomatski obseg gibanja.
Sledi vzpostavljanje polnega obsega gibanja z vadbo mobilnosti ter krepitev pridobljenih amplitud gibanja z vadbo moči, s katero odpravimo mišična nesorazmerja in omogočimo dodatno stabilizacijo ramenskega sklepa. V primeru, da se ramenski sklep na konservativno zdravljenje ne odzove, se predlaga kirurško sprostitev prostora pod odrastkom lopatice ali kirurško zdravljenje poškodovanega dela mišice oz. tetive.
AC sklep je sklep med ključnico in lopatico (kljunastim odrastkom lopatice) in sodeluje pri elevacijskih gibih. Stabilnost AC sklepa omogoča več ligamentov in sicer vez med akromionom ter ključnico (akromioklavikularni ligament) ter korakoidom in ključnico (dve vezi – trapezoidna in konoidna vez, ki sestavljata korakoklavikularni ligament). Poškodbe AC sklepa se običajno zgodijo ob padcu na ramo v stran z roko ob telesu ali pred sabo (padec pri smučanju, s kolesom, motorjem, skirojem,…).
Diagnozo postavi specialist z manualnim pregledom, saj je ob poškodbi AC sklep običajno navzven spremenjen in boleč na otip.
Pri stabilnem AC sklepu normalne oblike, ki je občutljiv na palpacijo posumimo na obrabo sklepa ali poškodbo sklepnega diska AC sklepa. Pri preobremenjevanju AC sklepa lahko pride tudi do razgradnje kostnega dela ključnice, kar potrdi MR slikanje.
Prve tri stopnje poškodbe AC sklepa uspešno zdravimo s fizikalno terapijo, ki vključuje obsevanje z visoko energijskim laserjem, magnetoterapijo in aplikacijo vadbe za stabilizacijo sklepa. V primeru obrabe sklepa, ki jo spremlja akutna simptomatika se injicira blokada. Višje stopnje poškodbe AC sklepa zahtevajo operativno zdravljenje, kirurška tehnika pa je odvisna od specifik poškodbe AC sklepa ter od stopnje nestabilnosti sklepa.
Specialni režim vadbe ima pogosto uspešno prognozo zdravljenja z izboljšanjem simptomatike ter stabilnosti ramena pri blažjih oblikah poškodbe AC sklepa.
SLAP lezija je poškodba zgornjega dela labruma ramena (sklepne čašice). Labrum ramena je vezivno-hrustančna struktura, ki poglobi in poveča sklepno površino glenoida ter prispeva k stabilnosti ramenskega sklepa.
Na superiorni (zgornji) labrum se narašča dolga glava bicepsa, ki zagotavlja sprednjo glenohumeralno stabilnost ramena. SLAP lezije so redke, pojavijo se le pri 6% pacientih, ki so opravili artroskopijo ramenskega sklepa.
Metalni športi so predispozicija za nastanek SLAP lezije, pojavi se pri športnikih, ki izvajajo mete nad glavo (odbojka, rokomet, ameriški nogomet,…), pri padcih na iztegnjeno roko ali direktno na ramo (borilne veščine, downhill), pri direktnih udarcih v ramo, sicer pa so pogostejše pri moških po 30 letu starosti.
Simptomi SLAP Lezije so topa, težko definirana bolečina v notranjosti sklepa, ki je najpogosteje lokalizirana bolj na zadnjem delu ramena. Bolečina se pogosto pojavi šele skozi daljši čas po poškodbi. Ob poškodbi labruma je lahko je prisoten mehaničen preskok, podobno kot pri poškodovanem meniskusu. Med gibanjem se lahko pojavi pokanje/škrtanje. Pojavi se oslabelost mišic ramenskega obroča in izguba mobilnosti sklepa.
Pri kliničnem pregledu je ključno oceniti gibljivost in funkcionalno stanje ramenskega sklepa s kliničnimi testi. Pri pacientih s sumom na SLAP lezijo je nujna izvedba magnetne resonance oz. MR slikanja.
Zdravljenje SLAP lezije je konzervativno v prvih treh mesecih po poškodbi. Namen konservativne terapije je zmanjšati bolečino in vnetje, povrniti gibljivost ramena ter okrepiti oblopatične ter glenohumeralne mišice in s tem izboljšati statično ter aktivno stabilnost ramenskega sklepa.
V primeru, da konzervativno zdravljenje ne izboljša simptomatike, se priporoča artroskopska operacija ramena. Kirurška tehnika je odvisna od specifik poškodbe, v kolikor gre za mlajšega pacienta, ki nima poškodovane več kot 30% tetive dolge glave bicepse se labrum fiksira na tetivo. Pri starejših pacientih se pogosto opravi tenodezo.
Nestabilnost ramena se kaže kot nesposobnost ohranjanja glave nadlahtnice v sklepni jamici lopatice (glenoid) med gibanji.
Nestabilnost ramena nastane, kadar so strukture, ki omogočajo stabilnost ramenskega sklepa poškodovane. Pogosto je nestabilnost v rami posledica šibkih, degeneriranih ali akutno poškodovanih mišic rotatorne manšete, lahko pa je tudi posledica travmatskih raztrganin ali nategov pasivnih stabilizatorjev ramena – ligamentov
Pri nesorazmernih mišicah ramenskega obroča gre pogosto za močne navzven vidne mišice, ki ne povečujejo stabilnosti ramena, ampak v večini primerov onemogočajo globokim mišicam, da stabilizirajo sklep.
Laično mnenje, da krepitev površinskih mišic izboljša stabilnost ramenskega sklepa je zmotno, saj nestabilnost še dodatno poveča. Ob nestabilnosti ramenskega sklepa je pogosto prisotna tudi nestabilnost lopatice. Kadar sta prisotni obe nestabilnosti, vaje za izboljšanje stabilnosti ramenskega sklepa niso učinkovit, dokler se ne izboljšata stabilnost in drsenje lopatice.
Zdravljenje nestabilnosti ramena je odvisno od:
V začetku se najpogosteje izvaja konzervativno zdravljenje s fizikalno terapijo, ki poleg specialne terapevtske vadbe vključuje obsevanje s terapevtskim laserjem.
Ob pojavljanju izpahov ramena in ne reaktivnosti ramena na konzervativno zdravljenje, se praviloma svetuje operativna stabilizacija sklepa. Specialna vadba je usmerjena v krepitev stabilizatorskih mišic, korekcijo mišičnih nesorazmerij ter vzpostavitev pravilnega ritma lopatice.
Kalcinacija v rami je pogosto patološko stanje ramenskega sklepa, ki prizadane predvsem populacijo med 30-50 letom starosti, pogosteje pa se pojavlja pri ženskah. Dejavnik tveganja za nastanek stanja kalcinacija rame je sladkorna bolezen, predhodna poškodba rame, predvsem mišic in tetiv rotatorne manšete ali pa tudi izpah rame, nepravilna telesna drža, daljša imobilizacija roke npr. po zlomu.
Poznamo dve vrsti kalcinacij v rami, degenerativna kalcinacija v rami in reaktivna kalcinacija v rami. Prva je značilna za starejše in nastane postopoma zaradi izgube kakovosti kolagenskih vlaken vezivnega tkiva rame in postopnega nastanka mikropoškodb. Reaktivna kalcinacija rame nastane kot posledica predhodne poškodbe, travme, težav s ščitnico ali v povezavi z drugimi značilnimi dejavniki tveganja.
Kalcinacija v rami se lahko v primeru, da ni zdravljena z ustrezno fizioterapijo razvije v sindrom zamrznjene rame, ki povzroča hujšo bolečinsko stanje ramena.
Za stanje kalcinacija rame je značilen trofazni cikel, ki lahko traja do 5 let, v kolikor so prisotne hormonalne motnje in ni izvajanega zdravljenja lahko traja tudi do 8 let.
Za kalcinacijo rame je značilna bolečina, ki se poslabša z mirovanjem in negibanjem rame, tipična je nočna bolečina, ki moti spanje in povzroča intenzivno bolečino v primeru ležanja na prizadeti rami. Bolečine zaradi kalcinacije rame se običajno začnejo nenadoma, so ostre in omejujejo gibanjem roke nad glavo. Pogosto je stoječ položaj za paciente s prisotno kalcinacijo rame bolj ugoden kot ležeči položaj.
Za kalcinacijo rame je značilna intenzivna bolečina na sprednji ali zadnji strani rame, ki pogosto seva v nadlaht, lahko tudi do nivoja komolca in zapestja. V kolikor imate prisotno tudi mravljinčenje v prstih, ne gre za težave povezane s kalcinacijo rame, obstaja pa sum na sindrom karpalnega kanala.
Kalcinacija rame nastaja v 3 fazah, bolečinsko izrazita je tretja faza, ko pride do sproščanja kalcijevih kristalov iz tetive v njeno okolico. Fizioterapijo in kineziologijo običajno izvajamo v tretji fazi kalcinacije rame, saj je ta pred tem v večini primerov asimptomatska, kar pomeni, da stika s pacienti takrat nimamo.
Zanesljiva diagnostična metoda za pregled rame, kjer obstaja sum na kalcinacije je ultrazvočna preiskava (UZ) pri specialistu radiologu. Z ultrazvočnim slikanjem se natančo določi lokacijo kalcijevih kristalov in njihovo velikost, lahko pa se uporablja tudi kot metoda spremljanja napredka konzervativnega zdravljenja kalcinacije rame.
Zdravljenje stanja kalcinacija v rami je kompleksno, zahteva celostni konzervativni pristop z združevanjem fizioterapije in kineziologije. Kirurško zdravljenje se izvede le pri 5–10% pacientov, kadar gre za ne uspešno zdravljenje s fizioterapijo po preteku vsaj 9 mesecev neprekinjene rehabilitacije.
Primarna metoda fizioterapije za zdravljenje stanje kalcinacija rame so udarni globinski valovi v kombinaciji z aktivno mobilizacijo rame in vajami za krepitev rotatorne manšete. Uporablja se tudi TECAR in LASER terapija ter elektroterapija, ki mora biti visokotonska, v kliniki Medicofit uporabljamo HiTop. Zdravljenje stanja kalcinacija v rami mora v zaključni fazi vključevati tudi vaje za razvoj moči potiskanja in vlečenja nad glavo, saj ne pridobitev moči v končnih obsegih gibov nad glavo predstavlja tveganje za ponoven pojav kalcinacij.
Pomembno je, da je zdravljenje kombinirano vsako terapijo, udarni globinski valovi morajo biti natančno odmerjeni v jakosti in ne smejo sprožati intenzivnega bolečinskega odziva na terapijo, kljub temu, da spadajo med bolj invazivne metode instrumentalne terapije. Udarni globinski valovi so najučinkovitejše sredstvo konzervativnega zdravljenja kalcinacije rame, vendar jih morajo vedno spremljati specialne vaje, ki okrepijo ključne mišične skupine.
