Hoja v gore in bolečine v kolenih – zakaj do njih pride in kako jih odpraviti?

V kontekstu gorništva in planinstva se pogosto pojavi problem bolečine v kolenih. Pri sestopu iz vrhov so vaše mišice že izčrpane, najvišje sile in največje zahteve za dobro aktivacijo mišic pa se pojavijo predvsem pri hoji navzdol, ko vaše mišice delujejo kot amortizatorji. Skoraj zagotovo ste se že srečali oz. poznate nekoga, ki ima problem s špikanjem oz. zbadanjem v kolenskem sklepu pri planinarjenju.

Pri hoji navzdol iz hriba se sila na koleno, natančneje med stegnenico in golenico poveča za kar 7-8 telesnih mas (Kuster idr., 1994). Dodatno so za poškodbe kolen ogrožene ženske, saj se pri njih sila na kolena pri hoji navzdol poveča približno za 8,5 telesnih mas, pri moških pa »le« za okvirno 7 telesnih mas. Ne pozabite, da ima tudi nahrbtnik velik vpliv na obremenitev kolena predvsem pa na položaj telesa pri hoji, kar pomeni še dodaten stres za sklep.

Kuster in sodelavci (1994) navajajo še, da se mehanika samega koraka med hojo navzdol drastično spremeni v primerjavi s hojo po ravnem.

Med hojo navzdol so namreč mišice zadnje lože aktivne skozi celoten korak, večjo vlogo pri stabilizaciji kolena pri hoji navzdol pa ima tudi gastrocnemius, kar ne velja v tolikšni meri za hojo po ravni podlagi. Pri hoji navzdol je kot stabilizator kolena močneje aktiven tudi kvadriceps (ekscentrična faza), a to vlogo opravlja tudi pri hoji po ravnem.

Potreba po mišični stabilizaciji kolena in s tem večji aktivaciji mišic pri hoji navzdol po klancu je precej večja kot pri hoji po ravnem. Zakaj je to sploh pomembno?

Vloga stabilizacije kolena z mišicami pri hoji navzdol je pomembna zaradi možnosti pojava bolečin in težav s koleni. Hoja navzdol zahteva generalno močnejše mišiče in več delovanja v ekscentričnih pogojih obremenitve, kar v praksi pomeni, da je mišica obremenjena, ko se podaljšuje.

Pri ekscentričnemu tipu obremenitve je aktiven večji delež mišičnih vlaken, prav tako je možno, da ste sicer močni vendar imate slabo delujoče mišice v ekscentričnih pogojih dela (amortizacija sil po doskoku, stopanje navzdol po stopnicah, spuščanje v skleco, itn.), kar vodi v preobremenjevanje sklepov pri hoji navzdol.

»Pred pričetkom sezone planinarjenja in gorništva se je priporočljivo kondicijsko pripraviti na pričakovane fizične napore. Svetujemo izvedbo preventivnih vaj in treninga za vzdržljivost v moči spodnjih okončin. S primerno fizično pripravo se boste izognili tveganjem za poškodbe, ki jih neustrezna kondicija mišic lahko potegne s seboj.«

Mišice so glavni faktor, ki določa velikost deleža prenešene sile na naše sklepe (Correa idr., 2010). Močne mišice prenašajo večinski delež zunanje obremenitve pri športnem rekreiranju in varujejo sklepe pred poškodbami ter degenerativnimi spremembami.

Mišice so lahko pomanjkljivo pripravljene na športno rekreiranje z vidika aktivacije, vzdržljivosti v moči in/ali splošne moči mišice. Dlje kot stojite od optimalne fizične pripravljenosti bolj so na dolgi rok izpostavljeni vaši sklepi. Ne pozabimo omeniti tveganih skrajnih položajev sklepov, do katerih pride pri padcih ali reševanju neugodnega položaja, tam je namreč sklep vedno izpostavljen obremenitvi vendar vam tudi v tej situaciji večja moč mišic omogoča boljšo kontrolo sklepa.

Poznamo številne težave s koleni in akutno simptomatiko v povezavi s preobremenitvijo sklepa. Pogosta patološka stanja v kolenskem sklepu so sindrom iliotibialnega trakta, sindrom sinovialne plike, vnetje kite kvadricepsa, patelofemoralni bolečinski sindrom, skakalno koleno, burzitis kolena, težave z meniskusi ter poškodba hrustanca in/ali osteoartritis sklepa. V tem članku bomo podrobneje pregledali degenerativne spremembe hrustanca kolena, saj so te pogosto faktor, ki povzroča bolečina pri hoji v hribe.

Sklepni hrustanec je tanko vezivno tkivo v sklepih, ki omogoča bolj gladko drsenje sklepnih struktur in manjše trenje, deluje tudi kot zaščitna prevleka kosti. Hrustanec je varovalno tkivo, ki ni namenjeno absorpciji sile, ampak prerazporejanju sile enakomerno čez celotno površino sklepa – deformacija hrustanca ob prekomerni obremenitvi sklepa je na kratek rok zelo majhna (razen v primeru travmatske poškodbe), močno pa se škoda poveča skozi prekomerno dolgoročno obremenjevanje (Eckstein idr., 2006).

Pomembno anatomsko dejstvo pri razumevanju poškodb hrustanca je, da hrustanec ni prekrvavljeno tkivo, zato nima kapacitete samoceljenja, kot prekrvavljena tkiva.

Za lažje razumevanje vsebine navežimo lastnosti hrustanca na rekreativno hojo v hribe – če na hojo v hribe niste primerno pripravljeni in imate slabo kakovost mišičnega tkiva, se sile v kolenih močno povečajo, kar pomeni tudi preobremenjevanje hrustanca, ki je le varovalka v sili in ni primarno namenjen blaženju sil.

V hrustancu tako nastajajo mikropoškodbe, ki se zaradi preobremenitve in slabe prekrvavljenosti ne celijo, temveč se na dolgi rok povečujejo v obsegu in globini degeneracije ter odprejo tudi okno za poškodbo kostnine. Na dolgi rok nakopičene mikropoškodbe hrustanca vodijo v vnetja in bolečine v kolenskem sklepu, prisotna je lahko tudi omejena gibljivost in togost kolenskega sklepa.

»Poškodbe hrustanca so pravzaprav pogoste, saj ima težave z degeneracijo hrustanca kar 24% ljudi, poleg tega se tveganje za poškodbo hrustanca močno poveča pri posameznikih po 40. letu starosti (Culvenor idr. 2019).«

V kolikor imate diagnosticirane degenerativne spremembe na hrustancu, je ključno, da hitro ukrepate in pričnete s specialno konzervativno vadbo, ki je namenjena krepitvi mišičnega tkiva.

Pri managementu degeneracije hrustanca vedno ciljamo na upočasnitev širjenja poškodbe hrustanca in zmanjševanje bolečin sklepa. Na dolgi rok se želimo izogniti operativnemu posegu oz. podaljšati čas do prvega operativnega posega na hrustancu kolena.

Glavna cilja ki ju pri rehabilitaciji degenerativne poškodbe hrustanca zasledujemo sta, odprava akutnih simptomov in upočasnitev degeneracije hrustanca

Obraba hrustanca kolena se poslabša predvsem skozi daljše obdobje, zato je izrednega pomena, da z zdravljenjem začnemo v zgodnji fazi obrabe. Ob ponavljajočih bolečinah v kolenu in spremljajočem zbadanju pri vedno enakem gibu je priporočljivo opraviti magnetnoresonančno slikanje (MRI) in izključiti oz. potrditi patologije hrustanca. V začetni fazi obrabe hrustanca je mikropoškodb manj oz. zavzemajo manjšo površino, glavni simptom je bolečina, ki je omejena na določen gib oz. določen kot v gibanju kolena.

»Z rehabilitacijo poškodbe hrustanca je priporočljivo začeti ob pojavu prvih značilnih simptomov, saj ima zdravljenje z rehabilitacijsko vadbo zelo dobro prognozo v kolikor degeneracija ni prisotna globoko in/ali v večjem delu hrustančne ploskve.«

Konzervativno zdravljenje obrabe hrustanca izvajamo z uporabo specialnih vaj za krepitev stegenskih mišic in za izboljšanje ravnotežja, pri poškodovanih, ki hodijo v hribe dodatno krepimo mišice v ekscentričnih pogojih obremenitve in vključujemo tudi vaje za krepitev mišic jedra telesa.

Število operativnih zdravljenj obrabe hrustanca se letno povečuje, saj postajajo sodobne kirurške tehnike pri regeneraciji hrustanca čedalje bolj zanesljive, zato se je bazen pacientov, ki so primerni za kirurški poseg močno povečal. Kirurški posegi regeneracije hrustanca se med seboj razlikujejo, magnetnoresonačno (MRI) slikanje je ključna podlaga ortopedu pri odločanju o nujnosti in tehniki izvedbe operativnega zdravljenja hrustanca.

Izbor postopka (operativno ali konzervativno) zdravljenja je odvisen predvsem od stopnje simptomov in faze obrabe hrustanca. V začetnih fazah obrabe hrustanca se bolj pogosto priporoča vbrizgavanje hialuronske kisline, pri večjih obrabah hrustanca pa zdravljenje z matičnimi celicami. Med pogostimi operativnimi posegi zdravljenja obrabe hrustanca so naslednji postopki:

• ZDRAVLJENJE Z MATIČNIMI CELICAMI: Postopek je med sodobnejšimi, poteka pa tako, da se iz medenice ali golenice odvzame majhno količino kostnega mozga, ki se ga nato vbrizga v sklep. Matične celice imajo namreč možnost pretvorbe v hrustančne celice.

• ZDRAVLJENNJE S KRVNO PLAZMO: Postopek temelji na beljakovini IL-1RA, ki jo v laboratoriju pridobijo iz krvi pacienta. Krvno plazmo se nato vbrizga v sklep, beljakovina pa ima varovalno vlogo pred propadanjem hrustanca, obenem pa blaži vnetje.

• ZDRAVLJENJE S HIALURONSKO KISLINO: Tovrstno zdravljenje je primerno načeloma le v začetnih fazah obrabe sklepa, saj s hialuronsko kislino v osnovi ne zmanjšamo količine mikropoškodb hrustanca, ampak le izboljšamo njegovo gladkost in mehanične lastnosti.

• ZDRAVLJENJE Z MIKROFRAKTURIRANJEM HRUSTANCA: V tem primeru se v hrustancu kirurško ustvari majhne razpoke, skozi katere nato iz kosti prodre kri, ki vsebuje beljakovine, ki se pretvorijo v hrustancu podobno tkivo. Kot že prej omenjeno, prekrvavljenost je eden glavnih temeljev celjenja tkiv v telesu.

• ZDRAVLJENJE Z MEMBRANO: V tem postopku se iz drugih sklepnih površin odvzame nepoškodovane hrustančne celice oziroma tkivo in se ga presadi na področje s poškodovanim hrustancem. Tehnika je primerna predvsem za mlajše posameznike v prvih fazah poškodbe, saj je učinkovita le za majhno območje obrabe hrustančne površine.

• ZDRAVLJENJE Z VSADKOM: Pri zdravljenju z vsadkom se del poškodovanega hrustanca odstrani iz sklepa in prenese v laboratorij, kjer se umetno stimulira njegovo rast. Ob primernem času, ko se hrustanec obnovi dovolj, se ga prestavi nazaj v sklep.

V kolikor po operativnem posegu sledi ažurna izvedba rehabilitacije in kineziološke vadbe, ki odpravi vzroke nastanka poškodbe hrustanca lahko pričakujete dolgoročno uspešne rezultate operativnega posega. V kolikor vzroka – šibkih mišic – ne odpravite in ohranjate enak življenjski slog potem obstaja verjetnost vnovične obrabe hrustanca.

Zavedati se je potrebno, da je hrustančno tkivo pridobljeno z operativnim posegom bolj nagnjeno k obrabi kot primarni sklepni hrustanec, poleg tega obstaja verjetnost, da se bo obraba hrustanca na enakem mestu nadaljevala tudi po posegu, zato je ključno, da vzpostavite rutino specialne vadbe, ki jo izvajate dolgoročno.

Kineziološka vadba je ključna pri zdravljenju poškodb hrustanca

S primerno vadbo stimuliramo biosintetično aktivnost celic hrustanca, le ta je namreč pogojena z ustreznim mehaničnim obremenjevanjem s katerim sprožimo sintezo novih celic in zdravljenje hrustanca.

Celice hrustančnega tkiva se obnavljajo s pomočjo sinovialne sklepne tekočine, katere kroženje stimuliramo lahko le z gibanjem. Vlaženje hrustančnih površin omogoča gladko drsnost v sklepu, to pa dosežemo le z gibanjem (Eckstein idr., 2006).

Rehabilitacijska in/ali kondicijska vadba mora vedno temeljiti na ustrezno doziranih vajah za razvoj moči, poleg tega mora biti dolgoročno sistemsko zasnovana in individualno prilagojena. Kineziološka vadba za odpravljanje bolečin v kolenih ali pripravo na hojo v hribe naj se vedno izvaja pod vodstvom strokovnjaka na področju fizioterapije in/ali kineziologije.

Velik delež (14,6%) športnorekreativnih dejavnosti v Sloveniji predstavlja hoja v gore, zato je v tem kontekstu potrebno izpostaviti tudi tveganja za poškodbe, ki spremljajo hojo v gore. V gorah se poleg nesreč, ki so posledica neprevidnosti, plazu ali zdrsa lahko pojavijo tudi poškodbe mišično-skeletnega sistema.

Med hojo navzdol se močno povečajo sile v kolenskem sklepu, obenem pa se poveča tudi potreba po mišični stabilizaciji sklepa. V primeru, da mišice niso dovolj močne oz., da ste telesno premalo pripravljeni ste podvrženi tveganju za pojav bolečin v sklepih spodnjih okončin in nastanku degenerativnih poškodb. Pri hoji v gore prevladuje degenerativna obraba hrustanca. Hrustanec je slabo prekrvavljeno tkivo, ki ima posledično nizko efektivnost procesov celjenja. S prekomernim obremenjevanjem hrustanca proizvajate mikropoškodbe, ki se skozi čas akumulirajo in povzročijo različne simptomatike kot so bolečine, otekanje in omejena gibljivost sklepa, dolgoročno pa lahko vodijo v osteoartritis sklepa.

Zdravljenje obrabe hrustanca je lahko operativno, s čimer popravimo hrustančno ploskev in zmanjšamo omejujočo simptomatiko vendar ne rešimo vzroka za nastanek degeneracije, ki je močno povezan s slabo telesno pripravljenostjo. Specialno konzervativno zdravljenje obrabe hrustanca je priporočeno preden se dokončno odločimo o izvedbi operativnega posega. V vsakem primeru pa naj bo konzervativno zdravljenje ključno sredstvo postoperativne rehabilitacijske vadbe.

Ponujamo vam celovito konzervativno zdravljenje in rehabilitacijo patoloških stanj hrustanca, naša ekipa kineziologov in fizioterapevtov poseduje kompetence pri telesni pripravi na športno rekreacijo v naravi ter bogata specialna rehabilitacijska znanja. Pomagamo vam lahko v predoperativni in/ali postoperativni fazi, izvedemo lahko tudi svetovanje o zdravljenju poškodbe.

Pori, M. in Sila, B. (2010). S katerimi športnorekreativnimi dejavnostmi se Slovenci najraje ukvarjamo? Revija Šport, 58(1-2): 105-107.

Berčič, H., Sila, B. (2007). Ukvarjanje prebivalstva Slovenije s posameznimi športnimi zvrstmi. Šport, 55(3): 17−26.

Kuster, M., Wood, G. A., Sakurai, S. in Blatter, G. (1994). Downhill walking: a stressful task fort he anterior cruciate ligament? Knee surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2: 2-7.

Correa, T. A., Crossley, K. M., Kim, H. J. in Pandy, M. G. (2010). Contributions of individual muscles to hip joint contact force in normal walking. Journal of Biomechanics, 43: 1618-1622.

Alexander, N. in Schwameder, H. (2016). Lower limb joint forces during walking on the level and slopes at different inclinations. Gait & Posture, 45: 137-142.

Culvenor, A. G., Øiestad, B. E., Hart, H. F., … in Crossley, K. M. (2019). Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine, 53(20): 1268–1278.

Waldman, S. D., Spiteri, C. G., Grynpas, M. D., … in Kandel, R. A. (2003). Long-term intermittent shear deformation improves the quality of cartilaginous tissue formed in vitro. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society, 21(4); 590–596.

Eckstein, F., Hudelmaier, M., in Putz, R. (2006). The effects of exercise on human articular cartilage. Journal of anatomy, 208(4): 491–512.