Ali ste se kdaj spraševali, zakaj čutite stalno bolečino v kolku, ki vam onemogoča uživanje v vsakodnevnih aktivnostih ali športu? Bolečina v kolku je lahko znak poškodbe labruma, ki je ključni del kolčnega sklepa.
Poškodba labruma kolka je natrganina fibrohrustančnega obroča, ki se nahaja na zunanji površini sklepne ponvice kolka. Najpogostejši simptomi so bolečina v dimljah ali v kolku ter občutek preskakovanja ali zaklepanja sklepa. Vzroki za nastanek poškodbe so najpogosteje strukturne nepravilnosti, travmatske poškodbe ali dolgotrajna preobremenitev.
Kolčni sklep je kompleksna struktura, katere oblika in orientacija sklepnih površin zagotavlja širok obseg gibljivosti. Kompleksnost in raznolikost pa se ne kažeta samo v nalogah, ki jih kolčni sklep opravlja, temveč tudi v patoloških spremembah, ki ga lahko prizadenejo.
Nezdravljena poškodba labruma vodi do poslabšanja stanja in resnih posledic, kot so trajne poškodbe kolčnega sklepa, kronična bolečinain znatno zmanjšanje funkcionalnosti. Brez ustrezne rehabilitacije se lahko razvije osteoartritis, kar lahko v skrajnih primerih zahteva kirurški poseg, kot je menjava kolka.
V kliniki Medicofit se zavedamo pomena hitre in učinkovite obravnave poškodb labruma kolka. Naša ekipa visoko usposobljenih fizioterapevtov uporablja najsodobnejše tehnike in individualizirane rehabilitacijske programe za obnovo funkcionalnosti in gibljivosti kolka.
Labrum kolka ima pomembno vlogo pri blaženju sil, ki delujejo na sklep, prav tako pa pripomore k večji kongruenci sklepnih površin kot tudi stabilizaciji sklepa med gibanjem. Torej, glavna funkcija labruma kolka je, da stabilizira priležni hrustanec ter zagotavlja skladnost sklepnih površin.
Poškodbe labruma kolka so ene izmed najpogostejših vzrokov za znotraj-sklepno bolečino v kolku pri mlajših posameznikih, brez znakov artroze sklepa. Kasneje lahko rezultirajo v nastanku osteoartritisa, kar opazimo v starejši populaciji – hrustanec se namreč kar 40 % hitreje degenerira, če ni prisotnega zdravega labruma.
Športniki, ki se ukvarjajo z nogometom, ameriškim nogometom, hokejem na ledu in baletom, imajo večje tveganje za razvoj poškodbe labruma v kolku, zaradi pogostejše uporabe zunanje rotacije kolka in hiperekstenzije.
Anatomija kolka in labruma
Medenica je sestavljena iz treh kosti, le te pa se stikajo v sklepni ponvici na zunanjem delu, ki se imenuje acetabulum. To je vtični del, kjer leži glavica stegnenice in skupaj z medenico oblikuje kolčni sklep.
Kosti med seboj povezujejo vezi in sklepna kapsula. Glavne vezi kolčnega sklepa imajo spiralni potek; med upogibom kolka se “odvijejo”, med iztegom pa “zavijejo” in fiksirajo glavico v acetabulum.
Labrum kolka močno pripomore k optimalnemu gibanju sklepa, absorbira energijo ter zagotavlja, da se tlak, ki se vzpostavlja med gibanjem kosti enakomerno porazdeli.
Poškodba labruma kolka je ena izmed najpogostejših vzrokov za znotrajsklepno bolečino v kolku pri mlajših posameznikih, brez znakov artroze sklepa.
Mehanizem poškodbe
Na podlagi znanstvenih dognanj in širše klinične prakse je doslej znanih pet mehanizmov, pri katerih pride do poškodbe labruma:
Zagozditveni sindrom kolka (femoroacetabularni impingement): gre za stanje morfoloških sprememb sklepne ponvice in/ali vratu stegnenice. Med gibanjem prihaja do trenja labruma, kar povzroča mikropoškodbe.
Travmatična poškodba: do takšne poškodbe pride zaradi strižnih sil, ki se pojavijo pri sukanju, vrtenju in padanju. Obstaja tudi možnost, da se zaradi ponavljajočih se gibov hiperekstenzije in zunanje rotacije zgodijo mikrotravme, ki sčasoma rezultirajo v resnejši poškodbi. Tovrstne gibe opazimo v športnih kot so balet, gimnastika, hokej in nogomet.. Do same poškodbe lahko pride tudi preko zagozditve mišice iliopsosas, kar povzroči poškodobo labruma običajno bolj na anterosuperiorni strani.
Ohlapnost sklepne kapsule: do ohlapnosti sklepne kapsule lahko pride zaradi motnje v tvorbi hrustančnega in vezivnega tkiva ali zaradi pretirane rabe zunanje rotacije kolka.
Displazija kolka: določene abnormalnosti stegnenice, acetabuluma ali obeh (npr. preveč plitko oblikovan acetabulum, anteverzija stegnenice ali acetabuluma) lahko vodijo do neustreznega stika med glavico stegnenice in acetabuluma, kar povzroča dodaten mehanski stres na sprednjo stran kolčnega sklepa, to pa sčasoma rezultira v poškodbi.
Degenerativne spremembe kolčnega sklepa: pri starejših osebah bolečine pogosto izvirajo iz starostnih sprememb sklepa oz. osteoartritisa kolka.
Intenzivnost bolečine pri poškodbi labruma se lahko precej razlikuje od posameznika do posameznika. Velikokrat poškodba poteka brez bolečinske simptomatike, kar je glavni razlog, da pacienti ne prejmejo (pravočasne) ustrezne diagnoze in rehabilitacije.
Pogosti simptomi
Klinična slika poškodbe labruma kolka se, predvsem zaradi različnih vzrokov poškodbe, kaže na različne načine:
Posamezniki, ki jih tovrstna poškodba prizadene, po navadi (90 %) navajajo bolečino v sprednjem delu kolka in dimljah, kar je indikator za poškodbo na sprednjem (anteriornem) delu labruma.
V redkejših primerih se pojavlja bolečina tudi na sprednjem delu stegna, ki seva proti kolenu.
Ko se zgodi poškodba na zadnjem (posteriornem delu) se bolečina pojavlja na lateralni strani kolka in v smeri nazaj proti zadnjici.
Bolečina se po navadi poslabša med aktivnostmi kot so tek, hitra hoja, hoja po stopnica, med izvajanjem rotacijskih gibov v kolku ali med daljšim sedenjem. Lahko se pojavljajo tudi slišni poki, kliki in občutek zategnjenosti.
Kineziologija in fizioterapija imata zelo pomembno preventivno vlogo pri poškodbah labruma kolka, saj s ciljnimi intervencijami omogočata izboljšanje sklepne stabilnosti kot tudi napredek pri kvaliteti gibanja.
Pri posameznikih, pri katerih pride do poškodbe labruma kolka pogosto opazimo nenormalne vzorce rekrutiranja kolčnih mišic zaradi patološke biomehanske kompenzacije.
Preventiva se pri poškodbah labruma kolka osredotoča na optimizacijo nadzora nad mišicami, zlasti adduktorji kolka, globokimi zunanjimi rotatorji ter mišicami iztegovalkami in upogibalkami kolka.
Z analizo gibanja in postavitvijo stopal med hojo, se lahko ugotovijo nepravilnosti, kot so hiperekstenzija kolena, ki povzroča hiperekstenzijo kolka, hoja s preveliko zunanjo rotacijo kolka ali togost v subtalarnem sklepu.
Vadbena terapija se primarno osredotoča na izboljšanje biomehanskih vzorcev, ki lahko dolgoročno vodijo v resnejše poškodbe kolka.
Po optimizaciji gibalnih vzorcev, osredotočenega dela za krepitev mišic in obnovitve normalnega obsega gibanja posamezniki sčasoma napredujejo v napreden senzorično-gibalni trening, kateremu se po potrebi dodajajo vaje specifične za posamezni šport.
Diagnosticiranje poškodbe labruma kolka
Ali je za postavitev diagnoze potrebna slikovna diagnostika? Rezultati diagnostičnega MR slikanja vedno ne sovpadajo z izraženo simptomatiko, zato je pomemben kvaliteten fizioterapevtski pregled pri katerem bo fizioterapevt poleg samega opazovanja drže in gibanja, izvedel provokativne teste s katerimi bo poskušal izzvati simptomatiko.
Tekom kliničnega pregleda se uporabljajo sledeči testi: McCarthy test, FABER test, specifična testa za določanje lokacije poškodbe labruma, test za ugotavljanje zagozditve FADIR test in Fitzgerald test.
V kliniki Medicofit ob prvem obisku izvedemo diagnostično terapijo kolka, kjer opravimo natančno analizo sklepnega gibanja, mišične moči in potencialnih asimetrij gibanja. Posebnost diagnostične terapije je, da že takoj po kliničnem pregledu opravimo prve postopke zdravljenja!
Zdravljenje poškodbe labruma
Operativni poseg in pooperativna rehabilitacija
Prvi izbor zdravljenja pri manjših poškodbah labruma kolka brez intenzivne simptomatike je konzervativni pristop s specialno fizioterapijo in kinezioterapijo ter uporabo protivnetnih zdravil. Če se stanje ne reši oz. je poškodba labruma kolka preobsežna je indiciran operativni poseg, ki se običajno izvaja z artroskopskim posegom.
Pri artroskopskem posegu se skozi majhen rez vstavi artroskop s kamero, ter se popravi ali odstrani poškodovana tkiva. Prednosti artoskopije so manjše pooperativne bolečine, kot pri odprtih operacijah, redkejše komplikacije ter krajša hostitalizacija.
Fizioterapevtska obravnava upošteva procese celjenja ter se po operativnem posegu deli na štiri faze. Same fizioterapevtkse in kinezioterapevtske postopke, čas tranzicije iz faze v fazo prilagodimo specifikam operativnega posega (obremenjevanje noge itd.) ter posameznika.
V 1. fazi rehabilitacije (od dneva operacije do 4. tedna) je poudarek na ohranjanju integritete rekonstruiranega tkiva, zmanjševanju bolečine, otekline in vnetja, ohranjanju obsega gibanja znotraj predpisanih omejitev ter preprečevanju atrofije.
Glavni poudarek v prvi fazi je na obravnavi mehkih tkiv z manualnimi tehnikami, nežnem raztegovanju mišic kolka ter na izvajanju vaj za aktivacijo in krepitev kolčnih mišic in stabilizatorjev trupa. Izvaja se izometrične vaje za adduktorje in abduktorje kolka, vaje za stabilnost trupa ter koncentrične vaje v zaprti kinetični verigi.
Za progresijo v naslednjo fazo je potrebno, da:
je bolečina na 10 stopenjski bolečinski lestvici ocenjena s 3 ali manj,
obseg operirane noge ni večji kot 1cm v primerjavi z neoperirano,
dosega pasivna gibljivost 90% maksimalne možne gibljivosti (razen za gib ekstenzije): priporočljivo je pridobiti 15° zunanje rotacije, 10° ekstenzije in 110° fleksije
pacient lahko izvede10 pravilnih gibov ekstenzije kolka v proniranem položaju ter 10 aktivnih gibov abdukcije.
V 2. fazi rehabilitacije (5. do 7. teden) je poudarek na doseganju primerne stabilnosti, gibljivosti ter koordinacije. Cilj je normalizacija hoje ter samostojnost pri vsakodnevnih aktivnostih. Izredno pomembno je tudi pridobivanje polnega obsega giba, izboljšanje nevromišične kontrole, ravnotežja in propriocepcije.
Postopki manualne terapije za povečevanje obsega gibljivosti so lahko v tej fazi bolj intenzivni kot v prvi, še posebej za pridobivanje polnega obsega giba v smeri zunanje in notranje rotacije. Maksimalne izometrične vaje ali testiranja v tej fazi še niso priporočljiva v izogib povzročitvi neželenega stresa na mišice, vezivno tkivo in sklep.
Za varen prehod v tretjo fazo rehabilitacije je pomembno, da:
ima pacient normalen vzorec hoje,
obseg gibanja je simetričen v primerjavi z neoperirano nogo, pasivne ekstenzije v kolku je priporočljivo dosegati do 20°, fleksije od 120-130° ob tem pa ni prisotne bolečine in ščipajočega občutka v sprednjem delu, doseganje obsega zunanje rotacije želimo 75% normalnega,
je pacient sposoben izvesti 10 izvedenih simetričnih bilateralnih počepov pri 70° fleksije glede na kolenski sklep ter 30 ekstenzijskih gibov kolka v proniranem položaju
je stoja na eni nogi stabilna in ne kaže kompenzacijskih znakov.
V 3. fazi rehabilitacije (8. do 12 teden) je glavna naloga pridobivanje moči in vzdržljivosti. S postopki manualne terapije se nadaljuje, če je to potrebno. Vaje za moč vsebujejo elemente kot so izpadni koraki, izpadni koraki z rotacijo trupa, hoja naprej kot tudi nazaj z obremenitvijo, vaje z uporabo velike gimnastične žoge za stabilizacijo trupa.
Glede na potrebo, se počasi uvaja tudi športno specifične vaje. Od pacienta se pričakuje da vzdržuje stabilnost na eni nogi ter koncentrične kot tudi ekscentrične obremenitve v eni ravnini.
Za prehod v naslednjo fazo rehabilitacije mora biti pacient sposoben izvesti:
10 ponovitev počepa na eni nogi do 70° glede na kolenski sklep,
10 ponovitev stopanja na dvignjeno podlago in iz nje (v trajanju 8 sekund),
60s vzdrževanja položaja side plank,
toleranca športno specifičnih gibov brez bolečin, izgube simetrije in nevromišične kontrole.
V 4. fazi rehabilitacije (od 12. tedna dalje) se zgodi tranzicija, ko se gibanje iz ene ravnine zamenja s kontroliranim, dinamičnim gibanjem v več ravninah. Gibanje zahteva kapaciteto sprejemanja večjih sil na spodnje ekstremitete brez kolapsiranja kinetične verige.
V vadbeni program se progresivno dodajajo pliometrične vaje ter vaje za pridobivanje agilnosti in hitrosti, športnik pa se postopoma vrne v prvotno formo.
Specializirano zdravljenje v kliniki Medicofit
Zapleti v rehabilitaciji poškodbe labruma kolka in s tem povezano podaljšanje procesa zdravljenja se ponavadi zgodijo na prehodih iz ene faze v drugo.
Pogosto se pojavijo tendonitis upogibalke ali adduktorjev kolka, edem in iritacija sklepa, neravnovesje na področju mehkih tkiv, neustrezni gibalni vzorci ter bolečina v spodnjem delu hrbta ali sakroiliakalnem predelu.
Do tovrstnih komplikacij lahko pride zaradi pacientovega ali terapevtovega neupoštevanja predpisanih protokolov zdravljenja, velikokrat pa se zgodijo zaradi nenamernega prezgodnjega preobremenjevanja. V procesu rehabilitacije kot tudi v preventivnih programih vadbe je izjemno pomembno je komu zaupamo svoje telo.
Pravilno progresijo lahko izvaja le ekipa stokovnjakov multidisciplinarnih področij, ki med seboj profesionalno sodeluje ter predvsem razume mehanizem nastanka poškodbe in specifiko pacientovih telesnih obremenitev.
V kliniki Medicofit poteka rehabilitacija poškodb labruma kolka pod strokovnim nadzorom specialista. Proces zdravljenja je zastavljen na podlagi izkušenj iz klinične prakse kot tudi najnovejših strokovnih smernic. Zanašamo se na uporabo najsodobnejših instrumentalnih tehnik zdravljenja, kot sta Summus visokoenergijska laserska terapija in TECAR Wintecare terapija, ki jih uspešno kombiniramo s specialnimi manualnimi tehnikami.
ŠTUDIJA PRIMERA
Osnovni podatki o pacientu: 31-letni rokometaš je prišel na fizioterapevtsko rehabilitacijo po artroskopskem posegu zaradi natrganine labruma levega kolka. Za operacijo se je odločil zaradi ponavljajoče se bolečine v dimljah in nelagodja na področju kolka. Težave so se postopoma stopnjevale.
Začetno stanje: Pooperativni klinični pregled je razkril primerno celjenje kirurške rane, opazna je bila majhna oteklina. Pacient je poročal o pooperativni bolečini ter občutku nestabilnosti v kolku. Z mišičnim testiranjem smo ugotovili zmanjšano aktivacijo ključnih mišičnih skupin kot tudi splošno oslabelost kolčne muskulature.
Cilji zdravljenja: Zmanjšanje pooperativne bolečine, povrnitev gibljivosti in mišične moči ter postopna vrnitev k športni aktivnosti brez tveganja za ponovitev težav.
Potek zdravljenja: Za izboljšanje regenerativnih procesov smo uporabili širok spekter instrumentalnih postopkov – lasersko terapijo, fokusirane udarne valove ter TECAR terapijo. Za zmanjšanje miofascialne napetosti smo izvajali specialne tehnike manualne obravnave mehkih tkiv. Vadbena terapija se je progresivno izvajala od prve obravnave naprej. V sklopu tega se je intermitentno izvajala tudi vadba z omejenim krvnim pretokom (BFR).
Končno stanje: Pacient je, glede na zastavljeno časovnico rehabilitacije, uspešno napredoval in ob koncu zdravljenja dosegel zadovoljiv nivo funkcionalnosti. Poročal je o pozitivnem občutku v kolku ter odsotnosti bolečin.
V kliniki Medicofit verjamemo, da je uspešna rehabilitacija možna le z aktivnim pristopom, zato dajemo največji poudarek na progresivno vadbeno terapijo. Najnovejše znanstvene študije potrjujejo, da zgolj primerna obremenitev poškodovanega področja daje dolgoročne rezultate.
Naročite se na rehabilitacijo poškodbe labruma kolka
Viri in literatura
Ayeni, O. R., Alradwan, H., Sa, D.D., & Philippon, M.J., 2014. The hip labrum reconstruction: indications and outcomes—a systematic review Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 22, pp 737–743.
Bsat, S., Frei, H. & Beaule, P.E., 2016. The acetabulum labrum: A review of its function. Bone Joint J, 98, pp, 730–5.
Ferguson, S.J., Bryant, J.T., Ganz, R. & Ito, K., 2000. The influence of the acetabular labrum on hip joint cartilage consolidation: a poroelastic finite element model. J Biomech, 33(8), pp 953–960.
Groh, M.M. & Herrera, J., 2009. A comprehensive review of hip labral tears. Current reviews in musculoskeletal medicine, 2(2), pp 105-17.
Heiderscheit, B. & McClinton, S. 2016. Evaluation and Management of Hip and Pelvis Injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am, 27(1), pp 1-29.
Hlebš, S., Slakan Jakovljević, B. & Klauser, M., 2014. Manualna terapija – sklepna mobilizacija udov testiranje in terapija. Univerza v Ljubljani, Zdravsvtena fakulteta, pp 86-87.
Martin, H. D., Hatem M. A., Kivlan B. R. & Martin R. L. (2014): Function of the ligamentum teres in limiting hip rotation: a cadaveric study. Arthroscopy: the journal of arthroscopic & related surgery: official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 30(9) pp 1085─1091.
Moore, K.L., Dalley, A.F. in Agur, A.M.R. (2014). Clinically Oriented Anatomy. (7th ed.) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
Orbell, S. & Smith, T.O., 2011. The physiotherapeutic treatment of acetabular labral tears. A systematic review. Adv Physiother. 13, pp 153-161.
Reiman, M.P., Goode, A.P., Cook, C.E., Hölmich, P. & Thorborg, K. Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 49(12) pp 811.
Selders, R.M., Tan, V., Hunt, J., Katz, M., Winiarsky, R. & Fitzgerald, R.H., 2001. Anatomy, histological features and vascularity of the adult acetabular labrum. Clin Orthop Rel Res, 382, pp 232–240.
Wahoff, M., 2014. Rehabilitation after labral repair and femoroacetabilar decompression: Criteria-based progression through the return to sport phase. The International Journal of Sports Physical Therapy, 9(6), pp 813
