Poškodba sprednje križne vezi

Sprednja križna vez povezuje stegnenico (femur) z golenico (tibia) in preprečuje zdrs golenice v smeri naprej ter sodeluje pri kontroli zunanje rotacije in hiperekstenzije kolena. Vez izvira iz zadnjega dela stegnenice in se prirašča na sklepno ploskev golenice. Povprečna dolžina vezi je med 3,5 cm in 3,9 cm, povprečna širina meri 1,1 cm.

Vez je sestavljena iz dveh snopov – anteromedialnega in posterolateralnega snopa, ki regulirata napetost vezi. Anteromedialni snop je daljši, napet je med upogibanjem kolena, posterolateralni snop je krajši in sodeluje pri iztegovanju kolena.

V splošnem poznamo dva mehanizma poškodbe sprednje križne vezi, nekontaktni mehanizem ter kontaktni mehanizem poškodbe.

70 – 80% primerov poškodb sprednje križne vezi je nekontaktne narave, kar pomeni, da vzrok za nastanek poškodbe ni zunanja sila kot je nalet, udarec ali padec. Nekontaktna poškodba nastane zaradi odpovedi vezi.

Veliko število poškodb je mogoče preprečiti z ustrezno fizično pripravo na športne aktivnosti, kar pomeni izbiro pametnih gibalnih programov in diagnostike.

Poškodovanec pogosto sliši pok v kolenu. Značilen je občutek nestabilnosti kolena, ki se pojavi takoj po nastanku poškodbe in lahko kasneje začasno izgine zaradi povečanega otekanja. Bolečina se običajno 1 teden stopnjuje, nato se postopoma zmanjša.

Značilno je, da noge takoj po poškodbi ne moremo obremeniti. Pojavi se varovalni spazem, ki je značilen za vse poškodbe kolena in povzroča omejeno gibljivost kolenskega sklepa v fleksiji in ekstenziji. Varovalni spazem traja običajno vsaj 4 tedne, prvih 14 dni je intenzivnejši in ostaja vse dokler je koleno nestabilno.

Za poškodbo sprednje križne vezi so najbolj značilni naslednji znaki:

• Močna bolečina v kolenu.

• Omejena gibljivost kolena (iztegovanje in upogibanje kolena).

• Edem oz. oteklina, ki nastane več ur po poškodbi in se postopoma povečuje.

• Bolečina lahko seva v celotno okončino.

• Možne krvavitve pod kožo (hematom)

• Občutek nestabilnosti kolena, občutek nihanja, plavanja kolena.

• Postopna izguba mišične mase štiri glave stegenske mišice, predvsem na njenem notranjem delu.

Funkcija sprednje križne vezi je kontrola premikov golenice v smeri naprej. Ob poškodbi se poveča premik golenice v smeri naprej glede na stegnenico. Posledično se pojavita omejitev medialne rotacije in nestabilnost kolena.

Pogosto imamo po poškodbi, ko se ligament popolnoma ali deloma pretrga občutek, da se naše koleno vdaja oz. kot da naše koleno plava, nekateri pacienti tudi opisujejo občutke praznega kolena. Glavna naloga naših vezi je, da ohranjajo znotraj sklepne premike v varnih amplitudah oz. da držijo naš sklep čvrst.

Vsaka poškodba vezi zato pomeni potencialno večje znotraj sklepne premike in manjšo stabilnost kolena. Občutek vdajanja in plavanja kolena pomeni, da čutimo večje premike znotraj sklepa, ki niso naravni in ovirajo normalno sklepno mehaniko.

Za stabilnost naših sklepov so poleg vezi odgovorne tudi mišice, ki so sekundarni stabilizatorji kolena. Stabilnost sklepa, ki ima poškodovano vez bo odvisna predvsem od treniranosti naših mišic.

V primeru poškodbe, ki jo lahko povežemo s predhodno navedenimi znaki, takoj prenehamo z aktivnostjo in izvedemo ukrepe za prvo pomoč pri poškodbi sprednje križne vezi. Med te ukrepe sodijo počitek in razbremenitev, lokalno hlajenje z obkladki, kompresijsko povijanje noge in dvig poškodovanega uda nad nivo srca.

Z omenjenimi ukrepi bomo ustrezno zavarovali prizadeto področje pred dodatnimi komplikacijami. S tem bomo prav tako poskrbeli za uvodno lajšanje bolečin in drugih simptomov.

Čim prej poiščemo zdravniško pomoč in izvedemo ustrezno diagnostiko. Dokler ni opravljena ustrezna diagnostika, sklepa ne obremenjujemo v bolečih gibih.

Naročite se na diagnostično terapijo poškodbe sprednje križne vezi

Sum na poškodbo se ugotovi s kliničnimi testi, ki jih izvede specialist (Lachmanov test, Sprednji predalčni test, Lelli test) ter potrdi z magnetno resonančnim (MR) slikanjem, ki hkrati razkrije potencialno poškodbo ostalih sklepnih struktur.

Diagnosticiranje je v začetni fazi večkrat ovirano, v kolikor ne izvedemo MR nemudoma po poškodbi pred nastankom otekline, sicer moramo najprej zmanjšati otekanje, ki ovira natančno diagnozo. Svetuje se čim hitrejša izvedba MR slikanja po sumu na poškodbo, saj je natančnost kliničnih testov za oceno sprednje križne vezi v zgodnji fazi po poškodbi vprašljiva zaradi različnih omejitvenih faktorjev kot je otekanje, bolečina in strah poškodovanca.

Magnetno resonančno slikanje je najbolj zanesljiva in primerna metoda za poškodbe, ki kažejo na sprednjo križno vez. Fizioterapevtska diagnostika s specialističnimi testi za sprednjo križno vez primerja razliko v pomiku golenice naprej med obema okončinama. Z magnetno resonančnim slikanjem dobimo natančno oceno notranjosti kolena, pogosto se poleg križne vezi poškodujejo tudi preostale strukture, kot so meniskus, hrustanec, medialna ali lateralna kolateralna vez.

Vedeti moramo, da ne obstaja samostojna diagnostična metoda, ki bi s stoodstotno natančnostjo podala pravo funkcionalno oceno sklepa ter določila ustrezno zdravljenje.

Priporočljivo je sočasno izvesti več različnih diagnostičnih metod, na podlagi katerih se nato odločimo o postopku zdravljenja.

Stopnja 1

• Nategnjena vlakna vezi brez natrganin.

• Blago otekanje kolena in občutek otrdelosti.

• Ni občutka nestabilnosti ali vdajanja kolena pri aktivnosti.

Stopnja 2

• Delno pretrgana vlakna vezi.

• Občutek otrdelosti in večje otekanje kolena.

• Pojavlja se lahko občutek nestabilnosti in vdajanja kolena pri aktivnosti.

Stopnja 3

• Vez je popolnoma pretrgana in je znotraj sklepa v dveh delih ali pa v celoti iztrgana iz narastišča.

• Prisotno je otekanje kolena večje intenzitete.

• Ligament ne opravlja svoje vloge stabilizacije kolena, občutek nestabilnosti in vdajanja kolena pri športni aktivnosti.

Natančno stopnjo poškodbe sprednje križne vezi določimo z magnetno resonančnim (MR) slikanjem.

Avulzija narastišča sprednje križne vezi je redkejša kot nateg ali natrganje sprednje križne vezi. Pojavi se, ko se vez pretrga na narastišču na kost, posledično vez odtrga delček kosti stegnenice ali golenice ter poškoduje zunanjo kostnino. Stanje se diagnosticira z RTG slikanjem. Bolj pogosta je avulzija narastišča golenice.

Poškodba je značilna za otroke in mlade športnike, redkeje se pojavlja pri odrasli populaciji. Pojavi se zaradi premočne kontrakcije mišice med športno aktivnostjo, torej jo lahko kategoriziramo kot preobremenitveno poškodbo.

V večini primerov zadostuje konservativno zdravljenje s tutor longeto za 6 tednov. V kolikor položaj odtrganega fragmenta ni zadovoljiv se izvede artroskopska fiksacija.

Naročite se na rehabilitacijo poškodbe sprednje križne vezi

Pretrgana sprednja križna vez se v večini primerov sama celovito ne zaceli, tudi neposredno zašitje strgane vezi z aktualnimi kirurškimi tehnikami dolgoročno ne zagotovi zacelitve. Odločitev o najbolj primerni metodi zdravljenja je individualna, odvisna od dejanskih težav in aktivnosti ter zahtev pacienta.

Nekateri pacienti ne morejo sodelovati le pri bolj intenzivnih športih, drugi pa imajo nestabilno koleno že pri vsakdanjih aktivnostih, na primer pri hoji ali vstajanju.

Pri ponavljajočih situacijah nestabilnosti kolena, vdajanja kolena (klecanja), oziroma kronično nestabilnega kolenskega sklepa, bo z veliko verjetnostjo prišlo do poškodb preostalih struktur v kolenskem sklepu.

Vsak četrti športnik strga sprednjo križno vez druge, nepoškodovane noge v obdobju 24 mesecev po rekonstrukciji sprednje križne vezi na poškodovani nogi.

Za konzervativno pot zdravljenja se odločajo v prvi vrsti starejši in športno neaktivni. Ljudje, ki imajo le minimalne obremenitve pri vsakodnevnih aktivnostih in nimajo hujših bolečin ter nestabilnosti kolena, ne potrebujejo kirurškega zdravljenja.

Je pa v primeru, da se za operacijo ne odločimo potreben ustrezen ”management” sklepa s specialno vadbo, ki ohranja tonizirane dotične mišice ter ustrezno simetrijo med njimi.

V primeru izvedbe operativne rekonstrukcije križne vezi je nujno, da se kineziolog oz. fizioterapevt, zdravnik in poškodovanec dogovorijo o načrtu predoperativne vadbe in odločijo tudi o načrtih glede nadaljevanja športnih aktivnosti po operaciji ter temu ustrezni post operativni vadbi.

Vrste rekonstrukcije križne vezi

Rekonstrukcija sprednje križne vezi iz grafta tetiv mišic semitendinosus in gracilis

Prednosti so manjši rez in nekoliko manjše bolečine. Slabost je počasnejše vraščanje kit v kost, zato je obdobje rehabilitacije daljše. Po operaciji je tudi bistveno zmanjšana mišična moč zadnjih stegenskih mišic, torej moč krčenja kolenskega sklepa.

Rekonstrukcija sprednje križne vezi s tetivo pogačice – patellar bone tendon (BTB)

Ta metoda predstavlja zlati standard, z odličnimi in zelo predvidljivimi rezultati. Glavne slabosti so, da je za odvzem grafta potrebno napraviti na sprednjem delu kolena večji rez, ki pomeni estetsko deformacijo. Bolečine so v zgodnjem post operativnem obdobju intenzivne, večja je možnost pojava vnetja patelarne vezi po operativnem posegu, počasnejše je pridobivanje moči iztega kolena, večja je atrofija sprednje stegenske mišice.

Rekonstrukcija sprednje križne vezi s tetivo mišice kvadriceps

Tetiva kvadricepsa je vez nad pogačico, rez se lahko naredi s koščenim delom ali brez njega. Prednost tega presadka v primerjavi s presadkom iz pogačične vezi je manjša verjetnost pojava kroničnih vnetji in bolečin. Prednost je tudi, da se lahko koščeni del presadka v kanalu kostno vraste.

Rekonstrukcija sprednje križne vezi iz vlaken zadnje lože z double bundle tehniko

Anatomska rekonstrukcija ACL z dvojnim snopom (double bundle) zagotavlja delovanje križnih sil bolj zanesljivo in omogoča boljšo kontrolo pri pomiku kolena v anterioposteriorni smeri in pri rotaciji. Najpogosteje se sicer uporablja tehnika rekonstrukcije sprednje križne vezi z enim snopom. V tem primeru pa se ločeno rekonstruira anteromedialni in posterolateralni snop sprednje križne vezi. Na ta način se obnovi normalno anatomijo sprednje križne vezi in izboljša rotacijsko stabilnost kolena.

Operativni poseg se pogosto svetuje mlajšim in športno aktivnim.

Pacient s pretrgano križno vezjo lahko normalno funkcionira brez operativnega posega z eliminacijo potencialno rizičnih športnih aktivnosti, vendar ima večje tveganje za poškodbe ostalih kolenskih struktur kot so meniskusi in hrustanec, na dolgi rok se lahko pojavi osteoartritis. 

V kolikor ni izvajane redne specialne vadbe se koleno postopoma obrabi in hitreje poškoduje zaradi zvračanja in klecanja kolena. To je rezultat mikronestabilnosti, ki vodi v povečane premike znotraj sklepa in preobremenitev preostalih struktur.

Poškodbe sprednje križne vezi so pri otrocih sicer redka poškodba, vendar žal vedno pogostejša v obdobju najstništva zaradi preobremenitve oz. slabe kondicijske pripravljenosti. V kolikor gre za delno rupturo obstaja potencial za regeneracijo, zato praviloma zadostuje konzervativno zdravljenje ter krajša faza imobilizacije sklepa. Če je ugotovljena kompletna ruptura in nestabilnostjo sklepa, pa pride v poštev operativno zdravljenje vezi, ki se redko izvaja pred 10. letom starosti otroka.

Kolenski sklep brez križne vezi je v večini primerov nestabilen do te mere, da vsaka športna aktivnost predstavlja tveganje. Takšno stanje lahko vodi do različnih anomalij kolenskega sklepa med gibanjem.

Faze zdravljenja po poškodbi sprednje križne vezi

Vadba je ključni del uspešne rekonstrukcije sprednje križne vezi. Z vajami začnemo takoj po operaciji, priporoča se tudi predoperativna vadba. Po operaciji se koleno hladi z ledom. Postopno je potrebno koleno razgibati in okrepiti mišično moč, predvsem pa čim prej doseči popolno ekstenzijo kolena.

Pomembna je doslednost pri zdravljenju ter resen pristop pacienta. Potrebno je natančno upoštevanje navodil ortopeda, fizioterapevta ter kineziologa. V praksi pacienti pogosto prekinejo zdravljenje preden se rehabilitacija dokončno zaključi, kar predstavlja bistveno večje tveganje za vnovično poškodbo.

Načeloma se že prvi pooperativni dan prične z mobilizacijo ob opori bergel in postopnim obremenjevanjem operirane noge do bolečine. Večina bolnikov uporablja bergle do tri tedne.

Z novimi kirurškimi tehnikami in novimi tehnikami za fiksacijo grafta je možna uporaba pospešenega protokola zdravljenja. Kljub temu pa je rehabilitacija zaključena, ko je graft čvrsto vraščen v kost. Običajno je to po petih do sedmih mesecih po operativnem posegu, odvisno od vrste uporabljenega grafta ter poteka rehabilitacije.

Stara klasifikacija je rehabilitacijo sprednje križne vezi razdelila v 3 faze (izredno nenatančno opredeljen sistem vadbe, ki v praksi pomeni večje tveganje za vnovično poškodbo vezi), medtem ko moderna klasifikacija upošteva 6 faz rehabilitacije, izmed katerih je prva faza predoperativna, druga usmerjena v management akutnega post operativnega stanja, preostalo težo pa nosi specializirana vadba oz. trening.

Celotna rehabilitacija zajema 6 do 9 mesecev kontinuiranega sistematičnega modela progresivnega obremenjevanja kolenskega sklepa.

Prenehanje zdravljenja pred iztekom 6. meseca pomeni dokazano večje zaplete ter možnost vnovične poškodbe vezi. Prvih 6 mesecev je rehabilitacija specifična in jo izvaja za to usposobljen strokovnjak fizioterapevt oz. kineziolog. V kolikor se pojavijo zapleti je možno podaljšanje rehabilitacije.

Faze rehabilitacije sprednje križne vezi (metoda operativnega zdravljenja):

1. Predoperativna faza (8–0 tednov pred OP)

2. Prva faza po operativnem posegu (0–3 tedne)

3. Druga faza po operativnem posegu (4–6 tednov)

4. Tretja faza po operativnem posegu (7 tednov–3 do 4 mesece)

5. Četrta faza po operativnem posegu (4–6 mesecev)

6. Peta faza po operativnem posegu (6 do 9–12 mesecev)

Vse faze so specifično definirane glede na tip operativnega posega, torej izbiro grafta, poškodbe preostalih struktur, starost pacienta in vrsto športnih aktivnosti. Celjenje in ligamentizacija grafta po operaciji sta široko raziskani področji in določata natančen sistem vaj v posameznih fazah rehabilitacije.

Predoperativna faza

Po akutni poškodbi sprednje križne vezi je ne glede na način zdravljenja pomembno s fizioterapevtskimi postopki zmanjšati travmatski edem, normalizirati gibljivost ter okrepiti mišice in izboljšati propriocepcijo. Zaradi uspešnejše rehabilitacije je priporočljivo izvajati fizioterapijo že pred operacijo.

Cilj predoperativne fizioterapije je:

• Izgraditi zalogo moči in mišične mase, kar v praksi pomeni, da bo absolutna atrofija (izguba mišične mase) po operaciji manjša in posledično rehabilitacija hitrejša.

• Povečati živčno inervacijo pred operacijo, kar pomeni, da bo pridobivanje aktivacije mišic po posegu potekalo bistveno hitreje

• Spoznati pacienta z metodami zdravljenja in natančno oceniti funkcionalne sposobnosti mišic in sklepov, kar nam služi kot podlaga za oblikovanje post operativnega plana rehabilitacije

Pred operativna faza je obvezna za vse športnike in zelo pametna investicija za vse preostale poškodovance. Z večanjem stopnje fizične pripravljenosti se obratno sorazmerno manjša verjetnost vnovične poškodbe kolena.

Prva faza zdravljenja (0 – 3 tedne)

Prvih 6 tednov se fleksije kolena ne sme forsirati preko kota 90 stopinj upogiba.

Cilji prve faze zdravljenja so:

• Pridobiti 90 stopinj upogiba kolenskega sklepa

• Pridobiti polno ekstenzijo kolena.

• Samostojno aktivirati sprednjo stegensko mišico.

• Hoja brez bergel do konca drugega tedna.

Cilji faze ter omejitve se lahko razlikujejo glede na spremljajoče poškodbe preostalih struktur v kolenskem sklepu.

Druga faza zdravljenja (3 – 6 tednov)

V drugi fazi izvajamo specifične vaje za moč, ki vzpostavijo osnovno kontrolo kolenskega sklepa.

Cilji druge faze zdravljenja so:

• Pridobiti 120 stopinj fleksije kolena.

• Naraven vzorec hoje brez šepanja.

• Normalna hoja po stopnicah z dobro kontrolo kolena.

• Izboljšanje mišične vzdržljivosti in propriocepcije.

Tretja faza zdravljenja (6 tednov – 3 do 4 mesece)

Povečanje intenzivnosti vaj moči, pacient lahko izvaja tudi lateralne dinamične vaje in izokinetične vaje moči. Športniki lahko začnejo z nižje intenzivnimi vajami na koordinacijski lestvi ter pripravo na pliometrijo. Prav tako lahko začnejo s tehničnimi osnovami športa.

Cilji tretje faze zdravljenja so:

• Povečati zaupanje pacienta v svoje koleno.

• Progresivno povečanje moči obkolenskih mišic in prehod na osnove pliometrije in teka.

• Ena telesna teža ekscentričnega spuščanja na eni nogi do pravega kota ali v napravi za potiskanje za športnike in ne športnike.

• Počep z olimpijsko palico do pravega kota – polovica dodane telesne teže na palici za športnike.

• Dosežena je 85% bilateralna simetrija v izolirani moči iztega in upogiba kolena.

Četrta faza zdravljenja po OP (4 – 6 mesecev)

V četrti fazi je cilj doseči maksimalno kapaciteto moči, ki jo klient potrebuje, da se vrne k svojim rednim aktivnostim. Ta faza se bo bistveno razlikovala od športnika do rekreativca ali do gibalno ne aktivnega posameznika. Dodaten cilj je osvojiti normalno hitrost teka ter osnove pliometrije kot so skoki, doskoki in odrivi za vse športnike.

Za vse športno neaktivne je cilj četrte faze doseči vrh vzdržljivosti v moči ter maksimalne moči. Ob koncu četrte faze bo večina športno neaktivnih doseglo status končane rehabilitacije.

Cilji četrte faze zdravljenja so:

• Športnik mora doseči vse kriterije moči za svoj šport (odvisno od specifik posameznega športa).

• Vsi gibi se izvajajo brez gibalnih kompenzacij v polnem obsegu.

• Ob koncu faze vsi športno neaktivni dosežejo status končane rehabilitacije sprednje križne vezi v kolikor ni drugih zapletov.

• Ob koncu faze se športnik lahko vključi nazaj v športne treninge, vendar zgolj v ne kontaktne trenažne oblike z nizko do srednjo intenzivnostjo, priporoča se delo na tehničnih elementih.

• Dosežena je normalna hitrost teka.

• Skoki, doskoki in pospešeno gibanje oz. zaustavljanje ne povzročajo več bolečin.

Peta faza zdravljenja (6 do 9 – 12 mesecev)

Peta faza je rezervirana za športnike in vse športno neaktivne, ki so imeli zaplete pri prejšnjih fazah ali pa so na podlagi lastne odločitve rehabilitacijo začeli z zakasnitvijo oz. so jo prekinili.

Cilji pete faze zdravljenja so:

• Za vse športno neaktivne je cilj doseči kriterije iz prejšnjih faz v kolikor niso bili doseženi.

• Športniki izvajajo zahtevne vaje pliometrije.

• Športniki razvijajo maksimalno moč.

• Športniki naredijo tranzicijo v standardno kondicijsko pripravo.

• Športniki se postopoma vrnejo v polno intenzivnost standardnega treninga.

• Športniki se po končani fazi lahko vrnejo v tekmovanja v kolikor so bile vse faze izvajane sistematično brez prekinitve in zapletov.

• Športniki po končani fazi pridobijo status končane rehabilitacije v kolikor ni zapletov.

Pogosto se podcenjuje nivo fizične pripravljenosti, ki ga mora pacient doseči za varno gibanje po rekonstrukciji ACL oz. vračanje v šport.

Rehabilitacija sprednje križne vezi je eden bolj kompleksnih procesov v moderni fizioterapiji in kineziologiji. V jedru gre za postopno adaptacijo pacienta na obremenitev, ki jo izvaja v normalnem ritmu življenja in upoštevanje pravil ligamentizacije grafta. Proces vadbe mora biti načrtovan, izvajan brez prekinitve in spremljam z diagnostiko.

Konzervativna rehabilitacija

Konzervativno zdravljenje se izvaja s pacienti, ki se ne odločijo za operativni poseg oz. zanj niso primerni kandidati. Odrasli, ki športno niso aktivni ali starejši naj najprej pričnejo s konzervativnim zdravljenjem sprednje križne vezi, v kolikor niso poškodovane spremljajoče strukture v kolenskem sklepu.

Standardi, ki jih mora doseči pacient v konzervativnem zdravljenju so enaki standardom postoperativne rehabilitacije za vse športno neaktivne posameznike. V prvih tednih po poškodbi se zmanjša oteklino in s terapevtskimi tehnikami omili bolečino sklepa. Postopoma se poveča obseg gibljivosti in progresivno obremeni sklep z osnovnimi vajami moči.

Sklep brez križne vezi ali z delno natrgano vezjo pri osnovnih gibanjih in vajah moči deluje normalno, je pa potrebna pazljivost pri izvajanju pospešenih in rotacijskih gibov, kontaktnim aktivnostim naj se izogiba.

V kolikor se za operacijo sprednje križne vezi ne odločimo, je ključno, da imamo stalen management kolena z vadbo, saj bo večja mišična jakost povečala aktivno stabilizacijo sklepa in imela efekt ‘’ščita’’.

V največji meri se da poškodbam izogniti s pravilnim vadbenim programom ali individualizirano kondicijsko pripravo.

Vsak preventivni program za koleno bi moral vsebovati vaje za moč trupa, kolkov in nog, vaje propriocepcije in osnovne variacije pliometrije tudi v kolikor ne gre za športno aktivne.