Bolečina na zunanji strani kolka prizadene 1,8 od 1000 posameznikov na leto. V 82 % se bolečine pojavijo pri ženskah med 35. in 70. letom starosti. Stanje, ki ga strokovno poimenujemo trohanterni burzitis se pri ženskah, v primerjavi z moškimi, pojavlja pogosteje zaradi drugačne oblike medenice ter hormonskega stanja.
Trohanterni burzitisje pogosto stanje, ki povzroča lokaliziranobolečino na zunanji strani kolka. Do pojava bolečine pride zaradi vnetja burze, majhne vrečaste strukture, napolnjene s tekočino, ki prične otekati. Vnetje je najpogosteje posledica dolgotrajnih mikropoškodb, tendinopatij okoliške muskulature ali akutnih poškodb. Za stanje je značilna prisotnost bolečine ob ležanju na boku.
Zdravljenjev večini primerov poteka konzervativno – pri tem ima ključno vlogo fizioterapija. Celostno fizioterapevtsko zdravljenje naslavlja osnovne biomehanske vzroke težav. S pomočjo najsodobnejših instrumentalnih tehnik in individualno prilagojenega programa terapevtske vadbe lahko učinkovito odpravite bolečine na zunanji strani kolka!
Stanje lahko močno vpliva na vaše vsakodnevne dejavnosti. Kako prepoznati prve znake in tipične simptome ter zakaj je pravočasen obisk fizioterapevta ključnega pomena, vam predstavljamo v nadaljevanju.
Za trohanterni burzitis v angleški literaturi pogosto naletimo na izraz greater trochanteric pain syndrome (GTPS). Gre za izraz, ki pokriva več različnih vzrokov nastanka bolečine v stranskem oziroma zunanjem delu kolka. Lahko bi rekli, da gre za nekakšen krovni izraz. Pod njim najdemo izraze kot so tendinitis, tendinopatija ali burzitis.
V slovenskem prostoru se pa najpogosteje uporablja kar izraz trohanterni burzitis, ki ozko označuje, da gre za vnetje burze. Včasih je bila diagnoza trohanternega burzitisa pogosto generalizirana za vsakršno bolečino na zunanji strani kolka.
Danes smo pri izpostavljanju vzroka težav precej bolj previdni in natančni, ker vemo, da se vnetje burze kaže kot posledica poškodbe tetiv, lahko izvira iz sindroma pokajočega kolka, včasih pa so prisotne kalcinacije. Možno je tudi, da je izvorni problem v anatomski kostni strukturi.
Po zadnjih raziskavah naj bi tekočina znotraj burze, ki povzroča težave, obstajala kot posledica predhodnega vnetja v okoliških tetivah in ne zaradi primarnega vnetja v sami burzi. Izraz GTPS, ki je torej nadpomenka trohanternemu burzitisu, ne vključuje zgolj vnetja burze, temveč tudi degenerativne spremembe ali akutne poškodbe. Pogosto gre za kombinacijo več dejavnikov.
Pomembno je razumeti, da izraz burzitis kolka vedno ne pojasnjuje bolečin na tem področju. Sodobna diagnostika, ki vključuje kombinacijo kliničnega pregleda in slikovnih preiskav, omogoča razločevanje med tendinopatijo, burzitisom in drugimi vzroki bolečine.
Anatomija kolka
Medenica je sestavljena iz treh kosti – črevnice, sednice in sramnice, ki se stikajo na vdolbini na zunanjem delu. Acetabulum – vtični del, kamor se stakne glavica stegnenice in skupaj oblikuje kolčni sklep. Rahlo nižje od glavice stegnenice najdemo dve grči, ki jih imenujemo veliki in mali trohanter.
Kolčni sklep je kroglast sklep, kar omogoča veliko gibljivost v vseh ravninah. V kolčnem sklepu je tako mogoče izvesti upogib in izteg, odmik in primik ter zunanjo in notranjo rotacijo. Sam obseg gibljivosti pa narekuje tudi položaj kolena zaradi mišic, ki potujejo čez oba sklepa.
Burze so nekakšnim blazinicam podobne strukture, napolnjene s tekočino in so locirane med mehkimi tkivi tetiv ter kostjo. Njihova naloga je, da zmanjšujejo trenje in omogočajo boljše drsenje kite ali mišice med gibanjem.
Pri gibanju kolka sodeluje skupno kar 19 mišic. Na veliki trohanter stegnenice se jih pripenja kar šest:
Mišici gluteus medius in gluteus minimus, ki izvajata stabilizacijo medenice in pa odmik kolka. Gluteus minimus pomaga tudi pri notranji rotaciji kolka. Pod narastišči obeh teh dveh mišic sta locirani burzi, ki kot že omenjeno zmanjšujeta trenje, ki se ustvarja ob stiku mehkega tkiva s trdo kostjo.
Kar štiri izmed šestih mišic pomaga pri izvajanju zunanje rotacije. Med njimi je najbolj znana mišica piriformis.
Omenimo še mišico tensor fasciae latae (TFL), ki poteka preko mišic gluteus medius in minimus in se narašča na iliotibialni trakt(ITB). ITB poteka vzdolžno po stranskem delu stegna in se narašča malo pod kolenom ter pomembno vpliva na dogajanje v kolku.
Ena pomembnejših mišic za gibanje kolka je tudi velika zadnjična mišica aligluteus maximus, ki je tudi največja mišica v telesu.
Telesni sistem si lahko predstavljamo kot igro stolpa iz lesenih kock – nekaj časa jih lahko izmikamo, v nekem trenutku pa se konstrukcija podre. Enako je s telesom. Ima izjemne sposobnosti prilagoditve, ko pa neko stanje traja predolgo ali je preintenzivno pa se to pozna na celotni kinetični verigi oz. na porušenih gibalnih vzorcih celotnega telesa.
Vzroki za nastanek
Kot že omenjeno, se trohanterni burzitis pojavi, zaradi že obstoječega vzroka težav. Torej, temeljne vzroke gre iskati v tendinopatijah mišic gluteus medius in gluteus minimus. Vzrok se lahko skriva tudi v raztrganinah teh dveh tetiv, potencialni vzrok pa predstavljata tudi sindrom pokajočega kolka ali abnormalnost v delovanju iliotibialnega trakta.
Trohanterni burzitis se torej kaže kot posledica:
preobremenitve tetiv,
nepopolnega oz. pomanjkljivega celjenja tetiv,
kompresije tetiv, kar se zgodi zaradi nesimetričnega delovanja vseh mišičnih struktur v kolku. Šibke odmikalke kolka omogočajo prekomerno aktivnost v nasprotno smer – smer primika in s tem večjo napetost ITB, kar povzroči kompresijo tetiv mišic ob veliki trohanter.
dlje časa trajajočega položaja kolka v upogibu – gre za vzorec, ki se pojavi med sedenjem in povzroča kompresijo tetiv ter povečano tenzijo v ITB.
mišičnih deficitov mišic gluteus medius in gluteus minimus ter povečana tenzija ITB prispevata k slabši kontroli medenice, kar povzroči kompresijo na glutealne tetive.
raztrganin tetiv gluteus medius in gluteus minimus so pogosto spregledane. Lahko so akutne, ponavadi pa govorimo o degenerativnih mikropoškodbah, ki se nalagajo in seštevajo skozi čas.
sindroma pokajočega kolka prizadene od 5-10% splošne populacije. Najbolj pogosto ga opazimo pri plesalcih in profesionalnih atletih, je pa prisoten tudi med splošno populacijo. Relevantna je predvsem zunajsklepna prezentacija sindroma pokajočega kolka – sprednji del mišice gluteus maksimus ali del ITB »preskakuje« čez veliki trohanter stegnenice, kar povzroča vnetni proces na spodaj ležeči burzi.
posamezniki z bolečino na zunanji strani kolka imajo pogosto prisotno tudi bolečino v spodnjem delu hrbta ali osteoartitis kolčnega skepa.
Na razvoj trohanternega burzitisa lahko vplivajo tudi dejavniki, kot so povečanje telesne teže, ponavljajoče se obremenitve in slaba mišična kontrola medeničnega obroča.
Trohanterni burzitis se tipično kaže z bolečino na lateralni strani kolka. Področje je izredno občutljivo na dotik, bolečina pa se lahko širi navzdol po stranskem delu stegna proti kolenu ali nazaj proti zadnjici. Pacienti bolečino pogosto opišejo kot zbadajočo in intenzivno, poveča pa se ob sočasnem gibu odmika v kolku in zunanje rotacije – torej gib ob katerem želimo stopalo položiti na nasprotno koleno.
Med tipične simptome sodi tudi poslabšanje bolečine ob ležanju na prizadetem bok. Včasih je problematično tudi ležanje na neprizadetem boku, kjer boleča noga pade rahlo navzdol, kar povzroči kompresijo.
Zelo pogosto se bolečina izrazi med aktivnostjo, ko nogo obremenimo – hoja po ravnem ali po stopnicah, ob teku ali pa že ob daljši stoji. Bolečina se prav tako poslabša ob daljšem sedenju ali med sedenjem s prekrižanimi nogami.
Trohanterni burzitis je vnetno stanje sluzne vrečke v predelu velikega trohantra, ki pomembno vpliva na biomehaniko kolčnega sklepa. Osnova konzervativnega zdravljenja za trohanterni burzitis je ciljno usmerjena krepitev mišic kolka in trupa, s katero se zmanjša mehanski stres na področju velikega trohantra.
Diagnoza in zdravljenje
V večini primerov je trohanterni burzitis klinična diagnoza. Slikanje je potrebno, ko sumimo na kakšen drug vzrok ali, ko se posameznik ne odziva dobro na zdravljenje. Rentgensko slikanje je smiselno, ko sumimo na patologije v povezavi s kostmi. MR in ultrazvok pomagata diagnosticirati mehkotkivne poškodbe – torej tendinopatije, raztrganine, zadebelitev burze, mišične atrofije in degeneracije.
Prva izbira zdravljenja je fizioterapija, ki je uspešna v 90% vseh primerov, če le ne odlašamo predolgo s pričetkom zdravljenja. Če so bolečine prehude si pomagamo s protivnetnimi zdravili, v uporabi pa so tudi metode injiciranja kortikosteroidov. Pri slednji metodi so kratkoročni učinki sicer obetavni (3-4 mesece), vendar pa dolgoročni učinki ne prekašajo izida glede na pristop »počakajmo in bomo videli« – torej, da ne naredimo prav ničesar.
Najpogosteje uporabljena tehnika instrumentalne fizioterapije so globinski udarni valovi. V kliniki Medicofit uporabljamo najsodobnejše instrumentalne tehnike zdravljenja, med katerimi so tudi EMS DolorClast udarni valovi, ki veljajo za prebojne na področju zdravljenja mišično-skeletnih bolečin.
Znanstvene študije dokazujejo, da je uporaba globinskih udarnih valov bolj učinkovita kakor injiciranje kortikosteroidov. Pravzaprav je najboljša kombinacija uporaba udarnih globinskih valov in vadbe. Udarni globinski valovi delujejo na način, da z direktno mehansko silo proizvedejo spremembe pritiska v tkivu, kar posledično privede do povečane presnovne aktivnosti celic in povečanja lokalnega krvnega pretoka.
Če je vzrok trohanteričnega burzitisa v povečanem trenju med tkivi, bodo tudi tehnike miofascialnega sproščanja pripomogle k sprostitvi mehkih tkiv, kar bo izboljšalo stanje. Specialne manualne tehnike uporabljamo v primerih zmanjšane gibljivosti in ob prisotnosti restrikcije v samem sklepu. Z manualno terapijo izboljšamo biomehaniko sklepa in posledično zmanjšamo frikcijo mehkih tkiv v stranskem delu kolka.
ŠTUDIJA PRIMERA
Osnovni podatki o pacientu: Diagnostično terapijo je, zaradi bolečine na zunanji strani levega kolka, obiskala 56-letna gospa. Bolečina se je uvodoma kazala ob daljših sprehodih in po vadbi pilatesa, v naslednjih tednih pa se je začela pojavljati tudi ob hoji po stopnicah. Pacientka je predhodno opravila UZ preiskavo, ki je nakazala na prisotnost vnetja burze.
Začetno stanje: Pacientka je poročala o topi bolečini na lateralnem delu kolka, nad velikim trohantrom. Izpostavila je, da jo je bolečina v zadnjem času ovirala tudi med ležanjem na boku. Palpatorno smo ugotovili povečano občutljivost na področju velikega trohantra, ortopedski testi pa so razkrili šibkost abduktornih mišic kolka ter povečano razdražljivost iliotibialnega trakta.
Cilji zdravljenja: Umiritev iritacije mehkih tkiv, odprava bolečine, krepitev stabilizatorjev kolka in medenice ter prilagoditev biomehanskih vzorcev.
Potek zdravljenja: Za odpravljanje akutnih simptomov smo uporabili širok spekter fizikalnih agensov – globinske in radialne udarne valove, kot tudi TECAR in lasersko terapijo. Učinke instrumentalnih postopkov smo kombinirali s tehnikami manualne terapije. Glede na progresijo klinične slike se je izvajala obremenitvena terapevtska vadba, ki je v zadnji fazi prešla v kineziološko vadbo.
Končno stanje: Pacientka je ob zaključku zdravljenja poročala o odsotnosti bolečine ter uspešni vrnitvi k redni telesni aktivnosti.
Celostna fizioterapevtska obravnava, ki združuje vadbo, manualne tehnike in napredno instrumentalno terapijo, je ključ do dolgoročnega izboljšanja stanja. Pravočasno ukrepanje prepreči poslabšanje težav!
Vloga edukacije in vadbe
Sodobne metode zdravljenja v ospredje postavljajo edukacijo pacienta in pravilno strukturirano in usmerjeno kinezioterapijo. Le z vadbo lahko vplivamo na resničen vzrok stanja – to pa so ponavadi težave s tetivami in mišični deficiti. Vašim težavam se posvečamo celostno z individualno prilagojenim programom telesne vadbe, ki je osredotočen na vaše specifične težave.
Glavni cilji kinezioterapije vključujejo postopno obremenjevanje od začetne faze naprej, zmanjšanje kompresijskih sil, ki delujejo na kolk, izboljšanje mišičnega ravnovesja – poudarek je predvsem na krepitvi mišic glutealne regije ter seveda sočasen vpliv na morebitne življenjske faktorje, ki pripomorejo k nastanku bolečin.
Z individualno prilagojeno vadbo ne odpravljamo zgolj simptomov, temveč tudi zmanjšamo tveganje za nastanek ponovnih težav.
Kaj lahko naredite sami?
Bodite pozorni na aktivnosti, pri katerih se bolečina pojavlja in jih poskušajte omejiti. V času akutnega poslabšanje se poskušajte izogniti hoji po stopnicah ter hoji navkreber. Izogibajte se podaljšanemu sedenju in, če imate sedeče delo, poskrbite za primerno telesno aktivnost.
Prav tako se izogibajte sedenju s prekrižanimi nogami. Ko stojite bodite pozorni, da ne stojite z vso težo na nogi, ki je prizadeta. Pri ležanju na boku poskusite med kolena vstaviti blazino, da vzdržujete nevtralni položaj kolka.
Ob vztrajanju bolečin ali nelagodja je pomembno, da se naročite na posvet s strokovnjakom in se vključite v vam specifično zastavljen rehabilitacijski program. Le z usmerjeno vadbo in podporno instrumentalno terapijo lahko dolgoročno odpravite bolečine!
Viri in literatura
Fearon, A., 2015. Gluteal Tendinopathy: Integrating Pathomechanics and Clinical Features in Its Management. JOSPT, 45(11): 910-924.
Hlebš, S., Slakan Jakovljević, B. & Klauser, M., 2014. Manualna terapija – sklepna mobilizacija udov testiranje in terapija. Univerza v Ljubljani, Zdravsvtena fakulteta, pp 86-87.
Mellor, R., Bennell, K., Grimaldi, A., Nicolson, P., Kasza, J. & Hodges, P., 2018. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ, 361:k1662. doi: 10.1136/bmj.k1662.
