Bolečina v stranskem delu kolka prizadane 1,8 od 1000 posameznikov na leto. V 82% prizadane ženske med 35. in 70. letom starosti. Stanje pri ženskah, v primerjavi z moškimi, zaznamo pogosteje zaradi drugačne oblike medenice ter drugačnega hormonalnega stanja. Pomembno na nastanek vpliva tudi prevelika telesna teža (5).
Bolečina v stranskem predelu kolka, trohanterni burzitis, glutealna tendinopatija, bolečinski sindom velikega trohantra je le nekaj strokovnih izrazov, ki zvenijo precej zastrašujoče. Vsi označujejo stanja, ki se tičejo problematike v kolku. Preberite si članek do konca, mi pa upamo, da vas opremimo s potrebnimi informacijami za boljše razumevanje patologije GTPS. V nadaljevanju bomo poskušali odgovoriti na vprašanja: kaj pomeni angleški izraz »greater trochanteric pain syndrome« (GTPS), kako ga prepoznati in kako se zdravi.
Kaj je GTPS oz. bolečinski sindrom velikega trohantra?
V angleški literaturi najdemo izraz »greater trochanteric pain syndrome« (GTPS). Izraz za sindrom, ki pokriva več različnih vzrokov nastanka bolečine stranskega dela kolka. Lahko bi rekli, da gre za nekakšen krovni izraz. Pod njim najdemo izraze kot so tendinitis, tendinopatija, burzitis … V slovenskem prostoru pogosto naletimo na izraz trohanterni burzitis, ki ozko označuje, da gre za vnetje burze. In, če malce karikiramo so včasih kar po tekočem traku vsakemu z bolečino v stranskem delu kolka postavili diagnozo trohanterni burzitis. Danes pa smo bolj previdni in natančni, ker vemo, da je vnetje burze res lahko prisotno začne pa se ali zaradi vnetja tetiv ali zaradi raztrganine tetiv, lahko gre za sindrom pokanja v kolku, lahko so prisotne kalcinacije, lahko je problem v kostnem sistemu in tako dalje. 
Še več, po zadnjih raziskavah naj bi tekočina znotraj burze, ki povzroča težave, obstajala kot posledica predhodnega vnetja v okoljnih tetivah in ne zaradi primarnega vnetja v sami burzi (1). V nadaljevanju bomo zato uporabljali kar angleško kratico GTPS.
Medenica je sestavljena iz treh kosti, le te pa se stikajo na vdolbini na zunanjem delu. To je vtični del, kamor se stakne glavica stegnenice in skupaj oblikuje kolčni sklep (3). Rahlo nižje od glavice stegnenice najdemo dve grči, ki jih imenujemo veliki in mali trohanter (4).
Kolčni sklep je kroglast sklep, kar omogoča veliko gibljivost v vseh ravninah. V kolčnem sklepu sta mogoča upogib in izteg, odmik in primik ter zunanja in notranja rotacija. Sam obseg gibljivosti pa narekuje tudi položaj kolena zaradi mišic, ki potujejo čez oba sklepa (3).
Burze so nekakšnim »blazinicam« podobne strukture, napolnjene s tekočino in so locirane med mehkimi tkivi tetiv ter kostjo. Njihova naloga je, da zmanjšujejo trenje in omogočajo boljše drsenje kite ali mišice med gibanjem.
Pri gibanju kolka sodeluje vse skupaj kar 19 mišic. Na veliki trohanter stegnenice se jih pripenja kar šest (4):
- Mišici gluteus medius in gluteus minimus, ki izvajata stabilizacijo medenice in pa odmik kolka. Gluteus minimus pomaga tudi pri notranji rotaciji kolka. Pod narastišči obeh teh dveh mišic sta locirani burzi, ki kot že omenjeno zmanjšujeta trenje, ki se ustvarja ob stiku mehkega tkiva s trdo kostjo.
- Štiri od šestih mišic kolka, ki izvajajo zunanjo rotacijo. Med njimi najbolj znana je mišica piriformis.
Omenimo še mišico TFL (tensor fascial latae), katera leži preko mišic gluteus medius in minimus in se narašča na iliotibialni trakt (ITB). ITB pa poteka vzdolžno po stranskem delu stegna in se narašča malo pod kolenom ter pomembno vpliva na dogajanje v kolku. Ena pomembnejših mišic za gibanje kolka je tudi velika zadnjična mišica ali gluteus maximus, ki je tudi največja mišica v telesu.
Telesni sistem si lahko predstavljamo kot igro stolpa iz lesenih kock – nekaj časa jih lahko jemljemo ven, v nekem trenutku pa se konstrukcija podre. Enako je s telesom. Ima izjemne sposobnosti prilagoditve, ko pa neko stanje traja predolgo ali pa je preintenzivno oz. ni v ravnovesju pa se to pozna na celotni kinetični verigi oz. na porušenih gibalnih vzorcih celotnega telesa.
Vzroki za nastanek GTPS oz. bolečinskega sindroma velikega trohantra
GTPS oz. bolečinski sindrom velikega trohantra lahko nastane zaradi tendinopatije zgoraj že omenjenih mišic gluteus medius in gluteus minimus. Lahko je vzrok tudi v raztrganinah teh dveh tetiv, možen vzrok je tudi sindrom pokanja v kolku ali abnormalnost v delovanju iliotibialnega trakta.
GTPS oz. bolečinski sindrom velikega trohantra lahko nastane zaradi (4):
- preobremenitve tetiv,
- nepopolnega oz. nezadostnega celjenja tetiv,
- kompresije tetiv, kar se zgodi zaradi ne-simetričnega delovanja vseh mišičnih struktur v kolku. Npr. šibke odmikalke kolka npr. gluteus medius, povzročijo močnejšo aktivnost v nasprotno smer – smer primika in s tem večjo napetost ITB, kar povzroči kompresijo tetiv G.medius in G.minimus ob veliki trohanter.
- dlje časa trajajoč položaj kolka v upogibu. Vzorec, ki ga opazimo med sedenjem in povzroča kompresijo tetiv ter povečano tenzijo v ITB.
- mišični deficit mišic G.medius in G.minimus ter povečana tenzija ITB prispevata tudi k slabši kontroli medenice, kar prav tako povzroči kompresijo na glutealne tetive.
- raztrganine tetiv G.medius in G.minimus so pogosto spregledan vzrok za nastanek GTPS. Lahko so akutne, ponavadi pa govorimo o degenerativnih mikrošokodbah, ki se nalagajo in seštevajo skozi čas.
- sindrom pokajočega kolka prizadene od 5-10% splošne populacije. Najbolj pogosto ga opazimo pri plesalcih in profesionalnih atletih, je pa prisoten tudi med splošno populacijo. Za nastanek GTPS oz. bolečinski sindrom velikega trohantra je relevantna zunaj sklepna prezentacija, kar pomeni da sprednji del mišice gluteus maksimus ali del ITB »preskakuje« čez veliki trohanter stegnenice, kar povzroča vnetni proces na spodaj ležeči burzi. Pogosto so prisotni mišični deficiti in s tem neravnovesja (2).
- posamezniki z GTPS oz. bolečinskim sindromom velikega trohantra imajo pogosto prisotno tudi bolečino v spodnjem delu hrbta ali osteoartitis kolčnega skepa. Bolj pogosto se GTPS pojavlja tudi pri tistih, ki imajo ITB sindrom ali/in osteoartitis kolenskega sklepa (2).
Kakšni so simptomi GTPS oz. bolečinskega sindroma velikega trohantra ?
GTPS se tipično kaže z bolečino na lateralni strani kolka. Področje je izredno občutljivo na dotik, bolečina pa se lahko širi navzdol po stranskem delu stegna proti kolenu ali nazaj proti zadnjici. Bolečino opišemo kot zbadajočo in intenzivno, poveča pa se ob sočansnem gibu odmika v kolku in zunanje rotacije – torej gib ob katerem želimo gleženj noge položiti na nasprotno koleno.
Poslabša se tudi če ležimo na prizadetem boku, včasih je tudi problematično ležanje na ne prizadetem boku, kjer boleča noga pade rahlo navzdol, kar povzroči kompresijo. Prav tako se bolečina izrazi med aktivnostjo, ko nogo obremenimo – hoja po ravnem ali po stopnicah, tek, včasih je dovolj že samo stoja. Bolečina se prav tako poslabša med daljšim sedenjem ali s sedenjem s prekrižanimi nogami (4).
Kako pridemo do diagnoze GTPS oz. bolečinskega sindroma velikega trohantra?
V večini primerov je GTPS klinična diagnoza. Slikanje je potrebno, ko sumimo na kakšen drug vzrok ali ko se posameznik ne odziva dobro na zdravljenje. Rentgensko slikanje je smiselno, ko sumimo na patologije v povezavi s kostmi. MRI in ultrazvok pomagata diagnosticirati poškodbe mehkih tkiv – torej tendinopatije, raztrganine, zadebelitev burze, mišične atrofije in degeneracije (4).
Zdravljenje bolečinskega sindroma velikega trohantra
Prva izbira zdravljenja je fizioterapija, ki je uspešna v 90% vseh primerov, če le ne odlašamo predolgo s pričetkom zdravljenja. Če so bolečine prehude si pomagamo s protivnetnimi zdravili, v uporabi pa so tudi metode injiciranja kortikosteroidov. Pri slednji metodi so kratkoročni učinki sicer obetavni (3-4 mesece), vendar pa dolgoročni učinki ne prekašajo izida glede na pristop »počakajmo in bomo videli« – torej, da ne naredimo prav ničesar (5).
Zmagovalna kombinacija pri zdravljenju bolečinskega sindroma velikega trohantra sta edukacija in vadba
Sodobne metode zdravljenja najbolj v ospredje postavljajo edukacijo pacienta in pravilno strukturirano in usmerjeno kinezioterapijo. Le z vadbo lahko vplivamo na resničen vzrok stanja – to pa so ponavadi težave s tetivami in mišični deficiti (5). Glavni cilji kinezioterapije vključujejo postopno obremenjevanje od začetne faze naprej, zmanjšanje kompresijskih sil, ki delujejo na kolk, izboljšanje mišičnega ravnovesja – poudarek je na krepitvi mišic glutealne regije ter seveda sočasen vpliv na morebitne faktorje, ki pripomorejo k nastanku GTPS – zmanjšanje telesne teže in podaljšano sedenje (2).
Kakšne fizioterapevtske pristope še lahko uporabimo, da podpremo proces rehabilitacije bolečinskega sindroma velikega trohantra
Najpogosteje uporabljena tehnika instrumentalne fizioterapije so udarni globinski valovi (UGV). Glede na 1 letno študijo je njihova uporaba bolj učinkovita kakor injiciranje kortikosteroidov. Najboljša je kombinacija uporabe UGV in vadbe (4). UGV delujejo na način, da z direktno mehansko silo proizvedejo spremembe pritiska v tkivu, kar posledično privede do povečane presnovne aktivnosti celic in povečanem lokalnem krvnem pretoku.
Tudi manualna terapija pripomore k izboljšanju stanja bolečinskega sindroma velikega trohantra
Če je vzrok GTPS v povečani frikciji, bodo tehnike miofascialnega sproščanja pripomogle k sprostitvi mehkih tkiv, kar bo izboljšalo stanje. Prav tako so manualne tehnike smiselne, ko se pri posamezniku zazna zmanjšana gibljivost in restrikcija v samem sklepu – naj si gre na področju lumbalne hrbtenice, kolka, kolena ali gležnja. Z manualno terapijo lahko izboljšamo biomehaniko sklepa in posledično zmanjšamo frikcijo mehkih tkiv v stranskem delu kolka (6).
Kaj lahko naredite že ta trenutek če se spopadate s simptomi GTPS oz. bolečinskega sindroma velikega trohantra?
Bodite pozorni na aktivnosti, kjer se bolečina pojavlja in jih poskušajte omejiti. Poskušajte se izogniti hoji po stopnicah ter hoji navkreber. Izogibajte se podaljšanemu sedenju in če imate sedeče delo, poskrbite za prekinitve sedenja. Prav tako se izogibajte sedenju s prekrižanimi nogami. Ko stojite bodite pozorni, da ne stojite z vso težo na nogi, ki je prizadeta. Pri ležanju na boku pa poskusite z blazino, ki jo položite med kolena, da vzdržujete nevtralni položaj kolka.
Zelo pomembno pa je, da se naročite na posvet s strokovnjakom in se vključite v vam specifično zastavljen rehabilitacijski program. Le z usmerjeno vadbo in napotki, ter s podporno instrumentalno terapijo vam lahko uspešno pomagamo.
Fearon, A., 2015. Gluteal Tendinopathy: Integrating Pathomechanics and Clinical Features in Its Management. JOSPT, 45(11): 910-924.
Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E. & Pizzari, T.. 2018. Gluteal loading versus sham exercises to improve pain and dysfunction in postmenopausal women with greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial. Journal of Women’s Health. 1;27(6), 815-29.
Hlebš, S., Slakan Jakovljević, B. & Klauser, M., 2014. Manualna terapija – sklepna mobilizacija udov testiranje in terapija. Univerza v Ljubljani, Zdravsvtena fakulteta, pp 86-87.
Lin, C.Y. & Fredericson, M., 2015. Greater Trochanteric Pain Syndrome: An Update on Diagnosis and Management. Curr Phys Med Rehabil Rep, 3(1). 60-66.
Mellor, R., Bennell, K., Grimaldi, A., Nicolson, P., Kasza, J. & Hodges, P., 2018. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ, 361:k1662. doi: 10.1136/bmj.k1662.
Wyss, J. & Patel, A., 2013. Therapeutic Programs for Musculoskeletal Disorders. United States of America: Bradford & Bigelow Printing.
