Ste se kdaj vprašali, zakaj vas po intenzivnem športnem treningu boli koleno? Morda ste že slišali za izraz “skakalno koleno”, vendar ne veste, kaj točno pomeni. Ta boleča poškodba lahko resno vpliva na vašo sposobnost gibanja in vsakodnevne aktivnosti, če je ne zdravite pravočasno in pravilno.
Skakalno kolenoali patelarna tendinopatija je stanje, ki prizadene mnoge športno aktivne posameznike. Značilna je lokalizirana bolečina na spodnjem delu pogačice, ki se poveča ob fizični obremenitvi. Bolečina je vezana na ekstenzorni mišični aparat kolena in se pojavi kot posledica prekomernih obremenitev.
Stanje lahko povzroči dolgotrajno odsotnost športnikov iz trenažnega in tekmovalnega procesa. Prav tako lahko dolgotrajna obremenitev poškodovane tetive povzroči trajne poškodbe, kar še dodatno oteži okrevanje.
Kljub kompleksnosti poškodbe, obstajajoučinkovite rešitve za zdravljenje patelarne tendinopatije. S pravilno diagnozo, specialno fizioterapijo in ciljno usmerjenimi vajami lahko zmanjšate bolečino, izboljšate funkcionalnost kolena in se vrnete k svojim priljubljenim aktivnostim.
V tem prispevku bomo podrobneje raziskali vzroke, simptome in najučinkovitejše metode zdravljenja patelarne tendinopatije, da boste lahko ponovno aktivno in brez bolečin uživali v svojih športnih podvigih.
Zdrave tetive so sestavljene iz skupkov kolagenskih niti, le te pa so ovite v ovojnice. Prava sinovialna ovojnica je prisotna le pri nekaterih tetivah v telesu npr. tetiva tibialis posterior, peronealna tetiva ter tetive ekstenzorjev in fleksorjev zapestja in dlani.
Ostale tetive so ovite v tanko tkivo, pod katerim je tekočina, ki proizvaja lubrikacijo, preprečuje frikcijo in varuje samo tetivo. Ekstracelularni matriks tetive je sestavljen iz kolagena tipa I(65-80%), kar omogoča, da je tetiva močna in zmožna premagovati visoke obremenitve, elastina (1 – 2 %), kar tetivi zagotavlja elastičnost, ter proteoglikanov (1-5%) in anorganskih komponent (0,2%).
Celice med seboj komunicirajo prek spojev in ta signalizacija jim omogoča, da zaznajo mehansko obremenitev in se odzovejo nanjo. Tetive so inervirane z živci sosednjih mišic, vsebujejo pa veliko različnih mehanoreceptorjev ki zaznavajo stopnjo pritiska, spremembe položaja in hitrost gibanja, kar jim omogoča hitre prilagoditve na dinamične spremembe.
Ker tetive opravljajo različne funkcionalne naloge na različnih anatomskih mestih v telesu se med seboj razlikujejo tako po strukturi, kompoziciji, celičnem fenotipu in metabolizmu. Mehanični odziv tetitve je odvisen od njenega prečnega preseka in dolžine. Večji kot je prečni presek, večje sile lahko prenaša preden pride do poškodbe.
Stopnja presnove tetive je relativno omejena in je nižja kot pri skeletni mišici, okrevanje tetive po poškodbi traja več časa v primerjavi z mišicami.
Vpliv anatomije kolenskega sklepa na nastanek skakalnega kolena
Kolenski sklep je po zgradbi najbolj kompleksen sklep v človeškem telesu. Zaradi zgradbe, izpostavljenosti zunanjim silam in velikim funkcionalnim zahtevam je najbolj pogosto poškodovani sklep.
med kolenske kosti sodijo femur, tibia, fibula in patela,
med strukture zunaj sklepa spadata kolateralna ligamenta, sklepna ovojnica in tetivno-mišični aparat,
med znotraj-sklepne strukture pa uvrščamo križna ligamenta in meniskusa,
kolenski sklep dovoljuje gibanje predvsem v sagitalni ravnini (ekstenzija-fleksija). Ko je koleno v položaju fleksije in sta kolateralni vezi sproščeni, sta okrog vertikalne osi možni tudi medialna in lateralna rotacija.
Kako anatomija kolenskega sklepa vpliva na nastanek poškodbe skakalno koleno? Mišice kvadricepsa so s skupno tetivo (tetiva kvadricepsa) povezane s zgornjim delom pogačice. Patelarni ligament pa povezuje spodnji del pogačice z golenico oz. golenično grčavino (lat. tuberositas tibiae). Sile, ki jih ustvarja štiriglava stegenska mišica delujejo skozi pogačico kot škripec, zaradi česar se koleno iztegne.
V znanstveni raziskavi, kjer so primerjali diagnostično slikanje vrhunskih športnikov z izraženo patologijo in tiste brez prisotne patologije, so ugotovili, da strukturne spremembe izražene na sliki ne pomenijo vedno tudi kliničnih simptomov.
Pojavnost skakalnega kolena
Skakalno koleno je stanje, ki se primarno razvije pri mladih športnikih, starih od 15 do 30 let. Statistično večkrat prizadene moške, ki se ukvarjajo s športi, ki vključujejo veliko skokov. Najpogosteje so to odbojka, košarka in rokomet. V Evropi je med mladimi vrhunskimi odbojkaši prevalencapatelarne tendinopatije med 40 – 50 %. Ponavljajoči se skoki, ki so potrebni med igranjem odbojke, košarke ali rokometa, zahtevajo konstantno obremenjevanje patelarne tetive.
Stanje zasledimo tudi med športniki, ki se ukvarjajo z atletiko ali tenisom, saj omenjena športa zahtevata hitre spremembe smeri.
Moč in hitrost, ki ju je potrebno generirati za odskoke in doskoke, kontaktno ustvarja potrebe patelarne tetive, da shrani in potem sprosti kinetično energijo. Prav zato je pomembno, da športniki pravočasno prepoznajo težave s kolenom in ob pojavu bolečine primerno ukrepajo.
Splošni dejavniki tveganja za razvoj tendinopatije so starost nad 50 let, povečanje sile, ki delujejo na tetivo ter metabolični, hormonalni in genetični dejavniki. Pri patelarni tendinopatiji vidimo, da imajo največji vplivzunanji dejavniki tveganja kot so velike sile, ki se dogajajo med ponavljajočo se aktivnostjo, kot so skoki, tek in hoja navzdol po klancu.
Najpomembnejši dejavnik tveganja za skakalno koleno je slaba treniranost stegenskih in kolčnih mišic. Nizka kapaciteta prenašanja obremenitve pomeni, da se preobremenitev patelarnega ligamenta lahko zgodi že pri relativno nizkih obremenitvah kot je hoja navzdol po klancu ali hoja po stopnicah.
Reaktivna faza patelarne tendinopatije
Prva faza reaktivne tendinopatije se začne, ker tenociti, ki so sicer odgovorni za metabolizem proteoglikanov v tetivi, preidejo v disbalans. Da se to zgodi so lahko odgovorni zunanji dejavniki – kot se to zgodi pri skakalnem kolenu.
Ob tem tenociti producirajo več proteoglikanov, ti pa nase vežejo več vode. Tetive normalno ne vsebujejo veliko vode. Več vode v tetivi pomeni otekanje in zadebelitev, kar pa povzroči, da kolagenske niti niso več paralelno poravnane. Telo zazna patologijo ter poskuša popraviti stanje, čemur pravimo nevrovaskularizacija. Ta faza je značilna za patelarno tendinopatijo.
Zadnjo fazo tendiopatije predstavlja degenerativna tendinopatija, kar pomeni, da je sama tetiva strukturno tako spremenjena, da ne more več kvalitetno opravljati svoje funkcije. Zadnja faza je ireverzibilna in pogosto opažena pri starejših.
Diagnosticiranje skakalnega kolena
Najbolj pomemben faktor pri postavljanju diagnoze skakalnega kolena je kvalitetna anamneza simptomov in poteka razvoja poškodbe. Potrebno je ugotoviti kdaj in ob katerih gibih se bolečina pojavlja ter kako je potekala progresija simptomov ob obremenitvi.
Pri skakalnem kolenu je bolečina prisotna na spodnjem robu patele ter močno povezana z obremenitvijo. Drugi simptomi so lahko tudi bolečina ob podaljšanem sedenju, pri počepih in hoji po stopnicah, vendar so tovrstne bolečine lahko prisotne tudi pri patelofemoralnem sindromu.
Zato je za postavljanje pravilne diagnoze potrebno zelo dobro opisati tudikdaj bolečina ni prisotna. Če se pojavlja med kolesarjenjem ali plavanjem, ko na patelofemoralni sklep ne delujejo velike sile, to lahko kaže na drugo patologijo. Prav tako tek ne spada med najbolj pogoste faktorje za nastanek skakalnega kolena.
Bolečina je lahko prisotna tudi v mirovanju in se pogosto izboljša med ogrevanjem (fenomen ogrevanja), stanje pa se značilno poslabša en dan po visoko intenzivni aktivnosti.
Diagnostično slikanje je lahko v pomoč, vendar ima klinična prezentacija večjo pomembnost in natančnost seveda ob predpostavki, da pregled izvaja usposobljen strokovnjak.
Fizioterapevt ob pregledu analizira delovanje celotne spodnje okončine in identificira deficite, ki se morebiti pojavljajo na kolku, kolenu, gležnju in stopalu na prizadeti okončini.
Pogosto se pojavlja zmanjšana moč mišic gluteus maximus, m. kvadriceps in mečnih mišic, kar se lahko objektivno oceni s kliničnimi testi (ponavljajoče izvajanje vaje mali most ali dvigov na prste za ocenjevanje moči mečnih mišic, enonožni počep ali izteg kolena proti uporu).
Potrebno je dobro oceniti postavitev stopala, gibljivost sprednjih in zadnjih stegenskih mišic ter obseg gibljivosti dorzifleksije pod obremenitvijo lastne teže. Opazovati je potrebno tudi izvedbo skokov in poskokov.
Znano je, da pri patelarni tendinopatiji lahko opazimo zmanjšano fleksijo v kolenskem sklepu ob pristanku po izvajanju vertikalnega skoka.
Rehabilitacija skakalnega kolena traja minimalno 3 mesece za sanacijo vzrokov poškodbe, v kolikor so težave prisotne več let pa rehabilitacija običajno traja dlje kot 6 mesecev.
Zdravljenje skakalnega kolena
Odpravljeni simptomi pri zdravljenju tendinopatij ne pomenijo ozdravljene poškodbe. Funkcijo sklepa je potrebno izboljšati do te mere, da dosežemo 95% funkcionalno simetrijo v moči med nogama brez pojava simptomov. Predvsem pa moramo doseči enako ali boljše funkcionalno stanje sklepa in mišično-skeletnega sistema kot je bilo pred pojavom skakalnega kolena.
Če se s športom ukvarjate rekreativno, bo rehabilitacija lažje obvladljiva zaradi dejstva, da lahko za določeno obdobje lažje prekinete z aktivnostjo zaradi katere ste razvili patologijo.
Razumemo in želimo si, da se čim prej vrnete v aktivnosti, v katerih uživate. Ker pa se skakalno koleno razvije zaradi prekomerne sile, ki deluje na patelarno tetivo, bo počitek z usmerjeno rehabilitacijo izboljšal izid zdravljenja in povečal verjetnost, da se vrnete v šport.
Če se s športom ukvarjate profesionalno bo tovrstna prekinitev od športne aktivnosti, zaradi različnih faktorjev, težje izvedljiva in zato je rehabilitacijski potek bolj zapleten.
Nekatere znanstvene raziskave nakazujejo, da se več kot tretjina športnikov, ki so v procesu rehabilitacije patelarne tendinopatije, ne more vrniti k športni aktivnosti v šestih mesecih, kar 53% vrhunskih športnikov pa predčasno zaključi svojo kariero.
Vloga specialne kineziološke vadbe
Ključna pri zdravljenju skakalnega kolena je individualna rehabilitacijska vadba. Specialna vadba in natančno dozirano obremenjevanje kolena sta dva glavna predpogoja za uspešno rehabilitacijo skakalnega kolena. To je osrednji in najbolj učinkovit način zdravljenja patologije.
Najbolj raziskana intervencija za zdravljenje skakalnega kolena je vadba, še posebej vaje v ekscentričnem načinu kontrakcije mišic. Primer takšne vadbe je program počepov na klančini, kjer pacient izvede 3 do 5 serij po 15 ponovitev 2-krat dnevno.
Izbira primernih vaj je vedno odvisna od fizičnih spodobnosti in stanja poškodbe posameznika. Če fizioterapevt oceni, da je za vas dobro, da začnete s postopno progresijo vaj se svetuje štiri fazni rehabilitacijski proces.
V prvi fazirehabilitacije izvajamo izometrične vaje in submaksimalno ekscentrično vadbo. Med vajami lahko zaznavate več kot minimalno bolečino, izvajamo pa jo minimalno trikrat tedensko pod nadzorom strokovnjaka. Izometrična vadba deluje odlično v prvi fazi rehabilitacije skakalnega kolena pri obvladovanju intenzitete bolečine.
Dober indikator za uspešnost rehabilitacije skakalnega kolena je odsotnost bolečine na testu enonožnega počepa na klančini, takoj po izometrični vadbi. Vaje se morajo izvajati v izolaciji, prva faza zdravljenja pa lahko traja nekaj tednov ali še dlje.
Sledi druga fazarehabilitacije skakalnega kolena, kjer je poudarek na izotonični obremenitvi. Ob izvajanju vaj je dovoljena je minimalna stopnja bolečine (3/10). Specialne vaje izvajamo minimalno trikrat tedensko tako kot v prvi fazi rehabilitacije, vadbene enote so daljše, stopnja absolutne obremenitve na koleno je višja.
Fleksija kolena preko 90° je v lahko v začetnih fazah provokativna, zato jo bolj obremenjujemo v drugi fazi rehabilitacije skakalnega kolena. Med prostimi dnevi vam svetujemo, da izvajate vaje iz prve faze.
Tretja fazarehabilitacijeskakalnega kolena se nanaša na ekscentrične, koncentrične in ekcentrično-koncentrične obremenitve. Zahteva ustrezno moč (4 do 8 ponovitev enonožnega potiska s 150 % telesne teže za večino športnikov, ki veliko skačejo) in doslednost. Ta faza zahteva tudi izvedbo ‘’return to sport’’ protokol – testne baterije za vračanje v športne aktivnosti. Vaje se izbirajo na način, da replicirajo potrebe športa – skoki na eni nogi ali skoki v stran.
Ta faza lahko traja od nekaj tednov do nekaj mesecev. Odbojkaš med tipičnim treningom izvede približno 300 skokov, zato je potrebno športnika dobro pripraviti na obremenitve, ki ga čakajo.
Četrtafaza rehabilitacije skakalnega kolena je faza vračanja v šport, kjer združujemo vse elemente, ki jih posamezni šport zahteva in predvsem kombiniramo športno specifične treninge s preventivno vadbo in specialnimi vajami za četrto fazo rehabilitacije.
Izometrične vaje iz prve faze rehabilitacije je priporočljivo izvajati le po potrebi, npr. pred in po treningu za takojšni pozitiven učinek na bolečino oz. za ogrevanje sklepa. Potrebno je tudi izvajati vaje za moč mišic drugih sklepov, če so bili zaznani deficiti v mišični moči.
ŠTUDIJA PRIMERA
Osnovni podatki o pacientu: 27-letni atlet je obiskal diagnostično terapijo zaradi vse večjih bolečin na sprednji strani kolena, pod pogačico.
Začetno stanje: Intenzivne bolečine so se začele pojavljati ob koncu posameznih treningov ter še posebej dan po treningu. Klinični pregled je razkril povečano občutljivost patelarnega ligamenta in bolečino ob maksimalnem upogibu kolena. Obremenilno testiranje je dodatno izzvalo simptome.
Cilji zdravljenja: Odpraviti bolečino, okrepiti osnovno mišično moč ter izboljšati športno-specifične gibalne vzorce.
Potek zdravljenja: Zdravljenje bolečine je zajemalo uporabo instrumentalnih postopkov – laserske in TECAR terapije ter udarnih valov. Največji poudarek je bil na progresivni krepitvi predvsem ekscentrične moči mišice quadriceps. V zadnji fazi zdravljenja smo opravili še športno-specifični trening za varno vrnitev k športni aktivnosti.
Končno stanje: Pacient je poročal o izboljšani mišični moči in odsotnosti bolečin. Obremenilno testiranje je potrdilo sposobnost varne vrnitve k športni aktivnosti.
Ko se športnik vrne k športni aktivnosti, je potrebno še naprej redno izvajati specialno vadbo za skakalno koleno. Vaje iz 2. faze rehabilitacije je potrebno izvajati vsaj 2-krat tedensko.
Kaj morate vedeti?
K patelarni tendinopatiji so nagnjeni mlajši, aktivni posamezniki, ki pri športu izvajajo veliko skokov ali hitrih menjav smeri. Za rehabilitacijo tetiv ne obstaja posplošen protokol, zato je izjemno pomembno sodelovanje celotnega strokovnega tima in sprotno prilagajanje programa rehabilitacije.
Pri patelarni tendinopatiji je izredno pomembno, da se zavedate, da lahko odsotnost bolečine med vadbo lahko daje lažne informacije o stanju poškodbe. Tetiva se med gibanjem ogreje in ne boli, to pa vam daje lažen občutek, da lahko stopnjujete aktivnost.
Pomembno je predvsem kakšna je reakcija tetive v obdobju 24 ur po športni aktivnosti. Zadovoljivo je, če je v tem obdobju nivo bolečine nizek in stabilen, saj ni potrebno, da bolečino popolnoma omejimo.
Velja si zapomniti tudi, da diagnostično slikanje ne potrjuje patelarne tendinopatije. Strukturne spremembe, opažene preko diagnostičnega ultrazvoka so lahko prisotne tudi pri asimptomatskih posameznikih. Rutinsko slikanje pri skakalnem kolenu torej ni smiselno, lahko pa pomaga pri vključevanju ali izključevanju potencialne diferencialne diagnoze, ko klinična slika ni jasna.
Po zaključeni rehabilitaciji skakalnega kolena je pomembno vzdrževati preventivne aktivnosti, da ne pride do ponovne poškodbe. Zavedati se je potrebno, da je skakalno koleno resna diagnoza, ki ima visoko stopnjo ponovljivosti bolečin, ki brez kvalitetnega pristopa zdravljenja ne bodo izzvenele same po sebi.
Prednost klinike za fizioterapijo Medicofit je poleg izkušenih strokovnih delavcev tudi možnost, da vas spremljamo tekom rehabilitacijskega procesa in dalje v post-rehabilitaciji.
Naročite se na zdravljenje patelarne tendinopatije
Viri in literatura
Abate M, Silbernagel KG, Siljeholm C, et al. Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration? Arthritis Res Ther. 2009;11:235.
Lian, Ø.B., Engebretsen, L. & Bahr, R, 2005. Prevalence of Jumper’s Knee among Elite Athletes from Different Sports: A Cross-sectional Study. The American Journal of Sports Medicine, 33 (4), pp. 561-567.
Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C. & Rio, E., 2015. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45 (11), pp. 887-898.
Mikša, M., 2014. Funkcionalna anatomija kolenskega sklepa – razlike med odraščajočim in odraslim kolenom. Medicina športa, 1, pp. 4-6.
Parkinson, J., Samirie, T., Ilic, M.Z., Cook, J. & Handley, C.J., 2011. Involvement of proteoglycans in tendinopathy. J Musculoskelet Neuronal Interact, 11(2), pp 86-93.
Plinsinga, M.L., van Wilgen, C.P., Brink, M.S., Vuvan, V., Stephenson, A, Heales, L.J., et al, 2018. Patellar and Achilles tendinopathies are predominantly peripheral pain states: a blinded case control study of somatosensory and psychological profiles. Br J Sports Med, 52 (5), 284-291.
