Vstavitev endoproteze kolena je ena najpogostejših ortopedskih operacij. Odločitev za poseg predstavlja napredovano stanje bolezni ter stanje, ko neoperativne metode in drugi rekonstrukcijski operativni posegi pri zdravljenju ne pomagajo več.
Totalna endoproteza kolena (TEP kolena) je umetni kolenski sklep, s katerim se nadomesti poškodovani sklepni površini stegnenice in golenice, ki tvorita kolenski sklep. Protezo sestavljata dve sklepni komponenti, narejeni iz kovinske zlitine.
Po statističnih podatkih je bilo v Sloveniji v letu 2021 opravljenih skupno kar 2746 totalnih endoprotez kolena. Od tega je bilo več kot 60% posegov opravljenih pri ženskah, saj se artroza kolena praviloma pogosteje pojavlja prav pri ženskah.
Medicinska znanost se neprestano razvija in izboljšuje. V endoprotetiki s sodobnimi materiali in kirurškimi tehnikami, hkrati pa s primerno predoperativno pripravo in kvalitetno rehabilitacijo posamezniku omogočimo boljšo kakovost življenja.
Do določenega nivoja lahko pacientu pomagamo s konzervativnimi tehnikami zdravljenja, kot je fizioterapija. Tako zdravljenje je vedno tudi prva izbira – sem spadajo sicer vse fizioterapevtske metode dela in skrbno načrtovan kineziološki vadbeni program. Ko izčrpamo vse možnosti konzervativnega zdravljenja, simptomi pa se progresivno slabšajo in ne pričakujemo več trajnega izboljšanja, je edina dolgoročna rešitev totalna endoproteza kolena.
Kolenski sklepje najkompleksnejši sklep v človeškem telesu. Zaradi zgradbe, izpostavljenosti zunanjim silam in velikim funkcionalnim zahtevam je najpogosteje poškodovani sklep. Kosti, ki se med seboj stikajo v kolenskem sklepu so stegnenica, golenica in pogačica.
Mečnica, tanjša kost goleni, se stika z golenico in ni neposredno del kolenskega sklepa, ima pa vseeno pomembno vlogo iz vidika narastišča mišič in ligamentov kolena.
Stabilnost kolenskemu sklepu zagotavljajo križne vezi, meniskusi, kolateralni ligamenti, sklepna ovojnica in tetivno-mišični aparat. Sklep dovoljuje gibanje predvsem v smeri iztega in upogiba. Ko je koleno v pokrčenem položaju pa sta možni tudi rahla medialna in lateralna rotacija.
Kdaj je potrebna totalna endoproteza kolena?
Število posegov na kolenu v Sloveniji in svetu nenehno narašča. Indikacija za operativno zdravljenje je najpogosteje napredovana primarna ali sekundarna artroza. Osteoartroza je degenerativen proces, ki povzroči poškodbo sklepenga hrustanca in le-ta je posledično nesposoben absorbirati sile, ki se ustvarjajo med gibanjem, posledično pa se poškodujejo tudi kostne površine.
V Sloveniji je bilo leta 2018 kar 90,4 % vseh operativnih posegov kolena zaradi diagnoze osteoartritisa. Ostale diagnoze pa so predstavljale posttravmatske poškodbe, revmatoidni ali psoriatični artritis, aseptična nekroza in posledice poškodb meniskusa ali ligamenta. S podaljševanjem življenjske dobe se tudi število posameznikov z različnimi degenerativnimi sklepnimi boleznimi veča.
Degenerativno stanje se kaže z bolečino v kolenu in omejeno gibljivostjo. Kasneje se lahko pridruži škrtanje oz. škripanje v sklepu (krepitacije), sklepni izliv zaradi sekundarnega vnetja, oslabelost mišic, kontrakture, ankiloza in zadebeljen oz. razoblikovan sklep.
Pri operativnih posegih na kolenu prevladuje ženska populacija, pri čemer je povprečna starost je približno 65-70 let, večino pacientov pa je ali pretežkih ali bolezensko debelih. K nastanku osteoartritisa pomembno pripomore neprimeren življenjski slog s pomanjkanjem telesne aktivnosti – navada, na katero lahko vplivamo. Nedvomno pa vplivajo tudi vse prejšnje poškodbe in operacije na kolenu, prirojene deformacije ter pridružena avtoimuna obolenja.
Osnovna indikacija za vstavitev kolenske endoproteze je vztrajna, huda bolečina, ki izvira iz obrabljenega kolena in pogosto ne popusti niti ponoči. Bolečino pogosto spremlja omejena gibljivost in nestabilnost med hojo, kar povzroča težave pri vsakodnevnih aktivnostih. V začetku nastopa težav je potrebno popolnoma izčrpati konzervativno zdravljenje s fizioterapijo in kinezioterapijo in se šele potem, če nismo uspešni pri obvladovanju bolečine in izboljšanju splošne funkcionalnosti, pogovarjati o operativnem posegu.
Ali je vstavitev endoproteze kolena zahtevna?
Zakaj ne opravimo posega kar takoj, ko se pojavijo degenerativne spremembe in rahla bolečina? Koleno ima kompleksno gibljivost okrog in vzdolž vseh treh osi, ki se hkrati še spreminjajo tekom gibanja. Biomehansko gledano je kolenska endoproteza veliko bolj zapletena kot kolčna.
Statistični podatki, ki primerjajo vstavitve kolenske in kolčne endoproteze v Sloveniji od leta 2002 do leta 2018 navajajo, da prihaja pri kolenskih endoprotezah do večje pojavnosti (14,4 %) nestabilnosti sklepa, slabe postavitve endoproteze in slabšega obsega gibanja po operaciji kot pri kolčnih endoprotezah.
Tudi revizijski posegi in pojavnost bolečine so pogostejši pri kolenskih endoprotezah, v primerjavi s kolčnimi. Seveda pa je dolgoročna rešitev ob hujših težavah lahko edino le menjava sklepa oz. vstavitev totalne endoproteze.
Po operaciji lahko pride do zapleta, kot je venska tromboza, zato sta zgodnja mobilizacija in dosledno upoštevanje preventivnih ukrepov izjemno pomembna faktorja začetne faze pooperativne rehabilitacije.
Vrste endoproteze kolena
S totalno endoprotezo se lahko nadomešča prav vse okvarjene kostne in hrustančne površine. Sestavljajo jo kovinski deli in polietilenski vložki. Uporabljajo pa se cementne in brezcementne tehnike, slednje pri mlajših pacientih z dobro ohranjeno kostnino (brez znakom osteoporoze), kjer kolenska biomehanika ni popolnoma porušena in se pričakuje, da se bo kovinski del endoproteze dobro vrastel v kost.
Glede na stopnjo deformacije in ohranjenosti mehkih tkiv pa se kirurgi odločajo tudi med vstavljanjem nevpete ali minimalno vpete TEP z ohranjanjem ali odstranitvijo zadnje križne vezi.
Pri osteoartrozi je običajno poškodovan celoten sklep, kadar pa nastanejo degenerativne spremembe le v določenem delu kolena (običajno nekaj let po izoliranih poškodbah kolena), pa se lahko kirurg odloči tudi za unkodilarno (polovično) endoprotezo kolena, kjer ohranimo nepoškodovane sklepne strukture na drugi polovici kolena.
Poškodovani hrustanec predstavlja najpogostejši vzrok za napredovalo obrabo kolenskega sklepa in je med pogostimi indikacijami za operativni poseg.
Priprava na operativni poseg kolena
Znanstvene študije podpirajo izvajanje predoperativne vadbe, saj je povezana z boljšimi postoperativnimi funkcionalnimi rezultati. Pri pacientih, ki opravijo predoperativni program vadbe opazimo krajše število dni hospitalizacije, hitrejše fizično okrevanje ter zmanjšano pooperativno bolečino in boljšo kvaliteto življenja. Na boljšo stabilnost med stojo po menjavi kolena pa vpliva tudi trening propriocepcije.
Z individualno prilagojenim načrtom predoperativne vadbe preprečite neželeno prekomerno atrofijo mišic po operativnem posegu. Ustrezna predoperativna mišična moč, še posebej iztegovalk kolena, omogoča hitrejši in učinkovitejši potek pooperativne rehabilitacije.
Glede na zadnje podatke kliničnih smernic se predoperativna vadba priporoča, saj zmanjšuje bolečino, izboljša ravnotežje, izboljša obseg gibljivosti kolena ter izometrično moč kolenskih in kolčnih mišic. Kot posledica vseh naštetih parametrov se izboljša kvaliteta življenja, pričakujemo pa lahko tudi hitrejši in uspešnejši rehabilitacijski potek.
Primarni operativni poseg ponavadi traja od 1 do 2 uri. V tem času bo kirurg odstranil poškodovan hrustanec in kost ter nato namestil nove kovinske in plastične vsadke.
Endoproteza, ki se pritrdi v kost z uporabo kostnega cementa, se imenuje cementna endoproteza. Pri nekaterih pacientih, še posebej pri mlajših in bolj aktivnih, se lahko odločimo za brezcementno endoprotezo, ki se naravno integrira v kost v nekaj mesecih.
Normalno je, da boste takoj po operativnem posegu čutili bolečino. V prvih dneh se jo uravnava z uporabo analgetikov, uporablja pa se tudi nefarmakološke pristope kot so hlajenje ter dvig operirane noge.
Po posegu je okrevanje po operaciji individualno prilagojeno, saj je potek rehabilitacije v prvih tednih po operaciji odvisen od predoperativnega stanja in doslednosti terapevtskih obravnav.
Postoperativna rehabilitacija
Postoperativna rehabilitacija je praviloma zahtevnejša in daljša kot pri menjavi kolčnega sklepa. S staranjem že naravno pride do nevromotoričnih sprememb, kar vodi v oslabelost mišic in zmanjšano moč, z operativnim posegom pa se mišična moč zmanjša še za najmanj 24 % v primerjavi z nasprotno stranjo. Zato je za dober izid zdravljenja nujno potrebna zahtevna rehabilitacija, ki bo pomagala pri odpravljanju mišičnih deficitov.
V zgodnjem pooperativnem obdobju lahko pride do zapletov, kot sta izcedek iz rane ali začasno poslabšano splošno počutje, zato je redno spremljanje stanja nujno, še posebej v prvih dneh po operaciji.
V kliniki Medicofit se rehabilitacija prične z diagnostično terapijo, kjer ocenimo in temeljito pregledamo stanje vašega kolena. Rehabilitacija poteka v več fazah, trajanje določene faze pa je v veliki meri odvisno o fizičnega stanja pacienta.
Ali ste vedeli, da v zdravljenje vključimo tudi najsodobnejše instrumentalne terapije? Uporabljamo TECAR terapijo, Summus visokoenergijski laser, HiTop elektroterapijo, diamagnetoterapijo PERISO, Sixtus ultrazvočno krioterapijo in številne druge učinkovite instrumentalne postopke zdravljenja.
Faza I: od operativnega posega do 2-3 tednov po operativnem posegu
V prvih dneh je najbolj pomembno spremljanje in uravnavanje bolečine, otekline in opazovanje kirurške rane ter skrb za njeno celjenje brez infekcij. V prvih dveh tednih naj upogib kolena ne preseže 90° zaradi procesa celjenja rane, izteg kolena pa nima omejitev in je zaželeno, da doseže poln obseg giba.
Primeri vaj, ki se jih lahko začne izvajati že v postelji od prvega dne dalje so: aktivno izvajanje gibanja v gležnju za pospeševanje cirkulacije, izometrične vaje za sprednje stegenske mišice, aktivno izvajanje upogiba in iztega kolena znotraj omejitev ter dvig iztegnjene noge.
Pri posameznikih, pri katerih se ugotovi deficit v mišični aktivaciji se svetuje uporabo nevromišične elektrostimulacije (NMES), ki jo je potrebno uporabljati najmanj 3 tedne, začenši čim prej po operativnem posegu. Uporaba NMES bo izboljšala maksimalno hoteno mišično kontrakcijo.
Faza II: 4-6 tednov po operativnem posegu
Cilj v drugi fazi je normalizacija vzorca hoje brez šepanja ter pridobivanje na normalni gibljivosti in moči. Vadba se izvaja dvakrat tedensko, pogostost se lahko povečuje ali zmanjšuje glede na individualen napredek posameznika. Vaje pa se nanašajo na postopno pridobivanje nevromišične kontrole operirane noge ter pridobivanje mišične moči.
Faza III: 6-8 tednov po operativnem posegu
V tej fazi želimo pridobiti dobro kontrolo pri stoji na eni nogi in v vadben program vkomponirati stransko gibanje kot so koraki vstran ter korakanje preko ovire s prestopom spredaj ali zadaj. Nadaljuje se s progresijo pri pridobivanju mišične moči in mišične vzdržljivosti. Posameznik naj bi bil v tej fazi sposoben hoditi brez šepanja.
V študijah, kjer so vključevali vadbene enote senzomotorične vadbe so ugotovili, da se je izboljšala funkcija hoje. Tudi iz samoocenjevanja posameznikov je razbrati, da je bila fizična funkcionalnost in zmožnost sodelovanja v športno rekreacijskih aktivnostih boljša pri tistih, ki so se udeležili vadbenih enot za povečevanje ravnotežja, tako da jih je smiselno umeščati v vadbeni program.
Faza IV: 8-12 tednov po operativnem posegu
Rehabilitacijski program se v četrti fazi nanaša na dodajanje specifičnih vaj za vračanje k aktivnostim kot so hišna in službeno specifična opravila ter športne aktivnosti. Do konca 12 tedna se svetuje aktivnosti, pri katerih ne pričakujemo nobenega zunanjega kontakta, prav tako ni dovoljeno pivotiranje in rotiranje na operirani nogi.
Dolgoročna fizioterapevtska rehabilitacija
Po končanem štiri faznem protokolu se priporoča nadaljevanje nadzorovane terapevtske vadbe za vsaj nadaljnjih 6-12 mesecev, ki naj vključuje vaje za pridobivanje moči s frekvenco 2-3x na teden. V študiji, kjer so spremljali fizično aktivnost eno leto po TEP kolena so ugotovili, da 42 % udeležencev ni dosegalo kriterijev oz. priporočil glede ravni telesne aktivnosti, ki spodbuja zdrav način življenja.
ŠTUDIJA PRIMERA
Osnovni podatki o pacientu: 68-letni upokojeni voznik avtobusa je tri mesece po vstavitvi totalne endoproteze levega kolena obiskal diagnostično terapijo. Pred tem je že opravil zdraviliško zdravljenje, ki pa ni prineslo zadovoljivega napredka – bolečine so vztrajale, gibljivost kolena je bila še vedno omejena, hoja pa negotova.
Začetno stanje: Pacient je na pregled prišel s pomočjo palice. Poročal je o občutku togosti in napetosti okoli kolena, težavah pri hoji po stopnicah navzdol in pri daljšem stanju. Klinični pregled je razkril omejeno fleksijo kolena, nezadovoljivo aktivacijo kvadricepsa in splošno atrofijo. Pooperativna rana je bila lepo zaceljena.
Cilji zdravljenja: Izboljšanje gibljivosti kolena, zmanjšanje bolečine, vzpostavitev primerne mišične kontrole in normalizacija hoje brez pripomočkov.
Potek zdravljenja: Zdravljenje je temeljilo na progresivni vadbeni terapiji, ki se je uvedla že s prvo obravnavo. Sočasno smo, za izboljšanje regeneracijskih procesov, izvajali instrumentalne tehnike zdravljenja – TECAR in lasersko terapijo. Terapevtske vaje so bile usmerjene predvsem v ustrezno aktivacijo kvadricepsa in splošno stabilizacijo kolena, medtem ko je bilo sodelovanje s kineziologom usmerjeno v pridobivanje mišične moči in izboljšanje vzorca hoje.
Končno stanje: Ob zaključku zdravljenja je bil pacient zmožen hoje brez pomoči tako po ravni podlagi, kot tudi po stopnicah. Poročal je o odsotnosti bolečin, gibljivost pa je bila popolna.
Po vstavitvi totalne endoproteze kolena je ključnega pomena zgodnja in strokovno vodena rehabilitacija, saj ta neposredno vpliva na povrnitev gibljivosti in funkcionalnosti sklepa. Vključitev v program dolgoročne fizioterapije pomaga pri doslednem napredku in vzpostavljanju novih, zdravju podpornih življenjskih navad.
Prognoza
Obstaja dolg seznam ugodnih učinkov fizične aktivnosti na izboljšanje kvalitete življenja. Če pa vseeno pride do stanja, ko le s fizioterapijo in vadbenimi programi ne moremo več pomagati, je vstavitev endoproteze varen in učinkovit poseg.
Potrebno se je zavedati, da ima endoproteza kolenskega sklepa določeno življenjsko dobo. Pri mlajših se za vstavitev sprejme odločitev, kjer zaradi hude prizadetosti sklepa ni drugih uspešnih načinov zdravljenja.
Poleg tega je potrebno razumevanje, da kompleksnosti delovanja normalnega kolenskega sklepa kljub modernim tehnikam in implantatom še ni možno doseči z endoprotezo. Torej, po operaciji ne boste imeli popolnoma fiziološkega kolena. Vsekakor pa redna, usmerjena in vodena rehabilitacija pripomore k boljšim uspehom, življenju z manj gibalnimi omejitvami in prinaša zelo dobre rezultate.
V kolikor boste z redno vadbo nadaljevali tudi po zaključeni akutni rehabilitaciji, boste imeli boljšo kakovost življenja povezano z zdravjem, kar pomeni izboljšano funkcijo hoje, boljšo mišično moč in vzdržljivost, ravnotežje, mobilnost ter s tem sposobnost samooskrbe v domačem okolju in sodelovanje v socialnem ter športnem življenju.
Naročite se na fizioterapevtsko zdravljenje
Viri in literatura
Bruun-Olsen, V., Heiberg, K.E., Wahl, A.K. & Mengshoel, A.M., 2013. The immediate and long-term effects of a walking-skill program compared to usual physiotherapy care in patients who have undergone total knee arthroplasty (TKA): a randomized controlled trial. Disabil Rehabilm, 35, pp. 2008–2015.
Calatayud, J., Casana, J., Ezzatvar, Y., Jakobsen, M.D., Sundstrup, E. & Andersen, L.L., 2017. High-intensity preoperative training improves physical and functional recovery in the early post-operative periods after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 25, pp. 2864–2872.
Groen, J.W., Stevens, M., Kersten, R.F., Reininga, I.H. & van den Akker-Scheek I., 2012. After total knee arthroplasty, many people are not active enough to maintain their health and fitnes. J Physiother, 58(2), pp. 113-6.
Gstoettner, M., Raschner, C., Dirnberger, E., Leimser, H. & Krismer, M., 2011. Preoperative proprioceptive training in patients with total knee arthroplasty. Knee, 18, pp. 265–270.
Jette, D.U., Hunter, S.J., Burkett, L., Langham, B., Logerstedt, D.S:, Piuzzi, N.S., et al, 2020. Physical Therapist Management of Total Knee Arthroplasty. Clinical Practice guidelines. Physical Therapy, 10, pp. 1-29.
Levašič, V., Savarin, D. &Milošev, I., 2020. VALDOLTRA KNEE ARTHROPLASTY REGISTRY REPORT 2002-2019. Valdoltra Arthroplasty registry.
Liao, C.D., Lin, L.F., Huang, Y.C, Huang, S.W., Chou, L.C. & Liou, T.H., 2015. Functional outcomes of outpatient balance training following total knee replacement in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil, 29, pp. 855–867.
Mikša, M., 2014. Funkcionalna anatomija kolenskega sklepa – razlike med odraščajočim in odraslim kolenom. Medicina športa, 1, pp. 4-6.
Moličnik, A. & Merc, M., 2010. Endoprotetika kolenskega sklepa. In: VI. Mariborsko ortopedstko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice. Artroza in endoprotetika sklepov. Zbornik vabljenih predavanj. Maribor, pp. 81-93.
Shadyab, A.H., Eaton, C.B., Li, W. & LaCroix, A.Z., 2018. Association of Physical Activity with late-life mobility limitation among women with total joint replacement for knee or hip osteoarthritis. J Rheumatol, 45, pp. 1180–1187.
The stone clinic. Total Knee Replacement Surgery Rehab Protocol & Recovery Time. Available at: https://www.stoneclinic.com/total-knee-replacement-rehab-protocol [29.8.2021].
Tungtrongjit, Y., Weingkum, P. & Saunkool, P., 2012. The effect of preoperative quadriceps exercise on functional outcome after total knee arthroplasty. J Med Assoc Thai, 95(10), pp. 58–66.
Valtonen, A., Poyhonen, T., Sipila, S. & Heinonen, A., 2010. Effects of aquatic resistance training on mobility limitation and lower-limb impairments after knee replacement. Arch Phys Med Rehabil, 91, pp. 833–839.
Vogrin, M. & Naranđa, J., 2010. Osteoartroza: Epidemiologija, patogeneza in dejavniki tveganja. In: VI. Mariborsko ortopedstko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice. Artroza in endoprotetika sklepov. Zbornik vabljenih predavanj. Maribor, pp. 9-21.
