Sprednja križna vez je pogosto poškodovan in največkrat operiran ligament v kolenu. K poškodbam sprednje križne vezi (ACL) so predvsem nagnjeni športniki, ki so izpostavljeni pogostim spremembam smeri, velikemu številu skokov in intenzivnim kontaktnim situacijam.
Poškodbe sprednje križne vezi niso le domena športa, saj so pogoste tudi pri splošni populaciji. Glavno tveganje za poškodbo ACL je mišična šibkost posteriornih stegenskih mišic in kvadricepsa ter generalna neustrezna pripravljenost za izvajane športe in rekreativne aktivnosti.
Največ poškodb sprednje križne vezi je nekontaktne narave – pogosto se zgodijo ob doskoku ali pa ob hitri spremembi smeri. Poškodbam so močno podvržene ženske, relativno velika pa je tudi ponovljivost poškodbe ACL, saj se le ta giba med 10 in 25%.
Zaradi kompleksnosti poškodbe sprednje križne vezi (ACL) je rehabilitacija zahtevna in dolga. Ta namreč traja od 9 do 12 mesecev po izvedenem operativnem posegu, preden se lahko posameznik vrne na tekmovalno raven športa. Celostna fizioterapevtska rehabilitacija je po operaciji sprednje križne vezi je ključna za povrnitev gibljivosti, moči in nevromišične kontrole kolena.
Protokoli rehabilitacije morajo biti individualno načrtovani in znanstveno snovani, sicer je varen in učinkovit iztek rehabilitacije vprašljiv. Rehabilitacija mora biti sekvenčno razdeljena v več faz, ki upoštevajo zakonitosti celjenja in ligamentizacije grafta.
Sprednja križna vez (ACL) leži znotraj kolenskega sklepa in povezuje stegnenico (femur) z golenico (tibia). Funkcija ACL je preprečevanje zdrsa golenice v smeri naprej ter sodelovanje pri kontroli zunanje rotacije in hiper ekstenzije kolena. Sprednja križna vez izvira iz zadnjega dela stegnenice, prirašča se na sklepno ploskev golenice.
Povprečna dolžina sprednje križne vezi je med 3,5 cm in 3,9 cm, povprečna širina meri 1,1 cm. Sprednja križna vez je sestavljena iz dveh snopov, anteromedialnega in posterolateralnega snopa, ki regulirata napetost vezi. Anteromedialni snop je daljši, napet je med upogibanjem kolena, posterolateralni snop je krajši in sodeluje pri iztegovanju kolena.
V samem kontekstu stabilizacije kolena in poškodbe sprednje križne vezi so izrednega pomena primerno močne mišice. Predvsem mišici kvadriceps in hamstringi, ki zagotavljajo aktivno stabilizacijo kolena, s čimer je potreba po pasivni stabilizaciji zmanjšana – tako mišice razbremenijo in zmanjšajo napetost v sprednji križni vezi, s čimer je možnost za poškodbo manjša.
Eden glavnih ciljev konzervativnega zdravljenja poškodbe sprednje križne vezi je vzpostaviti stabilnost v sklepu. Mišice zadnje lože izvajajo z vidika stabilizacije kolenskega sklepa enako funkcijo kot sprednja križna vez (ACL), zato se v preventivnih programih vadbe za rizične športe priporoča vadba vzdržljivosti v moči in ekscentrična vadba moči zadnje lože.
Poškodba sprednje križne vezi
Mehanizem poškodbe
V splošnem poškodbe sprednje križne vezi delimo na kontaktne in nekontaktne poškodbe – kontaktnih poškodb ACL je približno 28%, medtem ko je nekontaktnih poškodb okvirno 71%. Najpogostejši razlog kontaktnih poškodb sprednje križne vezi je udarec ali nalet v zunanjo stran kolena, ki potisne koleno v valgus položaj (zvračanje kolena navznoter) in povzroči sočasno močan razteg in obremenitev vezi ACL, kar jo izpostavi rupturi.
Nekontaktne poškodbe ACL v veliki večini nastanejo med pristankom na tla po skoku ali med hitro spremembo smeri. V obeh primerih na iztegovalke kolena (kvadriceps) delujejo velike sile, zato se mišice krčijo ekscentrično – če niso dovolj močne, se napetost na križno vez močno poveča.
V obeh primerih prihaja tudi do notranje rotacije goleni in valgus položaja kolena, kar napetost na sprednjo križno vez dodatno poveča in jo izpostavi najšibkejši poziciji, v kateri se tveganje za rupturo drastično poveča. Opisan mehanizem poškodbe nam daje jasno sliko, da so najbolj ogroženi športniki prav tisti, ki izvajajo veliko število skokov in/ali hitrih sprememb smeri.
Pri ženskah kot najbolj tvegana športa za poškodbo ACL (sprednja križna vez) veljata rokomet in košarka, pri moških pa so najbolj ogroženi nogometaši, rokometaši in smučarji.
Pri rekreativnih aktivnostih so najbolj ogroženi odbojkarji, saj je zelo pogost vzrok poškodbe ACL neprimerna tehnika doskoka v kombinaciji s šibkimi mišicami kvadricepsa v ekscentričnih pogojih aktivacije.
Poškodbo sprednje križne vezi (ACL) običajno spremlja slišen pok, ki mu sledi pojav bolečine in intenzivno otekanje sklepa. Po koncu akutne faze poškodbe kolena bolečina načeloma ni več prisotna, prisoten pa je občutek nestabilnosti kolena, ki je dolgoročno tudi največji problem za poškodovanca.
Nestabilnost kolenskega sklepa vodi v hitrejše obrabe hrustanca sklepnih površin in hitrejši pojav osteoartritisa kolena, povečano je tudi tveganje za poškodbe preostalih struktur kolenskega sklepa. Eden glavnih ciljev konzervativnega zdravljenja poškodbe ACL je izboljšati stabilnost kolenskega sklepa.
Dejavniki tveganja
Napetost v sprednji križni vezi zmanjša ustrezna mišična moč kvadricepsa in zadnje lože, ki zagotavljata aktivno stabilizacijo sklepa. Šibkost obeh ali ene izmed mišic tako nedvomno poveča tveganje za poškodbo.
Poleg neustrezne moči mišic zadnje lože in kvadriceps, tveganje za poškodbo sprednje križne vezi poveča slaba aktivnost mišice gluteus medius in s tem posledično slaba kontrola gibanja v kolku, kar poveča uhajanje kolena v notranjo rotacijo, izven optimalne linije.
S slabo kontrolo kolka je direktno povezana tudi sama tehnika doskoka. Gibanje kolena izven njegove optimalne linije pri manjših obremenitvah niti ni tako problematično, vendar, ko gre za pristanek po skoku ali za drugo visoko obremenitev kolena, pomeni kombinacija slabe postavitve kolena in visoke sile pogosto past za travmatsko poškodbo sprednje križne vezi.
Tveganje za poškodbo sprednje križne vezi se tudi poveča, če je doskok izveden z bolj iztegnjenim kolkom in/ali kolenom, kar onemogoči optimalno mišično stabilizacijo sklepa in poveča napetost na pasivne stabilizatorje – križno vez.
Pomemben dejavnik tveganja poškodbe ACL je tudi spol oziroma s spolom pogojena širina medenice. Ženske so poškodbam ACL (sprednja križna vez) bolj podvržene zaradi naravno širše medenice. Tveganje za poškodbo ACL je glede na najnovejše raziskave pri ženskah 1,7x večje kot pri moških, številka pa se razlikuje glede na šport.
Širina medenice pogojuje tako imenovan kot Q (pri moški 10-14°, pri ženskah pa 15-17°), ki definira kot nagiba stegnenice glede na vertikalno linijo. V kolikor je kot Q povečan, je povečan tudi sam valgus kolena, ki predstavlja mehanizma poškodbe, ko je podvržen visoki obremenitvi in/ali hitri spremembi smeri gibanja.
Med dejavnike tveganja za poškodbo sprednje križne vezi spadajo tudi starost, sestava telesa in pretekla poškodba ter nestabilnost sklepa, ki jo lahko povežemo z že prej omenjeno mišično šibkostjo.
Omeniti je potrebno tudi, da je tveganje za poškodbo ACL večje pri nižjem rangu športnikov kot pri elitnih športnikih, saj so elitni športniki po navadi telesno bolje pripravljeni, urejen imajo tudi preventivni protokol vaj.
Ključno je, da po poškodbi ACLhitro opravite pregled pri zdravniku specialistu ortopedu ali travmatologu in po napotkih naredite diagnostični pregled. Specialist ortoped ali travmatolog s pregledom izloči možnost drugih poškodb.
Po nekaj dneh, ko oteklina izgine ali nemudoma po poškodbi opravite magnetnoresonančno (MR) slikanje, ki poleg specialne diagnostike s kliničnimi testi natančno poda podatke o sami poškodbi.
Specialni klinični testi, ki se uporabljajo so npr. Lachmanov test, ki se je izkazal za najbolj zanesljivega pri diagnosticiranju poškodb ACL. Pri velikem deležu poškodb sprednjih križnih vezi (ACL) je pridružena še poškodba meniskusa ali preostalih kolenskih vezi in struktur.
Po opravljenem diagnostičnem pregledu je potrebno določiti potek zdravljenja (kirurško ali konzervativno zdravljenje) in začeti z obravnavanjem otekline ter vnetja s hlajenjem (prvi dan) in protivnetnimi zdravili (prvih nekaj dni), pacient običajno dobi tudi opornico kolena.
V primeru kirurške metode zdravljenja pričnemo z predoperativno vadbo, v primeru konzervativne metode zdravljenja pričnemo z rehabilitacijsko vadbo. V vsakem primeru je ključno, da pričnemo z izvajanjem specialnega režima vaj, ko se bolečina in občutljivost sklepa zmanjšata.
Kirurško zdravljenje
V splošnem je zdravljenje poškodbe ACL kirurško, ni pa to nujno. Operacije sprednje križne vezi ne potrebujejo posamezniki, ki ne izvajajo aktivnosti, ki močno obremenjujejo sprednjo križno vez. Nerizični športi v tem primeru so kolesarjenje, hoja, plavanje, tek na smučeh ali lažji tek.
Ne operira se posameznikov z artritisom, starejših in na splošno fizično manj aktivnih. Sprednja križna vez ima zelo nizek potencial samoceljenja, vendar ta pri mlajših vseeno obstaja, zato se ob delni rupturi sprednje križne vezi pri mladostnikih pogosto najprej priporoča konzervativno zdravljenje poškodbe.
Operacija sprednje križne vezi poteka po artroskopski metodi, ki je v tem primeru najbolj učinkovita. Pri posegu gre za menjavo vezi z odvzemom materiala iz drugega predela telesa, vsadek imenujemo »graft«. Graft se kirurško vstavi na mesto poškodovane križne vezi. Graftov poznamo več, vsak pa s seboj nosi specifične mehanske lastnosti, prednosti in slabosti.
Največ graftov je t. i. avtograftov. Le-tega se odvzame iz pacientovega tkiva, običajno je to kita zadnje lože (semitendinosus/gracilis). Ker je graft odvzet iz enakega organizma, ga le-ta ne zavrne, a je pri tovrstni operaciji običajno prizadeto odvzemno mesto, torej npr. zadnja loža.
Poleg avtografta poznamo še allograft, ki je v bistvu umeten graft, zato je kirurški poseg krajši, saj ni odvzema grafta iz telesa pacienta. Pozitivna stran je tudi, da ni prizadetega odvzemnega mesta, tveganje pa predstavlja možnost, da graft telo zavrne.
Naslednji pogosto uporabljen graft je BTPB graft, kjer se iz kolena v osnovi odvzame del patelarnega ligamenta skupaj z delom kosti pogačice. Celjenje kosti na kost naj bi bilo namreč najbolj optimalno, kar pomeni močnejše narastišče vezi, poleg tega je graft že v osnovi zelo čvrst.
Zadnji pogosto uporabljen graft je tako imenovani STG graft, kjer se graft odvzame iz kite mišice gracilisa. Prednost je manjši upad moči v kolenu, slabost pa je občutljiv graft, ki zahteva daljši čas okrevanja in vraščanja, mogoč je tudi pojav prizadete notranje rotacije kolena, ki vodi v težave s spremembami smeri.
V primeru uporabe BTPB grafta,odvzem neposredno povzroči večjo atrofijo mišice kvadricepsa, kar vodi v zelo velik deficit moči in daljšo prizadetost kolena, dolgoročno se lahko pojavijo anteriorne bolečine v kolenu (skakalno koleno), poveča se nevarnost za frakturo pogačice.
Glede na prednosti in slabosti uporabe vrste grafta, in glede na zahteve aktivnosti posameznika oz. športa, se pacient skupaj z zdravnikom in/ali kirurgom odloči, kateri graft se bo v operativnem posegu uporabil.
Predoperativna vadba
Prvi cilj predoperativne vadbe oziroma konzervativnega zdravljenja poškodbe sprednje križne vezi, če operativni poseg ni planiran, je zmanjševanje otekline in vnetja s terapijami. V prvi fazi rehabilitacije se uporabljajo primerne instrumentalne in manualne terapevtske tehnike, ko enkrat zmanjšamo akutno reakcijo kolena na poškodbo pa pričnemo z izvajanjem vaj za krepitev mišic kvadricepsa in zadnje lože.
Grafte za novo križno vez se večinoma odvzema iz tkiv pacienta (zadnja loža, patelarni ligament) zato je med pomembnejšimi cilji predoperativne rehabilitacije dodatna krepitev tkiva, ki bo služilo kot odvzemno mesto za graft ACL.
Ključno je, da minimaliziramo upad mišične moči po operaciji in, da izboljšamo efektivnost zdravljenja sprednje križne vezi. S primernim protokolom vadbe, ki krepi odvzemno mesto za graft ACL zmanjšamo možnost vnetij v postoperativni fazi.
Poleg krepitve glavnih kolenskih mišic zadnje lože in kvadricepsa, je priporočljiva tudi krepitev preostalih mišičnih struktur kolena, saj s tem zmanjšamo padec splošne fizične pripravljenosti telesa po operaciji.
Cilj predoperativne vadbe je dvigniti aktivacijo mišic, odpraviti asimetrije in ohraniti nivo fizične kondicije. Pogosto obstaja ob poškodbi ACL tveganje za poškodbe preostalih mehkiv tkiv telesa zaradi padca splošne telesne pripravljenosti.
Ključno je, da rehabilitacijo in prerehabilitacijo izvajamo celostno. V protokole prerehabilitacije ACL je potrebno vključiti tudi vaje za mobilnost kolka in vaje za ohranjanje polnega obsega gibanja kolenskega sklepa.
S primernim protokolom vadbe, ki krepi odvzemno mesto za graft ACL zmanjšamo možnost vnetij v postoperativni fazi.
Pooperativna vadba
Graft, ki je bil operativno vstavljen na mesto poškodovane sprednje križne vezi, se mora čvrsto vrasti v kost in pridobiti kompaktnost. Proces celjenja grafta lahko razdelimo na 3 faze:
faza začetnega celjenja grafta,
faza proliferacije.
faza ligamentizacije grafta.
V času od 1. do 9. postoperativnega meseca se čvrstost grafta spreminja, sočasno s strukturnimi spremembami grafta se spreminja tudi nevarnost za ponovno poškodbo. Graft ACL je najšibkejši in tako najbolj izpostavljen poškodbi med 6. in 12. tednompo operaciji sprednje križne vezi.
Izredno pomembno je, da pooperativno vadbo izvajate pod nadzorom fizioterapevta in kineziologa ter da so rehabilitacijske vaje individualno prilagojene statusu poškodbe pacienta in postoperativnemu mesecu.
Glede na potrebo po dolgi odsotnosti od športnih aktivnosti po poškodbi ACL, so se skozi znanstveno literaturo in prakso razvila jasna načela na katerih temelji sistem celostne rehabilitacije. Pooperativno vadbo po rekonstrukciji ACL v osnovi razdelimo na 5 faz, ki sistemsko sledijo ena drugi, vsaka pa ima svoje cilje.
Za napredovanje med fazami so določeni znanstveno podprti kriteriji. V splošnem je pomembna načrtovana progresija vaj od specifičnih rehabilitacijskih vaj do generičnih vaj za razvoj moči in vzdržljivosti in v zadnji fazi ponovno do specifičnih vaj, vendar glede na šport oz. stopnjo telesne aktivnosti.
V prvi fazi rehabilitacije po poškodbi ACL je cilj vzpostaviti normalno gibljivost kolenskega sklepa, izvaja se izometrična krepitev kvadricepsa in zadnje lože, izvajajo se vaje za aktivacijo gluteusov, cilj je doseči polno prenašanje teže na operirano okončino in posledično razviti hojo brez uporabe bergel. Za izboljšanje procesov celjenja in regeneracije tkiva se dopolnilno izvajajo instrumentalni postopki zdravljenja.
V drugi fazi rehabilitacije po poškodbi ACL začnemo izvajati specialne vaje za razvoj moči, nadaljujemo pa tudi s progresijo vadbe gibljivosti in ravnotežja.
Tretja, četrta in peta faza rehabilitacije v praksi predstavljajo prehod iz rehabilitacije v izvajanje športnih aktivnosti. Pogosto rečemo, da gre za prehod iz faze zdravljenja v polno funkcionalnost telesa. Naši standardi za rehabilitacijo ACL so postavljeni visoko, ne sprejmemo nič manj kot enako raven funkcionalnosti telesa pacienta kot pred poškodbo.
Tretja faza rehabilitacije po poškodbi ACL predstavlja napredna rehabilitacija v kateri intenzivno nadgrajujemo mišično moč. Uporablja se pravzaprav generične vaje in programe za povečanje mišične mase, ki predstavljajo anatomsko osnovo za visok nivo športne zmogljivosti in varnosti kolena.
Četrta faza rehabilitacije po poškodbi ACL predstavljajo specialne vaje moči, trening postaja že bolj specifičen in usmerjen v tip telesne aktivnosti pacienta. Športnika pričnemo intenzivno pripravljati na zahteve športa, zato v trening vključujemo tek, spremembe smeri in skoke. V četrti fazi rehabilitacije se izvajajo vaje na koordinacijski lestvi, vaje zaustavljanja in učenje tehnike pristanka.
Peta faza rehabilitacije po poškodbi ACL predstavlja fazo vrnitve v šport – faza je časovno umeščena med 6. in 12. mesec po operaciji sprednje križne vezi in je izredno variabilna saj je specialno usmerjena v pripravo pacienta na njegovo raven telesne aktivnosti.
Fizično manj aktivni posamezniki začnejo izvajati rutinsko vadbo za moč telesa, ki jo nato vzdržujejo dolgoročno, za športnike pa je 5. faza rehabilitacije daljša in napornejša, saj preide v specialno kondicijsko pripravo.
Čvrstost grafta je v 5. fazi rehabilitacije že visoka, od športnika pa je odvisno na kakšno obremenitev graft še dodatno pripravimo, da zmanjšamo verjetnost ponovne poškodbe. Peta faza rehabilitacije zajema najbolj prilagojeno oz. specifično fazo rehabilitacije, kjer vključujemo praktično že vse elemente športnih gibanj z volumnom in intenzivnostjo, ki se pojavlja med športnimi aktivnostmi.
Vaje v 5. fazi rehabilitacije so popolnoma prilagojene zahtevam športa oz. zahtevam življenjskega sloga, saj le tako lahko dosežete primerno stopnjo telesne pripravljenosti, da se varno in učinkovito vrnete v športne aktivnosti. Pomembno je tudi, da dosežete ustrezno psihološko pripravljenost na vrnitev v tekmovalni ritem. Ključno je, da pacient ob koncu rehabilitacije pridobi polno zaupanje v svoje koleno in ne anticipira več negativnih scenarijev.
Celosten proces rehabilitacijske vadbe je potrebno skrbno spremljati z diagnostičnimi meritvami in drugimi tako subjektivnimi, predvsem pa objektivnimi pokazatelji. Rehabilitacija poškodbe sprednje križne vezi je multidisciplinarna domena fizioterapije, kineziologije in diagnostike. Največ napak pacienti napravijo sami pri postavljanju samodiagnoz in pri iskanju pomoči na socialnih omrežjih ter drugih spletnih kanalih, kjer je težko preveriti kredibilnost informacij, še težje pa dolgoročno načrtovati sistem vaj.
Sistemsko po fazah izvajana, znanstveno podkrepljena in individualno prilagojena postoperativna vadba je ključna za uspešno rehabilitacijo sprednje križne vezi in varno vrnitev v šport ter opravljanje vsakodnevnih dejavnosti.
Diferenciacija treninga po poškodbi glede na šport
Športnik mora biti pripravljen na zahteve svojega športa, te pa se med različnimi športi tudi v veliki meri razlikujejo. Po poškodbi sprednje križne vezi je diferenciacija programa telesne priprave še bolj ključna, saj moramo pogosto pri poškodovanem športniku v sistem treninga uvesti dolgoročne specialne preventivne protokole.
Pri poškodovanem rokometašu bo poudarek na drugačnih vajah in gibalnih vzorcih, kot bo poudarek pri enaki poškodbi smučarja ali nogometaša. Obremenitve na koleno varirajo med različnimi športi, zato ne obstaja generičen program rehabilitacije sprednje križne vezi. Specifično glede na izvajan šport se v gibanje vključujejo celotne kinetične verige mišic na različne načine, zato jih moramo v skladu s specifikami športa tudi rehabilitirati in trenirati.
Nekateri športi (npr. odbojka) od športnika zahtevajo večjo količino skokov, zato je tam bolj smiselno dodatno poudarjati učenje tehnike doskoka, medtem ko je pri nogometu veliko več hitrih sprememb smeri in je posledično bolj smiselno več časa posvetiti vadbi agilnosti in krepitvi mišic, ki k temu prispevajo več.
Kaj morate vedeti?
Poškodba sprednje križne vezi (ACL) je kompleksna, predvsem pa dolgoročno zahtevna travma z vidika rehabilitacije, vrnitve v šport in več psiholoških dejavnikov. Poškodba sprednje križne vezi (ACL) ni redka, saj je njena prevalenca visoko pri vseh ekipnih in adrenalinskih športih, kjer so posamezniki bolj ogroženi. Med takšne športe sodijo rokomet, odbojka, smučanje, deskanje na snegu in nogomet.
Za varno in učinkovito vrnitev v vsakdanje, predvsem pa v športne aktivnosti je potrebno izvajati znanstveno podprto insistemsko zasnovano progresijo rehabilitacijske vadbe, ki prehaja iz specifičnih in terapevtskih aplikacij na bolj generične oblike vadbe in programe telesne priprave.
Ključno je, da s terapijami in rehabilitacijsko vadbo zagotovimo ustrezne prilagoditve grafta, da po vrnitvi v šport in rekreativne aktivnosti ne pride do ponovne poškodbe vezi in, da obenem zagotovimo vrnitev pacienta na najvišji nivo fizične zmogljivosti.
Poškodba sprednje križne vezi ni enostavna, posledice neustrezne ali celo slabe rehabilitacije so lahko dolgoročne narave. Ključno je, da izberete strokoven proces rehabilitacije svoje poškodbe ACL pri strokovnjaku, ki je na dotičnem področju fizioterapije sposoben širšega razumevanja tveganj in postopkov individualizacije rehabilitacije sprednje križne vezi.
Naročite se na rehabilitacijo po operaciji sprednje križne vezi
Literatura
Benjaminse, A., Gokeler, A. in van der Schans, C. P. (2006). Clinical diagnosis o fan anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sport Physical Therapy, 36: 267 – 288.
Boden, B. P., Dean, G. S., Feagin, J. A., … in Garrett, W. E. (2000). Mechanisms of Anterior Cruciate Ligament Injury. Otrhopedics, 23(6): 573-578.
Gupta, R., Bahadru, R., Malhotra, A., … in Gupta, P. (2016). Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Hamstring Tendon Autograft With Preserved Insertions. Atrhroscopy Techniques, 5(2): 269-274.
Hewett, T. E., Myer, G. D. in Ford, K. R. (2006). Anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Part 1: mechanisms and risk factors. American Journal of Sports Medicine, 34: 299-311.
Magnussen, R. A., Meschbach, N. T., Kaeding, C. C., … in Spindler, K. P. (2015). ACL graft and contralateral ACL tear risk within ten years following reconstruction. JBJS Reviews, 3(1): 1-8.
Montalvo, A. M., Schneider, D. K., Yut, L., … in Myer, G. D. (2019). “What’s my risk of sustaining an ACL injury while playing sports?” A systematic review with meta-analysis. British journal of sports medicine, 53(16): 1003–1012.
Niederer, D., Engeroff, T., Wilke, J., in Banzer, W. (2018). Return to play, performance, and career duration after anterior cruciate ligament rupture: A case-control study in the five biggest football nations in Europe. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 28(10): 2226–2233.
Powers, C. M. (2010). The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. Journal of Orthopaedic & Sport Physical Therapy, 40: 42-51.
