V zadnjih letih se zdi, da fizioterapija v Sloveniji ne deluje več. Dolge čakalne dobe predstavljajo le enega izmed površinskih problemov, ki je najbolj evidenten nepoznavalcu, še zdaleč pa ni edini, ki ima danes negativen vpliv na pacienta.
S člankom specialisti fizioterapije Medicofit bralce ozaveščajo o pravilnih odločitvah pri izbiri fizioterapije, predvsem pa jih spoznavajo s strokovno platjo aktualnega stanja in dogajanja na področju fizioterapije v Sloveniji. Bralci bodo prvič pridobili možnost težko dostopnega vpogleda v ozadje same stroke z namenom, da bodo svoje odločitve glede zdravljenja v primeru težav z gibali lahko sprejeli pravilno.
Ker je naša osnovna življenjska svoboda zagotovljena z možnostjo neomejenega gibanja, hkrati pa danes javno zdravstvo več ne omogoča ustreznih fizioterapevtskih rešitev, je za bralca pomembno, da se zaveda odgovornosti, ki jo nosi sam pri izbiri zasebnega ponudnika.
Čakalne dobe za fizioterapijo
Številni pacienti so z obravnavo fizioterapije v okviru napotnic nezadovoljni, saj svojih težav ne odpravijo. Posledično že nekaj let znotraj fizioterapije v Sloveniji opazujemo efekt spirale smrti, ki v teoriji pomeni, da ko se začne pojavljati določena kaskada dogodkov, le teh ni mogoče več ustaviti in v svoji končni obliki vodijo v kolaps.
Zaradi dolgih čakalnih dob, se fizioterapija izvaja z vedno bolj pospešenimi rutinskimi rešitvami, ki niso prilagojene stanju pacienta, posledično pa se vedno več pacientov vrača v čakalno vrsto z enakimi problemi. To je le ena plat kolapsa trenutne fizioterapije, ob tem pa problematiko dodatno pospešujejo splošni trendi obolenj, saj so mišično-skeletna stanja v porastu in trenutno predstavljajo enega izmed najhitreje rastočih segmentov zdravstva, s strmo krivuljo predvsem kroničnih starostnih obolenj.
Vse to pomeni, da je večina čakalnih dob danes že presegla mejo, kjer je izvedba fizioterapije sploh še smiselna, vsaj s strokovnega vidika, večina dejanskih terapij pa po kakovosti vztrajno pada. Z drugimi besedami, povprečen pacient na obravnavo fizioterapije danes čaka že tako dolgo, da so sami protokoli zdravljenja vprašljivi.
Vidik, da želimo koristiti zdravstvene storitve, ki nam pripadajo je seveda splošno prisoten in razumljen, je pa hkrati tudi povod v številne napačne odločitve z zdravstvenimi posledicami za pacienta, ki so danes vedno pogostejše. Najpogosteje v obliki, da pacientu ne preostane drugega, kot da se sprijazni v večji ali manjši meri s trajnimi težavami zaradi primarne poškodbe oz. obolenja zaradi katerega je potreboval fizioterapijo.
Kako dolga čakalna doba je sprejemljiva ?
Z izjemo določenih stanj, ki imajo jasne kontraindikacije, se pričetek fizioterapije priporoča vedno, kar se da hitro oz. zgodaj v akutni fazi.
Fizioterapija po operaciji
Sodobne smernice za fizioterapijo po operacijah oz. za postoperativno fizioterapijo, priporočajo pričetek specialne akutne terapije v 1 – 3 dneh po odpustu iz bolnišnice za zagotovitev optimalnega okna rehabilitacije.
Optimalno okno rehabilitacije predstavlja obdobje v katerem ima terapija največji učinek in hkrati mejne časovno sprejemljive okvirje znotraj katerih dosegamo cilje posamezne faze rehabilitacije. Tukaj se moramo zavedati, da ne gre le za priporočila temveč za dobro znanstveno raziskan proces, kjer za vsako operacijo sklepa točno vemo kako moramo izvajati postopke obravnave s časovnega vidika.
V Medicofit kliniki pogosto opažajo fenomen zakasnjene rehabilitacije, ki se zgodi, ko pacienti s fizioterapijo pričnejo z več tedensko ali več mesečno zamudo glede na priporočila. Pogosto je vzrok, ker pacienti zasebne storitve izbirajo kot sekundarne, kar pomeni, da povprečen zasebni strokovnjak fizioterapije dobi možnost izvedbe terapij šele, ko je stanje rehabilitacije v zakasnjeni fazi ali pa je drastično slabše od pričakovanj.
Z zgodnjo fizioterapijo po operaciji bomo dosegli zmanjšano oslabelost in manjši padec fizičnih sposobnosti pacienta v preostalih predelih telesa in tudi pospešili samo celjenje. Dlje časa kot oklevamo s samim začetkom fizioterapije, večji bo funkcionalni deficit, ki bo v samem predelu nastal. Večja kot bo izguba sklepne gibljivosti in mišične moči, težje bo izgubljeno gibljivost pridobiti nazaj v procesu same rehabilitacije.
Fizioterapija v primeru kroničnih bolečin ?
V primeru kronične bolečine se priporoča, da se fizioterapija začne dejansko, še preden postane bolečina kronična. Pacient naj specialista fizioterapije za področje sklepa obišče v primeru, da se pojavijo bolečine brez poškodbe, ki vztrajajo vsaj dlje kot 3 dni in v intenziteti ne pojenjajo.
Prej kot bomo pričeli z obravnavo same bolečine, manjša verjetnost bo, da se bolečina spremeni v kronično. V kolikor pa je bolečina že kronične narave, je hitro ukrepanje še toliko pomembnejše.
Potrebno se je zavedati, da v primeru kroničnih bolečin fizioterapija na napotnico omogoča splošno obravnavo, ki za večino pacientov ne bo prinesla željenih trajnih učinkov, številni zasebni ponudniki pa predstavljajo zgolj ekstenzijo istovrstne splošne prakse, kar pomeni, da mora pacient dobro preveriti ali bo obravnavan s specialistično fizioterapijo za kronične težave.
Dlje, kot je bolečina v primeru kroničnih težav prisotna, bolj je pomembno, da izvedemo celovito oceno splošnega stanja pacienta ter, da vzamemo v obzir tudi preostale dejavnike, ki niso nujno izolirano vezani na poškodovani segment.
Kako dolgo čakanje na pričetek fizioterapije po operaciji je predolgo in tvegano ?
Dlje kot čakamo po preteku 3 dni od operativnega posega, večje je tveganje za nastanek trajnih gibalnih omejitev. Če predolgo čakamo s samo mobilizacijo operiranega predela, se mehko-tkivne strukture ob operiranemu segmentu prilagodijo na nov, manjši obseg gibljivosti, ki ga pacient v tistem trenutku uporablja, kar vodi v posledično anatomsko skrajšanje mišic, tetiv in vezi.
Zgoraj opisan proces skrajšanja mehko-tkivnih struktur vodi do različnih kontraktur, ki jih je v samem procesu rehabilitacije težje odpraviti. Pogosto predolgo čakanje vodi do večjega upada same mišične moči in mišične mase, gre za proces postoperativne atrofije.
Večji kot je mišični deficit, manjša je obremenilna kapacitete sklepa, kar pomeni, da bo proces rehabilitacije daljši do povrnitve priporočene varne obremenilne sposobnosti.
Večina pacientov, ki z rehabilitacijo po operaciji prične prepozno se ne sooča toliko z neuspešno akutno fazo, kot gre za različne deficite, ki ostanejo iz srednje in pozne faze rehabilitacije, kar pa za pacienta pomeni visoko tveganje za hitro ponovno poškodbo.
Kaj so najpogostejše napake pacientov pri čakanju na fizioterapijo ?
Pogoste napake pacientov, ko čakajo na fizioterapijo po operativnem posegu lahko razdelimo v dve skupini.
Mirovanje po operaciji
Prva skupina pacientov je tista, ki po operativnem posegu povsem miruje, kar pomeni, da ne počnejo ničesar in posledično izgubijo funkcionalne sposobnosti na predelu operacije in tudi v telesnih predelih, ki zaradi operacije niso bili prizadeti.
V Medicofit kliniki vsakemu pacientu svetujemo in pripravimo protokol rehabilitacije, ki zmanjša izgubo lokalne in širše funkcionalnosti. Tako zdravljenje je predvsem pomembno za vse paciente, ki se rekreativno ali profesionalno ukvarjajo s športom oz. za paciente, ki so gibalno aktivni.
Vsakemu pacientu vedno priporočamo, da ostajajo kar se da aktivni v mejah, ki jih dovoljuje operativni poseg.
Neustrezna rehabilitacije
Druga skupina napak pa je pravo nasprotje, to so pacienti, ki že zgodnjo akutno rehabilitacijo izvajajo v lastnem režimu ali pa le to izvajajo pri fizioterapevtu, ki ni podučen o specialnih zahtevah zgodnje postoperative, kar pogosto pomeni prezgodnjo mobilizacijo, prezgodnje obremenjevanje itn.
Problematična je predvsem skupina znanstveno mejne alternativne medicine npr. osteopatija, manualna medicina, kiropraktiki, masažni terapevti in nekatere druge oblike, ki imajo lahko dobre splošne učinke vendar nikakor niso ustrezna oblika terapije v procesu postoperativne rehabilitacije.
V zadnjih letih pogosto vidimo skupino pacientov, ki zgodnjo rehabilitacijo izvaja na podlagi informacij pridobljenih na socialnih omrežji ter internetu. Na žalost obravnavamo tudi paciente, ki so z neustrezno obravnavo zgodnje faze pridobili ireverzibilne neželjene spremembe na samem tkivu operiranega sklepa.
Kako se predolgo čakanje kaže v fiziološkem odzivu telesa na zakasnelo rehabilitacijo ?
Povečani funkcionalni deficiti so končna oblika neuspešne rehabilitacije zaradi zapoznelega začetka. Ker je cilj same fizioterapije povrniti gibanje pacienta, je strokovno pravilno stališče, ki ga zagovarjamo v Medicofit kliniki, da je rehabilitacije v primeru ne odpravljenih funkcionalnih deficitov neuspešna.
Fiziološki odziv se v začetku kaže z upadom lokalne inervacije v oklici operiranega sklepa, kar pacient kasneje opazi kot manjšo sposobnost samostojne aktivacije določenih mišičnih skupin. Zmanjšana aktivacija posledično vodi v obsežnejše atrofije, ki pa vplivajo na celotno kinetično verigo mišic v telesu.
Končna oblika je gibalni vzorec, ki ima vidne biomehanske prilagoditve in kompenzatorne vzorce, ki predstavljajo bolj ali manj resno dolgoročno tveganje za pacienta.
Zmanjšana trajna mobilnost sklepa, sekundarne kronične bolečine, brazgotinjenje in morfološke spremembe pa so le nekatere izmed bolj evidentnih posledic zakasnjene rehabilitacije, ki lahko spremljajo vsakega pacienta s predolgim čakanjem na obravnavo.
Pogosto nenaslovljen problem zakasnjene rehabilitacije je fibrozacija vezivnega tkiva, ki se kaže kot brazgotina v ligamentih in sklepni kapsuli pacienta, problem, ki spremlja številne paciente, na žalost pogosteje paciente, ki zdravljenje primarno izvajajo na napotnico in paciente, ki so imeli v preteklosti že različne epizode neuspešnih obravnav fizioterapije.
Čakanje na fizioterapijo po operaciji kolena
Poseben primer t.i. ”prvakov” v predolgem čakanju so vsi pacienti, ki so prestali operacijo kolena. Gre za področje, kjer je še posebnega pomena zgodnja rehabilitacija saj je akutna fizioterapija nujno indicirana, držanje predpisanih specialističnih protokolov pa mora biti zagotovljeno za celotno obdobje rehabilitacije.
Pacienti, ki postoperativno rehabilitacijo kolena ne pričnejo dovolj zgodaj pogosto pridobijo stanje artrofibroza – fibrozacije sklepne kapsule, ki lahko v prihodnosti zahteva dodaten operativni poseg, močno pa se poveča tudi tveganje za zgodnjo obrabo sklepa in neustrezno delovanje sklepnih površin. V tem primeru govorimo zares o razsežnih dolgotrajnih posledicah na račun zakasnele rehabilitacije.
Razlogi zakaj fizioterapija na napotnico ne učinkuje več?
Primarni problem fizioterapije na delovni nalog v današnjem času je, da se na fizioterapijo čaka predolgo, kar pomeni da bodo pri velikem deležu pacientov zaradi čakanja prisotne posledice opisane v prvem delu članka.
Dolga čakalna doba
Dolge čakalne dobe so glavni krivec, da pacient z hujšimi akutnimi bolečinami ali akutno poškodbo, ki bi se lahko rešila relativno v kratkem časovnem obdobju na fizioterapijo čaka več mesecev.
Bolečina postane kronična, čas rehabilitacije daljši, verjetno trajnih okvar pa večja. Skupina pacientov za katere je nujno, da fizioterapijo pričnejo hitro na žalost narašča, gre tudi za paciente, ki imajo po operaciji indiciran začetek fizioterapije že po 3 dneh.
Neustrezno predpisana fizioterapija
Sekundarni problem, ki je prisoten pri vseh pacientih pa je premajhen obseg predpisane fizioterapije s katerim ni mogoče izpolniti strokovnih zahtev učinkovite obravnave. Večina pacientov ima predpisanih med 5 – 10 fizioterapevtskih obravnav, ki se razvrstijo običajno po 1 × na dan ali pa kar vsak dan.
Gre za razvrščanje, ki ne temelji na nikakršni strokovni osnovi, temveč se prilagaja izključno cilju hitrega krajšanja čakalne vrste, kar pomeni, da bo pacient imel obravnavo, ki nima zagotovljenih dokazano nujno potrebnih časovnih oken med terapijami za najbolj primerno odzivnost telesa na terapijo.
Sam predpisan režim obravnav pri 90 % pacientih že v osnovi ne omogoča pogojev za uspešno obravnavo in ostaja prisoten tudi v primeru, da se čakalna dobra skrajša.
Potrebno se je zavedati, da večina patoloških stanj sledi naravnemu poteku bolezni. Razmišljanje v smeri, da se bo naraven potek bolezni prilagodil čakalni vrsti ali pa predpisanemu režimu terapij je patološko oz. radikalno zgrešen in na žalost prisoten v večjem deležu pacientov, ki se odloči za fizioterapijo preko napotnice.
Sodobna fizioterapije se mora naravnemu poteku bolezni prilagajati in slediti strokovnim smernicam časovnih režimov za maksimalen učinek.
Fizioterapija, ki nima znanstvenih dokazov
Tretji problem fizioterapije na napotnico je, da se še vedno uporabljajo metode, ki nimajo trdnih znanstvenih dokazov, da delujejo oz. temeljijo na znanstvenih dokazih, ki so se že v večji meri na podlagi sodobnih študij spremenili.
Glavna tehnika terapije, ki se še vedno izvaja v okviru fizioterapije na napotnico je elektroterapija v obliki terapevtskega ultrazvoka ter stimulacij interferenčnih tokov – v današnjem času imamo že zelo veliko alternativ ki imajo več dokazov za učinek in mnogo hitreje dosežejo zmanjšanje bolečine.
Jedro terapevtskih modalitet pri fizioterapiji na napotnico še vedno sledi zastarelim protokolom obravnav, kar pomeni, da ne moremo pričakovati večjega učinka same terapije.
Splošna fizioterapija
Četrti in morda največji problem fizioterapije na napotnico pa so splošni protokoli obravnave, ki obravnavajo povsem enako določen anatomski sklop za vse paciente. V telesu imam 7 skupin sklepov, v vsaki skupini pa približno med 30 – 50 možnih izvorov bolečin in poškodb.
Standard sodobne fizioterapije je specialistična obravnava za dejansko patologijo, ki je prisotna, kar pomeni, da se načrt zdravljenja med pacientoma, ki imata bolečine v enakem sklepa lahko močno razlikuje.
Splošna obravnava po rutinskem protokolu je rana napotnic, ki bo ostala tudi v primeru krajših čakalnih dob in za pacienta pomeni bolj ali manj izrazit problem glede na zahtevnost težav s katerimi se sooča.
V Medicofit kliniki proces rehabilitacije pričnemo z diagnostično terapijo. Gre za inovacijo na področju fizioterapije v Sloveniji, ki pacientu omogoča optimalne pogoje za strokovno ustrezno zdravljenje po operaciji, fizioterapijo kroničnih bolečin in celovito neoperativno rehabilitacijo.
V okviru diagnostične terapije naslovimo vse ključne dejavnike rehabilitacije in pacienta opremimo z glavnimi informacijami o pričetku rehabilitacije in o zdravljenju samega stanja.
Ker diagnostično terapijo izvajamo že 3 leta od časa pisanja članka, lahko o sami učinkovitosti govorimo iz bazena več kot 10.000 pacientov, ki so izvajali diagnostično terapijo in celostno zdravljenje poškodbe v Medicofit kliniki.
Z gotovostjo lahko trdimo, da smo bili kot specialisti fizioterapije v številnih primerih pacientov prvi, ki smo naslovili določene pomembne faktorje rehabilitacije, o katerih pacienti s strani zdravstvenega osebja v predhodni obravnavi niso bili obveščeni.
Pogosto bodo strokovnjaki Medicofit klinike tudi t.i. ”pravičniški glas” stroke fizioterapije, kar pomeni, da bodo pacienta seznanili z glavnimi dejstvi glede njihovega stanja čeprav gre lahko za občutljive in ne najbolje sprejete informacije.
Diagnostična terapija nam omogoča, da si pridobimo maksimalno možno količino podatkov o samem stanju poškodovanega segmenta in priležnih segmentih, ki so bili prizadeti kot posledica primarne poškodbe oz. obolenja. Omogoča nam, da raziščemo možne oblike fizioterapije in možne prisotne dejavnike tveganja, ki so pri pacientu pripeljali do nastanka poškodbe oz. so nastali kot posledica operativnega posega ali predhodne poškodbe.
Z diagnostično terapijo dobro načrtujemo časovne vidike rehabilitacije, samo terapevtsko obravnavo in nujne specifikacije zdravljenja, ki jo mora vključevati obravnava stanja zaradi katerega nas obiskuje paciente, gre predvsem integracijo različnih specialističnih protokolov fizioterapije.
