Koleno

Sprednja križna vez (ligament ACL) je eden izmed štirice ključnih ligamentov, ki zagotavljajo pasivno stabilnost kolenskega sklepa. Sprednja križna vez je najpogosteje poškodovan ligament v kolenu in ena najpogostejših poškodb nasploh. Poškodba ACL velja za hujšo poškodbo v športu, saj je zanjo značilna dolga in kompleksna rehabilitacija.

Do poškodbe pride zaradi prisilne, močne hiperekstenzije kolena (koleno nam ”zabije” nazaj) ali zaradi sunkovitega pivotiranja (rotacija telesa okoli fiksnega stopala in goleni).  Tveganje za poškodbo sprednje križne vezi predstavlja kombinacija šibkih stegenskih mišic in veliko doskokov ter slaba vzdržljivost mišic zadnje lože v kombinaciji s športnimi aktivnostmi, udarci, naleti in padci.

Poznamo dva mehanizma poškodbe sprednje križne vezi, nekontaktni mehanizem ter kontaktni mehanizem. 70-80% primerov poškodb ACL je nekontaktne narave, kar pomeni, da vzrok za nastanek poškodbe ni zunanja sila kot je nalet, udarec ali padec.

Nekontaktna poškodba nastane zaradi odpovedi vezi. Veliko število poškodb ACL je mogoče preprečiti z ustrezno fizično pripravo na športne aktivnosti.

Simptomatika poškodbe ACL je močna bolečina v kolenu, ki lahko seva v celotno okončino, omejena gibljivost kolena (iztegovanje in upogibanje kolena), edem oz. oteklina, ki nastane več ur po poškodbi in se postopoma povečuje, občutek nestabilnosti kolena, občutek nihanja, plavanja kolena in postopna izguba mišične mase  štiri glave stegenske mišice, predvsem na njenem notranjem delu.

​Približno 40% vseh poškodovancev ACL poroča o poku v trenutku nastanka poškodbe, ki nastane zaradi pretrganja vezi.

Pri več kot polovici vseh poškodb sprednje križne vezi, so pridružene poškodbe meniskusov kolenskega sklepa. Ko pride do poškodbe je ključna ažurna izvedba diagnostike in sicer rentgena ter magnetno resonančnega slikanja (MR), s katerima se potrdi ali izloči poškodbo ACL in zlome skeleta.

Po poškodbi ACL je potrebno aplicirati RICE metodo managementa akutnega stanja.

Obvezna je izvedba predoperativne rehabilitacije, ki se intenzivno izvaja do dneva operacije. Potrebno je ustaviti otekanje sklepa, odpraviti bolečinsko simptomatiko ter pridobiti poln obseg giba fleksije ter ekstenzije kolena in preprečiti oz. zmanjšati mišično atrofijo. Napredek predoperativne rehabilitacije je odvisen od obsega poškodbe ter participacije pacienta.

V primeru polne rupture ACL je potrebna kirurška transplantacija vezi.

V kolikor gre za delno rupturo ACL, se najprej izvaja konservativno zdravljenje s specialno vadbo za izboljšanje moči mišic ter kontrole kolenskega sklepa med gibanji. V kolikor nestabilnost kolena ali močna bolečinska simptomatika ne izgine, je tudi v primeru delne rupture ACL potrebno operativno zdravljenje.

Postoperativna rehabilitacija sprednje križne vezi traja med 6 in 9 mesecev, odvisno od starosti, stopnje športne aktivnosti ter obsega poškodbe pacienta. Prvi mesec rehabilitacije izvajamo terapije za zmanjševanje otekline ter bolečin in postopoma apliciramo specialne vaje za aktivacijo stegenskih mišic in pridobitev polnega obsega ekstenzije ter fleksije kolenskega sklepa.

Polovico vseh poškodb kolenskega sklepa predstavljajo poškodbe meniskusov, najpogostejši razlog za operativni poseg kolena so lezije meniskusov.

Meniskus kolena je vezivno-hrustančna struktura v obliki polmeseca, ki se nahaja med golenico ter stegnenico. V kolenu imamo medialni (notranji) meniskus ter lateralni (zunanji) meniskus. Pogostejše so poškodbe medialnega (notranjega) meniskusa. Poškodba meniskusov se pojavi pogosto ob rupturi sprednje križne vezi in pri nestabilnosti kolenskega sklepa. 60% populacije po 65 letu starosti ima degenerativne spremembe na meniskusih.

Glede na tip poškodbe meniskusa ločimo:

• vzdolžne, 
• poševne, 
• prečne, 
• vodoravne, 
• bucket handle, 
• flap in robne raztrganine.

Območje poškodbe na meniskusu delimo na: 

• rdeče
• rdeče-belo ter
• belo območje (rdeče območje je prekrvavljeno območje, ki se hitreje celi).

Simptomatika poškodb meniskusa zajema:

• nenadno
• ostro bolečino v kolenu
• oteklino
• povečano lokalno temperaturo kolena
• občutek nestabilnosti sklepa
• omejeno gibljivost
• preskakovanje in/ali zatikanje v sklepu
• pokanje v kolenu in/ali atrofijo obkolenskih mišičnih skupin. Pojavi se lahko več simptomov hkrati ali zgolj nekaj od naštetih.

Poškodbe meniskusa lahko zdravimo operativno ali konservativno.  Kirurško zdravljenje se lahko izvede kot parcialna meniscektomija (odstranitev poškodovanega dela) ali kot šivanje meniskusa. Za meniscektomijo se odločimo, kadar je poškodovan del meniskusa, ki ima zelo slabo prekrvavitev in je zato podvržen slabšemu celjenju po šivanju. 

Kirurški poseg pri večini poškodb ni potreben, saj se kar 75% poškodb meniskusa uspešno zdravi s sodobnimi fizioterapevtskimi metodami.  

Operativni poseg se priporoča pri poškodovancih, kjer je prisotno zatikanje kolena ali boleče preskakovanje. Prav tako se priporoča operativni poseg pacientom, pri katerih je bilo vsaj trimesečno fizioterapevtsko zdravljenje neuspešno. 

Kirurški poseg odstranitve meniskusa znatno poveča tveganje za kasnejše obrabne spremembe v kolenu in nastanek artroze, zato se pri vseh manjših poškodbah meniskusa v prvi vrsti priporoča fizioterapevtska rehabilitacija.

Celostni konservativni program rehabilitacije vključuje vaje za krepitev stegenskih mišic, specialne vaje za propriocepcijo sklepa in vaje za mobilnost ter vzdržljivost mišičnih vlaken.

V primeru izvedbe operativnega posega se priporoča predoperativna rehabilitacija, v kateri se uporablja vaje za preprečevanje mišične atrofije ter vaje za krepitev živčno mišičnih povezav. Ker poškodbe meniskusov predstavljajo tveganje za pospešen nastanek obrabe (artroze) kolena je nujen hiter pričetek primernega zdravljenja.

Trajanje rehabilitacije po poškodbi meniskusa je odvisno od metode zdravljenja, cone poškodbe na meniskusu, spremnih poškodb drugih kolenskih struktur, participacije pacienta, mehanskih simptomov in prisotnosti zapletov.

Rehabilitacija poškodbe meniskusa traja od nekaj tednov pri manjših lezijah do 7 mesecev po kirurškem zdravljenju kompleksnih lezij, kot sta bucket handle ali flap tip poškodbi meniskusa.

Občutek nestabilnega oz. klecajočega kolena, ki se med gibanjem vdaja povzročajo številna patološka stanja v kolenu. Klecajoče koleno ima redko en sam vzrok, gre za splošno simptomatiko poškodb kolenskega sklepa.

Pogost vzrok nestabilnega kolenskega sklepa je poškodba vezi, npr. ruptura sprednje križne vezi, zadnje križne vezi ali medialnega oz. lateralnega kolateralnega ligamenta.

Najpogostejši vzrok nestabilnosti kolena je poškodba medialne kolateralne vezi, ki pa ima tudi visok potencial samoceljenja, zato je nestabilno koleno le akuten simptom, ki sčasoma ob aplikaciji rehabilitacijske vadbe izzveni. Nasprotno je poškodba sprednje križne vezi (ACL) pogosto vzrok hujše in trajne nestabilnosti kolena, poleg tega ima ACL nizek potencial samoceljenja, zato je pri večini ruptur vezi nujno kirurško zdravljenje.

Za izbiro primerne metode zdravljenja je potrebna izvedba pregleda pri specialistu ortopedu, ki s kliničnimi testi poda mnenje o poškodovanosti kolenskih struktur. Svetuje se izvedbe magnetno resonančne (MR) diagnostike po specialističnem pregledu, ki poda natančno sliko o obsegu poškodbe kolenskih struktur, ki so povzročile nestabilnost kolenskega sklepa.

Izbira konzervativnega rehabilitacijskega zdravljenja ali kirurškega zdravljenja je odvisna od številnih specifik poškodbeo, ki je nestabilnost povzročila, o katerih si več lahko preberete na naši spletni strani pod zavihkom poškodbe kolena.

Generalno najpogosteje klecajoče koleno povzročajo poškodbe sprednje križne vezi, medialne kolateralne vezi, meniskusov, hrustanca in pogačice.

Za izbiro primerne metode zdravljenja je potrebna izvedba pregleda pri specialistu ortopedu, ki s kliničnimi testi poda mnenje o poškodovanosti kolenskih struktur.

​Izbira konservativnega rehabilitacijskega zdravljenja ali kirurškega zdravljenja je odvisna od številnih specifik poškodbe, ki je nestabilnost povzročila, o katerih si več lahko preberete na naši spletni strani pod zavihkom poškodbe kolena.

S patelofemoralnim bolečinskim sindromom (PFBS) označujemo bolečino v sprednjem delu kolenskega sklepa, ki pa ima lahko več izvorov, ki jih je težje natančno diagnosticirati. Pogosto gre za vnetje sinovialne sklepne ovojnice, lezije subhondralne kostnine pogačice, vnetje narastič pogačice ali iritacijo infrapatelarnega maščevja.

Najpogostejši vzrok patelofemoralnega bolečinskega sindromoma  (PFBS) so preobremenitve kolena v kombinaciji z nepravilno biomehaniko spodnjega uda in nepravilnim drsenjem pogačice.

Najpogostejši dejavniki tveganja za razvoj patelofemoralnega bolečinskega sindroma so:

• povečana notranja rotacija kolka,
• šibkost odmikalk in zunanjih rotatornih mišic kolkov,
• povešenje medenice pri stoječem položaju ali teku zaradi šibkosti obkolčnih mišic,
• slaba moč in aktivnost mišice kvadriceps,
• hipermobilnost pogačice,
• neskladnost sklepnih površin pogačice in stegnenice,
• valgus kolena ter prirojena visoka ali nizka pogačica.

Našteti dejavniki tveganja vodijo v nepravilno drsenje pogačice, ki povzroča bolečinsko simptomatiko ter vnetja v sklepu. Pacienti s PFBS nosijo višje tveganje za razvoj osteoartroze kolenskega sklepa.

Ker gre pri PFBS za različne izvore tudi simptomi med seboj varirajo. Bolečina je lahko prisotna tik pod ali nad pogačico, lahko pa je simptomatski celoten sklep.

Spontana, topa bolečina, ki jo posameznik čuti v mirovanju in je tipično hujša po obremenitvi je značilna za kronično preobremenitev mehkih struktur ob pogačici.

Ostra, točkovna bolečina, ki nastane ob posameznem dogodku oz. gibu in je intenzivnejša med obremenitvijo je pogosto povezana z akutno poškodbo sklepa.

Bolečina, ki jo pacient čuti ponoči, je lahko posledica tako kroničnih preobremenitev ali svežih poškodb kolenskega sklepa.

V kolikor se bolečina ponavlja pri manjših krčenjih kolena (20-40°, npr. pri doskoku ali pri teku) nakazuje na nepravilno drsenje pogačice, ki ni v idealni linij v žlebu, najpogosteje gre za lateralno subluksacijo pogačice.

Zdravljenje se začne z diagnostiko ter anamnezo bolečin v kolenu. Priporoča se izvedba kliničnih testov in magnetno resonančne diagnostike (MR) s katerimi določimo izvor PFBS. Zdravljenje PFBS se izvaja z rehabilitacijsko vadbo, k je usmerjena na izboljšanje biomehanike kolenskega sklepa, krepitev stegenskih mišic ter stabilizacijo pogačice.

Zdravljenje PFBS se izvaja z rehabilitacijsko vadbo, k je usmerjena na izboljšanje biomehanike kolenskega sklepa, krepitev stegenskih mišic ter stabilizacijo pogačice.  V kolikor gre za porušene vzorce hoje, teka ali skokov je potrebno tehnično popraviti vzorce in s tem preprečiti ponoven nastanek PFBS.

V akutni fazi uporabljamo instrumentalno fizioterapijo ter manualne tehnike za sproščanje napetih mišičnih struktur iz zmanjševanje bolečine.

Popolno mirovanje sicer bolečino omili, vendar s tem ne odpravimo vzrokov nastanka PFBS in sicer biomehanično slabe vzorce, asimetrične mišice ter nepravilno gibanje pogačice. Pri specialni vadbi rehabilitacije smo usmerjeni na optimizacijo znotraj mišične koordinacije glav kvadricepsa ter na vzpostavitev dinamičnih simetrij med agonisti in antagonisti v kolkih, kolenih ter stopalih.

Tekaško koleno oz. sindrom iliotibialnega trakta (ITT) je pogosta preobremenitvena poškodba tekačev ter kolesarjev. Značilna je bolečina na zunanji strani kolena med gibanjem. Do bolečinske simptomatike pride zaradi drgnjenja iliotibialnega trakta (ITT)  ob lateralni kondil stegnenice, kar povzroči vnetje in poškodbe lokalnega tkiva, pogosto se opisuje tudi kot sindrom trenja.

Zadnje raziskave kažejo, da poleg drgnjenja pride do utesnitve oživčenega adipoznega (maščobnega) tkiva, ki se nahaja med lateralnim kondilom stegnenice ter ITT. Pri kotu 30° fleksije kolena prihaja do največje kompresije adipoznega tkiva med stegnenico in ITT, to so predvsem koti, v katerih se izvajata tek in kolesarjenje.

Tekaško koleno najpogosteje povzročijo prevelike količine monotone obremenitve, spremembe tekalne podlage, mišična neravnovesja v stegnih, valgus kolena in kolka ter slaba obutev. Sindrom iliotibialnega trakta (ITT) je poškodba mladih, saj se najpogosteje razvije pred 35. letom starosti, pogosteje prizadene ženske.

Tekaško koleno je preobremenitvena poškodba, ki je pogosta pri tekačih in kolesarjih. Vzroki nastanka sindroma ITT so najpogosteje mišične ter trenažne narave. Šibke odmikalke kolka in stabilizatorji medenice (predvsem gluteus medius) povzročajo, da se sile v večji meri prenašajo na ITT, ki postane preobremenjen.

Ob šibkih aktivnih stabilizatorjih (mišicah) se sila vedno prenese na pasivne stabilizatorje – iliotibialni trakt (ITT), ki postane prekomerno napet, posledično  ob gibanju draži adipozno blazinico na zunanji strani kolena in povzroči ostro ter pekočo bolečino.

Najmočnejša bolečina se pogosto pojavi pri stiku pete s podlago (tek, hoja). Bolečina se pogosto pojavi že po nekaj minutah hoje ali teka. Po končani aktivnosti bolečina običajno izzveni in se pojavlja znova s povečano obremenitvijo.

Diagnoza se postavi na podlagi kliničnega pregleda. Pacient s sindromom ITT je občutljiv na palpacijo nad stranskim odrastkom stegnenice.

Priporoča se izvedba magnetno resonančnega slikanja MR, ki pokaže oteklino v predelu adipoznega (maščobnega) tkiva. Pri kroničnem stanju sindroma ITT MR slikanje pokaže strukturne spremembe adipoznega (maščobnega tkiva) ter spremembe kostnine.

• Pacient s sindromom ITT je občutljiv na palpacijo nad stranskim odrastkom stegnenice. Priporoča se izvedba magnetno resonančnega slikanja MR, ki pokaže oteklino v predelu adipoznega (maščobnega) tkiva.
• ​Zdravljenje v akutni fazi zajema prilagoditev obremenitve in prilagoditev športnih treningov na ravnem, ki ne vzdražijo simptomatike ter elektrostimulacijo z visokofrekvenčnimi tokovi, ki preko živčnega sistema inhibirajo bolečino.
• Po akutni fazi izvajamo specialno rehabilitacijsko vadbo, ki mora biti prilagojena mišičnim asimetrijam ter športnemu profilu posameznika in izvajana individualno. V programu rehabilitacijske vadbe krepimo adduktorje kolka, izboljšujemo dinamična mišična neravnovesja ter proprioceptivne mehanizme sklepa kolka in kolena.

V programu rehabilitacijske vadbe krepimo abduktorje kolka, izboljšujemo dinamična mišična neravnovesja ter proprioceptivne mehanizme sklepa kolka in kolena. Pomembno je, da opravimo biomehanično analizo hoje in teka, ter odpravimo nepravilnosti, ki bi lahko vodile v ponovljivost sindroma ITT.

Medialna in lateralna kolateralna vez sta pomembna stranska stabilizatorja kolenskega sklepa.

Poškodba medialne kolateralne vezi (MCL) je pogosto izolirana, ob poškodbi lateralne kolateralne vezi (LCL) so pogosto pridružene poškodbe preostalih kolenskih struktur. 40% vseh težjih poškodb kolena vključuje poškodbo MCL (medialni kolateralni ligament), ki je za ACL (sprednja križna vez) najpogosteje poškodovana anatomska struktura kolena.

Za poškodbo stranskih vezi je značilna močna bolečina medialno in/ali lateralno v kolenskem sklepu, poškodbe kolateralnih vezi ne povzročajo otekanja sklepa, razen v primeru, da obstajajo pridružene poškodbe preostalih kolenskih struktur, ki povzročijo vnemanje sklepa. Po poškodbi LCL pogosto pride do krvavitev v sklepu, posebnost poškodbe LCL je, da njen nateg povzroči večjo bolečino kot popolna ruptura.

Pred začetkom zdravljenja je potrebno je izvesti rentgensko RTG slikanje za izključitev poškodb skeleta ter diagnostično magnetno resonančno MR slikanje za potrditev suma na rupturo stranskih vezi kolena. Valgus stres test je pozitiven pri večini poškodb MCL (večinoma stopnja 1), Varusni stres test  je pozitiven večinoma pri težjih poškodbah lateralne strani kolena.

Zdravljenje medialnega kolateralnega ligamenta (MCL) je navadno uspešno konzervativno, poškodba lateralnega kolateralnega ligamenta (LCL) pa v večini primerov potrebuje kirurško metodo zdravljenja.

Artroza oz. osteoartroza je degenerativni proces, ki se začne na sklepnem hrustancu v začetnih fazah ter nadaljuje na kostnini v poznih fazah obrabe sklepov.

Artroza označuje splošno napredujočo izgubo sklepnega hrustanca. Izmed vseh sklepov je hrustanec v kolenu poškodovan najpogosteje.

Sklepni hrustanec je gosto vezivno tkivo, ki z zmanjševanjem trenja omogoča gladko gibanje sklepnih struktur in zaščito kostnini. Značilnost hrustanca je, da ni prekrvavljen, zato ima nizek potencial celjenja, regenerira oz. prehranjuje se izključno z difuzijo oz. širjenjem hranil in kisika preko sklepne tekočine, kar pomeni, da gibanje sklepa omogoča njegovo regeneracijo.

Artroza kolena je kronična degenerativna bolezen, ki povzroči zakostenevanje sklepnih hrustancev. V začetni fazi degeneracije hrustanca oz. obrabe sklepa se spremembe pojavijo le na površini ploskev hrustanca kot disrupcija vrhnjih slojev, tak hrustanec izgubi naravno obliko in ni več gladek oz. raven.

Z napredovanjem osteoartroze se proces degeneracije širi v globlje hrustančne strukture do subhondralne kosti. Okvarjeni hrustanec ima nizek potencial celjenja, vendar se na robovih do določene mere obnavlja z mehkejšim tkivom, ki slabše prenaša velike sile, kar neizogibno vodi v širjenje obrabe.

Pred začetkom zdravljenja artroze kolena je potrebno izvesti magnetno resonačno MR diagnostiko za natančno oceno obsega poškodovanosti sklepa. 

Med učinkovite ukrepe za izboljšanje simptomov artroze kolena spadajo:

• lajšanje bolečin s terapevtskimi aplikacijami,
• vaje za ohranjanje obsega gibanja in mišične moči,
• sprememba prehranjevalnih navad,
• generalno izboljšanje fizične kondicije.

Endoproteza kolena je strokovni izraz za operativno vstavitev umetnega kolenskega sklepa v spodnji ud.

Cilj vstavitve totalne endoproteze kolenskega sklepa je odpraviti bolečine, izboljšati kakovost življenja in popraviti mehaniko kolena. Totalna endoproteza kolenskega sklepa se izvede, kadar pride do napredne obrabe oz. poškodbe hrustanca v enem ali več predelih hrustančnih ploskev kolena zaradi različnih vzrokov, najpogosteje kot posledica osteoartroze ali vnetnega artritisa. V Sloveniji je letno opravljenih 4.000 endoprotez kolenskega sklepa.

Simptomatika pozne faze obra­be hrustanca povzroča kronične bolečine:

• že v mirovanju, 
• pri hoji, 
• rutinskih dnevnih opravilih.

Pred operativno vstavitvijo totalne endoproteze kolenskega sklepa se priporoča izvedba konzervativne priprave na kirurški poseg in sicer naj pacient pred operacijo izvaja 3 mesečni režim specialne vadbe za izboljšanje proprioceptivnih mehanizmov kolena, vaje za krepitev stegenskih mišic v pretežno izometričnem režimu v kotih, ki ne vzdražijo simptomatike ter režim za izboljšanje splošne fizične kondicije.

Pred operacijsko rehabilitacijo naj se izvaja celostno, saj izboljšanje splošne fizične kondicije ter lokalnih mišičnih kapacitet pospešuje mehanizme regeneracije mehkih tkiv. V obdobju med šestimi in devetimi meseci po operativni vstavitvi totalne endoproteze kolenskega sklepa lahko večina bolnikov prične z običajno telesno aktivnostjo.

Postoperativna rehabilitacija se dokončno zaključi v obdobju med devetimi in dvanajstimi meseci, izvaja naj se v progresivnem režimu specialne vadbe s fizikalno terapijo v prvih post operativnih mesecih ter nadaljuje s strokovno vodeno individualno vadbo v drugi fazi rehabilitacije.